Standar Akreditasi Puskesmas

BAB 3 – Standar 3.1 – 3.12

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Komisi Akreditasi FKTP

2020
Mengapa harus terakreditasi (ISQUA 2018)

si • Memastikan proses pemenuhan

di ta standar  pencapaian 
kre berjalan dengan baik
A
• Memastikan input untuk
menjalankan proses  Indikator
memadai mutu
• Memastikan kemampuan
organisasi untuk mengelola
input, proses, dan outcome
berkesinambungan
Menjadi Organisasi yang Semakin Bermutu (ISQUA 2018…)

1 2

Fokus pada upaya tindak lanjut,

Fokus pada pengumpulan data –
perbaikan, inovasi, dan pencegahan
risiko, insiden, capaian mutu
terjadi kembali

Fokus pada menjaga agar sesuatu Fokus pada membuat semuanya

yang keliru tidak terjadi lagi – fokus berjalan baik  fokus pada perbaikan
pada kesalahan sistem
Proses Perjalanan Pasien

Keputusan Pelaksanaan Pelayanan anestesi,

Pendaftaran Pemulangan
layanan klinis layanan sedasi, bedah

Rencana Penyuluhan Makanan dan

Pengkajian
layanan klinis kesehatan terapi nutrisi
Rencana
rujukan
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Bab Std Kriteria EP Bab Std Kriteria EP

