PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEPASAN KECAMATAN BAKUMPAI
Jl. Atak Imberansyah RT.VI Kel. Lepasan Kec. Bakumpai, Kab. Barito Kuala
Email : puskesmaslepasan123@gmail.com

NAMA .........................................................................................................
: …………………………………….…………L/P RM
KK : …………………………………….……………… Jaminan
TTL / USIA : …………………………………….……………… BPJS-PBI No...................................
GOL. DARAH : A/B/AB/O (*Coret yang tidak perlu) BPJS-Non PBI No...................................
ALAMAT : …………………………………….……………… BPJS Mandiri No...................................
NO. TELP/HP : …………………………………….……………… Jamkesda
Tanggal DOKTER : PARAF PARAMEDIS :

Pemeriksaan

Identifikasi Ulang
Ya Tidak

Unit
Umum
Gigi
KIA
MTBS
UGD
Dll…………….
Tanggal : DOKTER : PARAF PARAMEDIS :

Pemeriksaan

Identifikasi Ulang
Ya Tidak

Unit
Umum
Gigi
KIA
MTBS
UGD
Dll…………….
LA

KUMPAI
b. Barito Kuala

.......................................

No............................................
BI No............................................
iri No............................................

S : PARAF
S : PARAF