DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

PUSKESMAS SEMANGAT DALAM
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Nama Generik Sediaan dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA
1. Codein Tab 10 mg √

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √ √
Kaps 250 mg √ √ √
2. Ibuprofen Tab 200 mg √ √ √
Tab 400 mg √ √ √
Sir 100 mg/ 5 ml √ √ √
3. Natrium Diklofenat Tab 50 mg √ √ √
Tab 25 mg √ √ √

4. Paracetamol Tab 500 mg √ √ √

Sir 120 mg/ 5 ml √ √ √
Drop 100 mg / ml √ √ √

1.3. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg √ √ √

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml √
Kemasan harus kedap
Udara
2. Pehacain Inj Amp 2 ml √ √ √
3. Lidocain Inj Amp 2 ml √ √ √

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen

OKSIGEN i.h. Gas dalam tabung √

2.3. PROSEDUR PRE

OPERATIEF, OBAT
1. Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/m √

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK

ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml √ √ √
2. Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml √ √ √
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml √ √ √
4. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg √ √ √

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK

KERACUNAN
4.1. KHUSUS
- - - - -
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Nama Generik Sediaan dan Kemasan
4.2. UMUM
- - - - -

5. ANTI - ANTIKONVULSI
EPILEPSI
1. Diazepam Inj i . m / i . V 5 mg/ml √
2. Fenobarbital Tab 30 mg √

6. ANTI INFESI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg √ √ √
2. Pirantel Tab 125 mg √ √ √

6.2. ANTI BEKTERI

6.2.1. Beta Laktan
1. Amoxicilin Trihidrab Tab 500 mg √ √ √
Sir 125 mg /5 ml √ √ √
Tab 250 mg √ √ √

6.2.2. Antibakteri Lain

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg
Sir 60 ml
Kaps 500 mg
2. Tiamfenikol Kaps 500 mg

6.2.3. Sulfa – Trimetropin

1. Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg √ √ √
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2. Tiap 5 ml suspensi Sulfametoksazole 200 mg √ √ √

6.2.4. Makrolit
1. Eritromisin Sir 200 mg / 5 ml √ √ √
Kaps 500 mg √ √ √
Kaps 250 mg √ √ √

6.2.5. Aminoglikosida
1. Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram √ √ √
2. Klindamisin kapsul Kaps. 150 mg
3. Klindamisin kapsul Kaps. 300 mg √ √ √

6.2.6. Kuinolon
1. Siprofloxacin Tab 500 mg √ √ √

6.2.7. Metronidazole Tab 500 mg √ √ √

Tab 250 mg √ √ √

6.3. Antifungsi
6.3.1 Antifungsi, sistemik
1. Griseofuluin Tab 500 mg √ √ √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Nama Generik Sediaan dan Kemasan
2. Ketokonazole Tab 200 mg √ √ √
3. Nistatin Tab salut 500.000 ui √ √ √

6.4. Antifungsi, Topikal

1. Antifungsi Salap pot 30 gr √ √ √
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui √ √ √
3. Mikonazole Krim 2 % √ √ √
4. Ketokonazole Krim 2 % √ √ √

6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antigiardiasis √ √ √
1. Metronidazole Tab 500 mg √ √ √
Tab 250 mg √ √ √
6.6. Antimalaria
Untuk pengobatan
1. Antimalaria DOEN Tab 500 mg √
2. Primaquin Tab 15 mg √

6.7. Anti virus

6.7.1. Anti herpes
1. Asiklovir Tab 400 mg √ √ √
Tab 200 mg √ √ √
Krim 5 % √ √ √

7. ANTIMIGREN
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin Tab 100, 1 mg √ √ √
2. Betahistin mesilat Tab 8 mg √ √ √

8. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil Tab 2 mg √

9. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

9.1. Antinemi
1. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg √ √ √

9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml √ √ √
Tab 10 mg √ √ √
10. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
11.1. Anti Septik
1. Povida Lodida 300 ml √ √ √
11.2. Disinfektan
1. Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml √ √ √

11. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
11.1. Eugenol Cairan botol 10 ml √
2. CHKM Cairan √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Nama Generik Sediaan dan Kemasan

12. Diuretika
1. Furosemida Tab 40 mg √

13. Hormon, Obat Endokrin lain dan

Kontraseptik
13.1. Antidibetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg √ √ √
2. Metformin Tab 500 mg √ √ √

14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg √ √ √
Inj. 5 mg/ml √ √ √
2. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √
3. Prednison Tab 5 mg √ √ √

15. KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg √ √ √
2. Lidocain Inj IV 100 mg √ √ √
3. Amlodipine Tab 10 mg √ √ √

15.2. Anitiaritmia
1. Digoksin Tab 0,25 mg √

15.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 10 mg √
2. Hidroklorotiazide Tab 25 mg √ √ √
3. Kaptopril Tab 25 mg √ √ √
Tab 12,5 mg √ √ √
4. Nifedipine Kaps 10 mg √ √ √

15.4. Anti Agregasi Platelet

1. Acetosal Tab 100 mg √

15.5. Gagal Jantung

1. Digoksin Tab 40 mg √
2. Furosemida Tab 40 mg √
3. Kaptopril Tab 12,5 mg √ √ √
Tab 25 mg √ √ √

16. Syok, Obat Syok Kardiogenik

16.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml √

16.2. Anti hiperlipedemia

1. Simvastatin Tab 10 mg √ √ √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Nama Generik Sediaan dan Kemasan
16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp √

17. Antifungsi
1. Antifungsi DOEN Salep pot 30 gr √ √ √
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui √ √ √
3. Mikronazole Krim 2 % √ √ √
4. Ketokonazole Krim √ √ √

18. Antiinflamasi, Antipuritik

1. Betametason Krim 0,1 % √ √ √
2. Hidrokortison Krim 2,5 % √ √ √

19. Antiskabies
1. Salap 2 – 4 Salap pot 30 gr √ √ √
Lain-lain
2. Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr √ √ √

20. Larutan Elektrolit

20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg √ √ √
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √

21. Parenteral
1. Glukosa Lar Infus 5 % 500 mg √ √ √
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml √ √ √
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml √ √ √

22. Mata Obat

22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 % √ √ √
Salap mata 1 % √ √ √
Salap mata √ √ √
2. Gentamisin Tetes mata 0,3 % √ √ √
Salep Mata √ √ √

23. Oksitosik, Relaxan Uterus

23.1. Oksitosik
1. Metal Ergometrin Tab salut 0,125 mg √ √ √
Inj 0,200 mg/ml √ √ √
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml √ √ √

24. Psikofarmaka
24.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg √
Inj i. m 5 mg/ml √
Tab 5 mg √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Nama Generik Sediaan dan Kemasan
24.2. Antidepresi
1. Amitriptilin Tab salut 25 mg √

24.3. Antisipkosis
1. Haloperidol Tab 0,5 mg √
Tab 1,5 mg √
Tab 5 mg √
1. Klorpromazin Tab 10 mg √

25. Saluran Cerna

25.1. Antasida DOEN I Tab kunyah √ √ √
Sirup 60 ml √ √ √
2. Omesprozole Kaps 20 mg √ √ √
3. Ranitidine Tab 150 mg √ √ √
Injeksi 25 mg/ml √ √ √

25.2. Antiemetik
1. Domperidon Tab 10 mg √ √ √
2. Klorpromazin Tab 25 mg √
3. Metoclorpropamida Tab 10 mg √ √ √
26. Diare
26.1. Atapulgit Tab 600 mg √ √ √
2. Garam Oralit √ √ √
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √

27. Saluran Napas

27.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √
2. Aminofilin Tab 200 mg √ √ √
3. Dexametason 0,5 mg √ √ √
4. Efedrin Tab 25 mg √ √ √
5. Salbutamol Tab 4 mg √ √ √
Tab 2 mg √ √ √
Sirup 2 mg/5 ml √ √ √

