Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NEGARA
Jl. Tambak Bitin No.18
Desa Tambak Bitin, Kec. Daha Utara,
Telp: (0517) 51126

RINGKASAN KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK


(RESUME)

Nama Lengkap : ………………………………. Nomor Pasien : ……………………………………


Umur / tgl. Lahir : ………………………………. Tgl. Masuk : ……………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………. Tgl. Keluar : ……………………………………
Suku Bangsa : ………………………………. Dokter : ……………………………………

Diagnosa akhir

Operasi

Riwayat Penyakit

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang ( Lab, Konsultasi dan sebagainya )

Perkembangan selama perawatan

Obat yang diberikan, keadaan pasien sewaktu dipulangkan, pengobatan lanjutan

Negara, …………………………20…..

Dokter yang merawat

( ______________________________ )

Anda mungkin juga menyukai