PEMERINTAH KOTA ......

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ......
Jalan …............................................................
Telp ......, Kalimantan Selatan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ......

Nomor : TAHUN 2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ......

KEPALA PUSKESMAS ......,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan

Puskesmas ......, maka pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
dengan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis puskesmas perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pada point a dan
b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas ......;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Walikota ...... Nomor 24 Tahun 2010 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota ......;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2015.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ...... TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ......

KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas ...... sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ......
Pada tanggal 01 Juni 2016 01 Juni 2016

KEPALA PUSKESMAS ......,