28. Anti Husif

1. Codein Tab 10 mg √

Ekspektoran
1. OBH Cairan 100 ml √ √ √
2. Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg √ √ √
3. Ambroxol Tab 30 mg √ √ √

29. Vitamin dan mineral

1. As. Askorbat Tab 50 mg √ √ √
2. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √ √
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg √ √ √
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg √ √ √
6. Thiamin (B1) Tab 50 mg √ √ √
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Nama Generik Sediaan dan Kemasan
7. Vitamin B Kompleks Tablet √ √ √
8. Multivitamin Sir Sir Botol √

30. Alkes Habis Pakai

1. Masker √ √ √
2. Handscund Steril √ √ √
Nonsteril √ √ √
3. Cut Gut Chromic No 2/0 √ √ √
Plain no 3/0 √ √ √
4. Silk No 3/0 √ √ √
No. 11 √ √ √
5. Infuset Dewasa √ √ √
Infuset anak √ √ √
6. Kasa 16 x 16 cm √ √
4 x 80 cm √ √
4 x 15 cm √ √
4 x 10 cm √ √
7. Kapas 250 gr √ √ √
8. Spuit (Alat Suntik) 1 cc √ √ √
3 cc √ √ √
5 cc √ √ √
9. Penjepit tali pusat √ √ √
10. Underped √ √ √
11. Urine Bag √
 BAB III
PENUTUP

Standar Formularium Pengobatan UPT Puskesmas Semangat Dalam ini dapat dijadikan
sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu kinerja Pelayanan Kesehatan Dasar pada UPT Puskesmas Semangat Dalam
serta jaringannya di wilayah kecamatan Alalak Kabupaten Barito Kuala.
Disamping itu juga dapat bermanfaat sebagai acuan dalam menyusun rencana kebutuhan
obat dan bahan alat kesehatan habis pakai di UPT Puskesmas Semangat Dalam Kecamatan Alalak
Kabupaten Barito Kuala. Keberhasilan Pelayanan Kesehatan sangat tergantung pada partisipasi,
koordinasi serta kerjasama semua pihak yang terkait.

.
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur marilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas petunjuk dan
karunianya penerbitan Formularium Pengobatan UPT Puskesmas Semangat Dalam Kecamatan
Alalak Kabupaten Barito Kuala bias terlaksana.
Formularium Pengobatan UPT Puskesmas Semangat Dalam ini diharapkan dapat
memberikan panduan dalam Pelayanan Kesehatan Dasar.
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga
Formularium Pengobatan UPT Puskesmas Semangat Dalam dapat terlaksana.

Penyusun

Tim Penyusun Formularium

UPT Puskesmas Semangat Dalam
 KATA SAMBUTAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SEMANGAT DALAM

Untuk meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT Puskesmas Semangat

Dalam Kecamatan Alalak Kabupaten Barito Kuala. Formularium Pengobatan UPT Puskesmas
Semangat Dalam ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan untuk Pelayanan Kesehatan Dasar yang
sesuai dengan Pengelolaan dan Penggunaan Obat Secara Rasional.
Semoga Formularium Pengobatan UPT Puskesmas Semangat Dalam ini dapat digunakan
sebaik-baiknya, sehingga tujuan mencapai suatu pelayanan yang serasi, selaras dan seimbang di
lingkup UPT Puskesmas Semangat Dalam Kecamatan Alalak Kabupaten Barito Kuala dapat
terwujud.
Penghargaan setinggi-tingginya kami tujukan kepada Panitia Penyusun Formularium
Pengobatan UPT Puskesmas Semangat Dalam yang telah menyelesaikan Formularium Pengobatan
UPT Puskesmas Semangat Dalam ini dengan sebaik-baiknya.