Bab VII – LKBP 10 34 161

Bab VIII – MPLK 7 35 172 Bab 3 - UKPP 12 36 121

Bab IX – PMKP 4 12 58

Total 21 81 391 Total 12 36 121

Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP - Standar Terdahulu UKP - Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.1 Proses pendaftaran pasien 3.1 Hak dan kewajiban
7.2 Pengkajian 3.2 Proses pendaftaran
7.3 Keputusan layanan klinis 3.3 Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan
7.4 Rencana layanan klinis
7.5 Rencana rujukan 3.7 Rujukan
7.6 Pelaksanaan layanan
7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan
pembedahan pembedahan minor
7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
konseling
7.9 Makanan dan terapi nutrisi 3.5 Pemberian makanan dan terapi gizi
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.1 Proses pendaftaran: 3.2.1 idem
7.1.1 – dilaksanakan dengan efektif
dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pasien  prosedur dan
kepuasan
7.1.2 – informasi tentang
pendaftaran dan terdokumentasi
7.1.3 – hak dan kewajiban pasien, 3.1 idem
keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan
diinformasikan saat pendaftaran
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.1 Proses pendaftaran: 2
7.1.4 – tahapan pelayanan klinis
diinformasikan untuk
kesinambungan
7.1.5 – kendala fisik, bahasa, 3.2.2 Kendala dan/atau berkebutuhan
budaya, dan penghalang lain khusus diidentfikasi dan difasilitasi
diusahakan dikurangi agar dapat memperoleh pelayanan
klinis yang optimal
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.2 Pengkajian: 3.3.1 idem
7.2.1 – proses kajian awal dilakukan
secara paripurna – termasuk
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga
7.2.2 – hasil kajian dicatat dan 3
mudah diakses oleh nakes
penanggung jawab
7.2.3 – pasien dengan kebutuhan 3.2.3 Pasien gawat darurat diberikan
darurat, mendesak, atau segera prioritas untuk asesmen sebagai
diberikan prioritas untuk asesmen bentuk pelaksanaan triage
dan pengobatan
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.3 Keputusan Layanan Klinis: 3.3.2 idem
7.3.1 – nakes dan/atau timkes
melakukan kajian awal utnuk
menetapkan diagnosis
7.3.2 – peralatan dan tempat yang 4
memadai untuk kajian awal
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.4 Rencana Layanan Klinis: 3.3.3 prosedur efektif untuk menyusun
7.4.1 – prosedur efektif untuk rencana asuhan klinis maupun
menyusun rencana layanan baik terpadu
medis maupun terpadu
7.4.2 – rencana layanan klinis 3.3.6 Rencana asuhan klinis disusun
disusun bersama pasien dengan bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan memperhatikan kebutuhan
biopsikosos, spiritual dan nilai biopsikosos, spiritual dan nilai
budaya budaya
7.4.3 – rencana layanan terpadu 5
disusun secara komprehensif oleh
timkes dengan kejelasan peran
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.4 Rencana Layanan Klinis: 3.1.3 idem
7.4.4 – persetujuan tindakan medis
diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.5 Rencana Rujukan: 3.7.1 Kebijakan dan prosedur rujukan
7.5.1 – prosedur rujukan yang jelas yang jelas
7.5.2 – rencana rujukan dan 6
kewajiban masing-masing dipahami
oleh nakes dan pasien/keluarga
pasien
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP
Standar Terdahulu
Standar Isi
7.5 Rencana Rujukan:
7.5.3 – fasilitas rujukan penerima
diberi resume medis tertulis
mengenai kondisi klinis dan
tindakan yang telah dilakukan
7.5.4 – selama proses rujukan, staf
yang kompeten terus memonitor
kondisi pasien
UKP
Standar Terbaru
Standar Isi
3.7.2 selama proses rujukan, staf yang
kompeten terus memonitor kondisi
pasien dan fasilitas rujukan
penerima diberi resume medis
tertulis mengenai kondisi klinis dan
tindakan yang telah dilakukan
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.6 Pelaksanaan Layanan: 3.3.4 Standar pelayanan klinis dipakai
7.6.1 – pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
sebagai dasar untuk melaksanakan asuhan klinis
layanan klinis
7.6.2 – pelaksanaan layanan bagi 3.3.5 idem
pasien gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi
7.6.3 – penanganan, penggunaan, 3.3.9 Penyiapan, penggunaan, dan
dan pemberian obat dan/atau pemberian obat dan/atau cairan
cairan intravena intravena
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.6 Pelaksanaan Layanan: 3.3.4 Standar pelayanan klinis dipakai
7.6.4 – hasil pemantauan sebagai dasar untuk melaksanakan
pelaksanaan layanan digunakan asuhan klinis
untuk menyesuaikan rencana
layanan
7.6.5 – seluruh petugas kesehatan 3.1.2 idem
memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.6 Pelaksanaan layanan 3.3.9 Penyiapan, penggunaan, dan
7.6.6 – pelaksanaan layanan pemberian obat dan/atau cairan
dilakukan untuk menjamin intravena
kelangsungan dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu
7.6.7 – pasien dan keluarga 7
memperoleh penjelasan tentang
hak dan tanggung jawab  terkait
penolakan
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi, 3.4.1 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dan pembedahan: memenuhi standar
7.7.1 – pelayanan anestesi lokal
dan sedasi memenuhi standar
7.7.2 – pelayanan bedah 3.4.2 idem
memenuhi standar
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.8 Penyuluhan/Pendidikan dan 3.3.10 Edukasi kesehatan dengan
konseling pendekatan yang komunikatif dan
7.8.1 – penyuluhan kesehatan bahasa yang mudah dipahami
dengan pendekatan yang
komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.9 Makanan dan terapi nutrisi: 3.5.1 idem
7.9.1 – pilihan berbagai variasi
makanan sesuai status gizi dan 3.5.2 Pemberian makanan sesuai dengan
konsisten dengan asuhan klinis status gizi dan konsisten dengan
tersedia secara reguler asuhan klinis tersedia secara
reguler
7.9.2 – penyiapan, penanganan, 8
penyimpanan, dan distribusi
makanan dilakukan dengan aman
dan sesuai regulasi
7.9.3 – pasien yang berisiko 9
mendapat terapi gizi
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut: 3.6.1 idem
7.10.1 – pemulangan dan/atau
tindak lanjut dipandu prosedur
7.10.2 – pasien/keluarga pasien 10
memperoleh penjelasan yang
memadai tentang tindak lanjut
layanan saat pemulangan atau saat
dirujuk
7.10.3 – pelaksanaan rujukan 11
dilakukan berdasarkan kebutuhan
dan pilihan pasien
Perbandingan Standar Terdahulu dan Terbaru
UKP UKP
Standar Terdahulu Standar Terbaru
Standar Isi Standar Isi
3.3.7 Asuhan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi
lulusan dengan kejelasan rincian kewenangan
yang sesuai dengan yang dimiliki
3.3.8 Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh
dokter dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
asuhan terpadu untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan dilaksanakan sesuai standar
3.7.3 Tindak lanjut rujukan balik dari FKTRL
3.7.4 Dilakukan audit klinis secara perodik untuk
mengevaluasi penyelenggaraan asuhan dengan
panduan dan prosedur praktik klinis
Standar Akreditasi Puskesmas
 Proses Perjalanan Pasien
Hak dan Audit Klinis
kewajiban pasien

