PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN OMBEN
DESA RAPA LAOK
Kode Pos 69291

KEPUTUSAN KEPALA DESA RAPA LAOK

KECAMATAN OMBEN KABUPATEN SAMPANG
NOMOR : ..................

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS USAHA KESEHATAN KERJA ( UKK )

DESA RAPA LAOK KECAMATAN OMBEN KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2012 – 2016

KEPALA DESA RAPA LAOK

Menimbang : Bahwa dalam rangka upaya pengembangan Desa Siaga di Desa Rapa
Laok Kecamatan Omben Kabupaten Sampang dipandang perlu
membentuk Pengurus UKK Tingkat Desa Rapa Laok Kecamatan Omben
dengan Surat Keputusan Kepala Desa Rapa Laok.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah
3. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
547/Menkes/SK/VI/2000 tentang Kebijakan Pembangunan
Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010.
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor : 9
Tahun 2001 tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Bahwa berdasarkan musyawarah dan mufakat yang dilaksanakan
tanggal 13 Januari 2013 dihadiri RT, RW, LPMK, PKK dan tokoh
masyarakat, maka terbentuklah Susunan Pengurus Desa Siaga Desa
Rapa Laok sebagaimana terlampir pada Keputusan ini.

Kedua : Pengurus Desa Siaga dimaksud dalam Dictum :

1. Menyusun kebijaksanaan Pengembangan UKK Desa Rapa Laok
Kecamatan Omben Kabupaten Sampang.
2. Melaksanakan Kegiatan UKK dan mengevaluasi Kegiatan UKK di
Desa Rapa Laok.
3. Melaporkan hasil kegiatan UKK kepada Kepala Desa Rapa Laok.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan dan pembentukan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sampang
pada tanggal : September 2016

KEPALA DESA RAPA LAOK

H.M.SIRI

TEMBUSAN
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
2. Yth. Camat Omben Kabupaten Sampang
3. Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan Omben
4. Yth. Segenap Pengurus UKK Desa Rapa Laok.