Semangat Dalam, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas
Semangat Dalam

Hasbi Ash Shiddieqy, SKM

Nip. 19670416 199003 1 002
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar
Kata Sambutan
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
BAB II DAFTAR OBAT
1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi
2. Anestetik
3. Antialergi dan Obat Anafilaksis
4. Antidot dan Obat lain untuk pencegahan keracunan
5. Antiepilepsi – Antikonvulsi
6. Antiinfeksi
7. Antimegren
8. Anti Parkinson
9. Darah, Obat yang mempengaruhi
10. Desinfektan dan Antiseptik
11. Gigi dan mulut
12. Diuretik
13. Hormon, Obat endokrin lain
14. Kortikosteroid
15. Kardiovaskuler
16. Syok, Obat Syok Kardiogenik
17. Antifungi
18. Antiinflamasi, antipuritik
19. Antiskabies
20. Larutan elektrolit
21. Parenteral
22. Obat Mata
23. Oksitosik dan Relaksan Uterus
24. Psikofarmaka
25. Saluran cerna
26. Diare
27. Saluran Nafas
28. Anti Husif
29. Vitamin dan Mineral
30. Alkes Habis Pakai
BAB III PENUTUP
Daftar Pustaka
 Daftar Pustaka

1. Daftar Obat Esensial Nasional tahun 2013

2. Formularium Pengobatan Puskesmas Kabupaten Barito Kuala tahun 2014
3. Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas tahun 2014
4. Daftar Obat Esensial Nasional 2015
5. Formularium Nasonal tahun 2015
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Upaya Kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
bertujuan mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Konsep kesatuan upaya
kesehatan (promotif, preventif, kuaratif dan rehabilitatif) menjadi pedoman dan pegangan bagi
semua fasilitas kesehatan UPT Puskesmas yang merupakan unit pelaksana kesehatan tingkat
pertama (primary health care). Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan bersifat
pokok (basic health service) yang sangat dibutuhkan oleh sebagian besar masyarakat.

UPT Puskesmas Semangat Dalam adalah unit Pelaksana Teknis dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Kuala yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di wilayah kerja. Standar wilayah kerja UPT Puskesmas Semangat Dalam adalah satu
kecamatan dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah yaitu desa / kelurahan atau dusun /
rukun warga (RW).

Obat esensial dan bahan alat kesehatan habis pakai esensial adalah paling mendasar
yang dibutuhkan oleh pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsinya.
Ini merupakan komponen terkait untuk mencapai peningkatan ketersediaan dan suplai obat serta
kerasionalan penggunaan obat, untuk itu perlu adanya formularium pengobatan UPT Puskesmas
Semangat Dalam.

Formularium Pengobatan UPT Puskesmas Semangat Dalam adalah merupakan daftar

obat yang disepakati beserta informasinya yang harus diterapkan di UPT Puskesmas Semangat
Dalam serta jaringannya. Formularium ini disusun oleh tim penyusun formularium terdiri dari
Kepala UPT Puskesmas Semangat Dalam, Dokter Umum, Dokter Gigi dan Pengelola Obat UPT
Puskesmas Semangat Dalam.

2. Tujuan
Tujuan Umum :
a. Terlaksananya pelayanan kesehatan yang optimal pada kebutuhan obat-obatn dan bahan alat
kesehatan habis pakai, diharapkan terjadi tingkat profesionalisme tinggi karena sesuai
dengan standar.
b. Sebagai pedoman bagi UPT Puskesmas Semangat Dalam dalam upaya pelayanan kesehatan
pada obat-obat esensial dan bahan alat kesehatan habis pakai esensial.
Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan dokter, dokter gigi dan petugas kesehatan lain (perawat dan bidan) untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan khusus obat-obatan dan bahan alat kesehatan habis
pakai di UPT Puskesmas Semangat Dalam.
b. Sebagai acuan bagi petugas farmasi atau pengelola obat dalam pelayanan kefarmasian di
UPT Puskesmas Semangat Dalam.
c. Sebagai pedoman dalam menyusun rencana kebutuhan obat-obat dan bahan alat kesehatan
habis pakai.
 BAB II

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

UPT PUSKESMAS SEMANGAT DALAM
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS SEMANGAT DALAM
KECAMATAN ALALAK KABUPATEN BARITO KUALA

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO KUALA
TAHUN 2017