Rencana Pelayanan anestesi,

Pendaftaran Pemulangan
layanan klinis sedasi, bedah

Pelaksanaan Makanan dan

Pengkajian
layanan terapi nutrisi
Kompetensi Rencana
pelaksana asuhan rujukan
Sistem koordinasi Rujuk balik
pelaksanaan
asuhan
 3.1.1.
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan
petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran (Lihat juga UKPP : 3.2.1;
3.3.6 dan 3.6.2)
Standar 3.1: Hak dan Kewajiban
Pokok Pikiran:
a. Kepala Puskesmas  melindungi hak
pasien dan keluarga
b. Seluruh karyawan harus mengetahui
hak dan kewajiban pasien
c. Kepala Puskesmas  mengarahkan
dan memastikan perlindungan oleh
petugas
d. Pasien perlu mendapat informasi
tentang hak dan kewajiban
e. Hak (19 butir) dan kewajiban (8 butir)
Kriteria 3.1.1  Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran
EP 1: kebijakan dan prosedur
penyampaian hak dan kewajiban
pasien/keluarga selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami (R)
EP 2: Hak dan kewajiban pasien
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien/keluarga
(D, O, W, S)
Standar 3.1: Hak dan Kewajiban
Pokok Pikiran:
EP 3. Hak pasien/keluarga termasuk tata nilai dan
Selama proses layanan
kepercayaan pasien diperhatikan mulai dari
a. Petugas kesehatan
pendaftaran, selama proses asuhan sampai dengan
memperhatikan dan
pasien pulang. (O,W)
menghargai kebutuhan dan
EP 4. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan
hak pasien.
privasi diidentifikasi dan diperhatikan pada waktu
b. Kebutuhan dan keluhan
melakukan anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan
pasien diidentifikasi
asuhan, pemberian tindakan, dan
c. Menindaklanjuti dan
transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)
menggunakan informasi
untuk perbaikan
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban
pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga (R)
2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga sesuai regulasi. (D, O,
W, S)
3. Hak pasien/keluarga termasuk tata nilai dan kepercayaan pasien diperhatikan
mulai dari pendaftaran, selama proses asuhan sampai dengan pasien pulang.
(O,W)
4. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan diperhatikan
pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan,
pemberian tindakan, dan transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)
 3.1.2.
Persetujuan umum diminta pada waktu
mendaftar rawat jalan dan setiap rawat
inap, dan persetujuan tindakan medik yang
berisiko tinggi diminta sebelum
pelaksanaan tindakan berisiko tinggi.
Standar 3.1: Hak dan Kewajiban
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur persetujuan umum
Pokok Pikiran: (general consent), dan
persetujuan tindakan medik
a. Keterlibatan pasien/keluarga  informed consent/choice (informed consent). (R)
b. Informed consent  persetujuan tindakan (sesuai regulasi) setelah 2. Persetujuan umum diminta saat
pertama kali pasien masuk
mendapatkan penjelasan rawat jalan dan setiap kali
c. Tindakan  tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan masuk rawat inap (D, W)
d. Penjelasan  diagnosis, tatacara, tujuan, alternatif tindakan dan 3. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
risikonya, risiko dan komplikasi, prognosis, perkiraan biaya + hak mengenai tindakan
membuat keputusan, cara memberikan persetujuan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
e. Siapa yang memberikan consent  menerima, melanjutkan, dilakukan sebelum memberikan
menolak (termasuk rujukan) persetujuan atau penolakan
termasuk konsekuensi dari
f. Kapasitas untuk pelaksanaan informed consent – termasuk keputusan penolakan tersebut.
dokumentasi (D)
g. General consent 4. Pelaksanaan general consent
dan informed consent
didokumentasikan. (D)

Kriteria 3.1.2  Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur persetujuan umum (general
consent), dan persetujuan tindakan medik (informed consent). (R)
2. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W)
3. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
4. Pelaksanaan general consent dan informed consent
didokumentasikan. (D)
 Standar 3.2.
Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung
oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Skrining Visual
• Pendekatan yang dilakukan sebagai upaya untuk dapat menilai
kegawatan  upaya menyegerakan pasien untuk mendapatkan
pertolongan melalui penilaian secara visual.
• Siapa saja yang perlu dilatih  front liner, semua kita
• Dimana  semua tempat  tempat pasien menunggu
Pasien berisiko?
Lemas/lemah Gaduh gelisah Pucat

