PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN KABUH
DESA SUMBERINGIN
Dsn. Sumberingin No : 08 Telp. 085646213566 Kode Pos : 61455

KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERINGIN

KECAMATAN KABUH KABUPATEN JOMBANG
Nomor : 440/04/401.401.9/2012
TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK)
DESA KABUH KECAMATAN KABUH KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2012-2015
KEPALA DESA SUMBERINGIN

Menimbang : Bahwa dalam rangka upaya pengembangan Desa Siaga di Desa Sumberingin
Kecamatan Kabuh Kabupaten Jombang dipandang perlu membentuk Pengurus
UKK Tingkat Desa Sumberingin Kecamatan Kabuh dengan surat keputusan Kepala
Desa Sumberingin.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;

3. Keputusan menteri dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor : 9 tahun 2001
tentang kader pemberdayaan masyarakat.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Bahwa berdasarkan musyawarah dan mufakat yang dilaksanakan tanggal

………….. dihadiri ………….. dan tokoh masyarakat, maka terbentuklah susunan
pengurus UKK Desa Sumberingin sebagaimana terlampir pada keputusan ini.

KEDUA : Pengurus UKK Desa Sumberingin dimaksud dalam Diktum

1. Menyusun kebijaksanaan Pengembangan UKK Desa Sumberingin Kecamatan

Kabuh Kabupaten Jombang.

2. Melaksanakan kegiatan UKK dan mengevaluasi kegiatan UKK di Desa

Sumberingin.

3. Melaporkan hasil kegiatan UKK kepada Kepala Desa Sumberingin.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan
dan pembentukan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JOMBANG
pada tanggal : 2 Januari 2018
Kepala Desa Sumberingin

SUWONO

Tembusan disampaikan kepada :

Yth 1. Camat Kabuh

2. Kepala Puskesmas Kabuh

3. Masing- masing anggota pengurus

4. Arsip

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERINGIN

NOMOR :
TANGGAL :
 SUSUNAN PENGURUS USAHA KESEHATAN KERJA (UKK)

DESA SUMBERINGIN KECAMATAN KABUH

KABUPATEN JOMBANG

NO JABATAN NAMA KET

1 Penanggung Jawab Kepala Desa Sumberingin

2 Pelindung Kepala Puskesmas Kabuh

3 Pendamping ………………………………………

4 Ketua ………………………………………

5 Wakil Ketua ………………………………………

6 Sekretaris ………………………………………

7 Bendahara ………………………………………

8 Koordinator ………………………………………

Anggota 1.…………………………

2.…………………………

3.…………………………

4.…………………………

5.…………………………

6.…………………………

Kepala Desa Sumberingin

SUWONO