DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NEGARA
Jl. Tambak Bitin No.18
Desa Tambak Bitin, Kec. Daha Utara,
Telp: (0517) 51126
Diagnosa akhir
Operasi
Riwayat Penyakit
Pemeriksaan Fisik
Negara, …………………………20…..
( ______________________________ )