Pola Alat bantu dan Demam dan

berdiri/berjalan penutup mata batuk>2 minggu

Pingsan Kejang Nyeri

Skrining visual rawat jalan
 3.2.1
Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pelanggan, informasi tentang pendaftaran
dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu
pendaftaran.
Standar 3.2: Proses Pendaftaran
Pokok Pikiran:
a. Kebutuhan pasien  sesuai misi dan sumber daya  rujukan ke FKTRL
b. Menerapkan upaya keselamatan pasien  identifikasi pasien
c. Regulasi pendaftaran  proses pendaftaran, identifikasi kebutuhan dan kepuasan,
keselamatan pasien, koordinasi pendaftaran dengan unit kerja lain
d. Informasi  tarif, jenis pelayanan, alur, proses pendaftaran, pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur  mudah diakses dan dipahami  EP 2  bagan alur
pendaftaran (D,O, W); EP 3  informasi lengkap
e. Hak pasien akan informasi tahapan pelayanan klinis (pendaftaran – rujukan (bila perlu)
f. PKS dengan FKTRL dengan jenis pelayanan
g. Pedoman pendaftaran  alur, kriteria petugas pendaftaran, dokumen untuk
pendaftaran, penerapan SKP  EP 1  kebijakan, pedoman, dan prosedur pendaftaran
(R)
Kriteria 3.2.1  Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran, dan fasilitas rujukan tersedia pada
waktu pendaftaran
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)
2. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, alur
pendaftaran, prosedur dan alur pelayanan, jadwal pelayanan dan
informasi lain tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh
pelanggan serta tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D, O, W)
3. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)
 3.2.2.
Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan
khusus diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat
memperoleh pelayanan klinis yang optimal.
Standar 3.2: Proses Pendaftaran
Pokok Pikiran:
a. Populasi dengan kendala dan
berkebutuhan khusus: balita, ibu
hamil, disabilitas, lanjut usia, anak,
remaja, kendala bahasa, budaya, atau
kendala lainnya
b. Khusus – hambatan atau tidak
optimalnya proses asesmen maupun
pemberian asuhan klinis  antisipasi
c. Antisipasi  pendaftaran, pemberian
asuhan hingga pemulangan
1. Dilakukan identifikasi dan tindak
lanjut terhadap pasien dengan
keterbatasan, kendala dan/atau
berkebutuhan khusus. (D)
2. Dilakukan fasilitasi kepada pasien
dengan kendala dan atau
berkebutuhan khusus dalam
proses pelayanan. (O,S)

Kriteria 3.2.2  Pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus diidentifikasi dan
difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal
Populasi khusus dan risiko tinggi
• Kebutuhan khusus dan karakteristik unik
• Memiliki risiko tinggi  usia, kondisi, kondisi krisis
• Tidak dapat mengungkapkan kebutuhan
• Tidak memahami proses perawatan
• Tidak dapat terlibat dalam pengambilan keputusan
• Membutuhkan layanan cepat dan efektif
• Mendapatkan layanan berisiko, termasuk risiko yang “harmful”
• Menemukan kasus/kebutuhan secara proaktif
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi dan tindak lanjut terhadap pasien dengan
keterbatasan, kendala dan/atau berkebutuhan khusus. (D)
2. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)
 3.2.3
Pasien gawat darurat diberikan prioritas
untuk asesmen sebagai bentuk
pelaksanaan triase.
Standar 3.2: Proses Pendaftaran
Pokok Pikiran:
a. Pasien gawat darurat diidentifikasi
dengan proses triage sesuai ketentuan
b. Sistem triage  sistem prioritas 
penatalaksanaan segera (termasuk
layanan diagnosis)  ancaman jiwa
dalam menit – jam, trauma ringan,
sudah meninggal (DoA)
c. Stabil  rujuk  bila kebutuhan untuk
kondisi emergency tidak mampu
ditangani
d. Pengendalian infeksi  penyakit
menular (terutama airborne)
Kriteria 3.2.3  Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk
pelaksanaan triage
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan
prosedur tentang pelaksanaan proses
triase dalam memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan gawat darurat. (R)
2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat
daruratannya seperti yang tercantum di
pokok pikiran. (D,O,S)
3. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk
ke FKRTL, diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL (D,O)
Elemen penilaian
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan
proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
gawat darurat. (R)
2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratan seperti yang
tercantum di pokok pikiran. (D,O,S)
3. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL (D,O)
 Standar 3.3.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara
paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Standar 3.3: Pengkajian, Rencana dan Pemberian Asuhan Secara Paripurna
Pokok Pikiran:
a. Proses kajian  berkesinambungan dan dinamis  rawat jalan dan inap
b. Kajian  mengumpulkan data dan informasi  subjektif (S) dan objektif (O)  analisis
masalah, kondisi, diagnosis (A)  rencana asuhan (P)  EP 2: prosedur kajian awal 
identifikasi kebutuhan dan harapan (medis, keperawatan/kebidanan, lainnya) – (R)
c. Kajian awal dan ulang  dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain
 sesuai kewenangan klinis  EP 3: kajian awal oleh tenaga kompeten (D, O, W)
d. Kajian awal  paripurna, terpadu  status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, alergi, nyeri, risiko jatuh, fungsional, nutrisi, kebuthan
edukasi, rencana pemulangan (rawat inap)  EP 1: jenis dan isi kajian awal dalam
rekam medis secara kolaboratif (R); EP 4: rencana pemulangan sesuai dengan hasil
kajian
e. Terdokumentasi di rekam medis
f. Kajian ulang  medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan, lainnya
Kriteria 3.3.1  Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
Kajian Awal Terintegrasi
Tanggung Jawab Dokter Tanggung Jawab Perawat
Anamnesis Awal – keluhan utama, RPS/D/K, Riwayat
psikososial
Tanda vital
Alergi
Skrining Gizi
Skrining Status Fungsional
Skrining Nyeri
Skrining Risiko Cedera – risiko jatuh
Pemeriksaan Fisik Multi Organ/Neurologis/Mental

Pengkajian Kulit
Pengkajian Kebutuhan Edukasi
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Daftar Masalah/Diagnosis Medik Daftar Masalah/Diagnosis Keperawatan
Rekonsiliasi Obat
Tanda Tangan Tanda Tangan
 Kajian Ulang - Penulisan SOAP
SOAP Uraian
S - Subjective a. Keluhan subjektif pasien
b. Perkembangan atau penurunan gejala menurut pasien, termasuk gejala
kritis
c. Fungsi harian (tidur-bangun, makan, perawatan diri, aktivitas sosial)
d. Laporan terkait tatalaksana (obat, non obat, pemeriksaan, konsultasi)
e. Rencana atau upaya yang akan dilakukan oleh pasien
f. Follow up – perkembangan (peningkatan atau penurunan)
O - Objective Tanda vital (perlu perhatian), status fisik dan neurologis (perlu perhatian),
status mental
A - Assessment Masalah-masalah yang ditemukan
P – Plan Rencana tatalaksana
 3.3.1.
Proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Elemen penilaian
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar
praktisi klinis. (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup pelayanan medis, penunjang
medis, keperawatan/kebidanan, dan pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar profesi,
dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan,
koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan. (D, O, W)
4. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
5. Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan rencana
pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)
 3.3.2.
Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan
diagnosis dan rencana asuhan.
Standar 3.3: Pengkajian, Rencana dan Pemberian Asuhan Secara Paripurna
Pokok Pikiran:
a. Kajian hanya oleh profesional (memiliki
standar dan kode etik) yang kompeten
(sertifikat kompetensi)  individu/tim
b. Dicatat dalam rekam medis
c. Pelimpahan  kondisi, tertulis, sesuai
kemampuan, di bawah pengawasan,
tanggung jawab tetap, tidak termasuk
pengambilan keputusan, tidak bersifat
terus menerus
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten, dan
dicatat dalam rekam medis. (R,D,O)
2. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan
klinis yang disusun berdasarkan ketentuan peraturan
perundang – undangan. (R)
3. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan secara tim. (R,D,O)
4. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu
disusun sesuai dengan kebutuhan pasien, berdasar
panduan praktik klinis, dan prosedur yang ditetapkan (D)
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegative yang
diberikan. (R,D)

Kriteria 3.3.2  Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang professional
melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis dan rencana asuhan
Elemen penilaian
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O)
2. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang disusun berdasarkan
ketentuan peraturan perundang – undangan. (R)
3. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim. (R,D,O)
4. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun sesuai dengan
kebutuhan pasien, berdasar panduan praktik klinis, dan prosedur yang ditetapkan (D)
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegative yang diberikan. (R,D)
 3.3.3.
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/
atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
Standar 3.3: Pengkajian, Rencana dan Pemberian Asuhan Secara Paripurna

1. Ditetapkan kebijakan dan

Pokok Pikiran:
prosedur penanganan pasien
a. Pasien berisiko tinggi  usia, kondisi kesehatan, gawat darurat (emergensi),
kebutuhan kritis, rentan sehingga tidak dapat pasien berisiko tinggi yang
mudah diakses oleh petugas.
menjaga diri terhadap bahaya dan kekerasan  ibu
(R)
hamil/melahirkan, risiko bagi masyarakat atau 2. Dilakukan identifikasi kasus-
lingkungan, penularan infeksi kasus gawat darurat dan/
atau berisiko tinggi yang
b. Gawat darurat dan populasi risiko tinggi 
sering terjadi.(D)
identifikasi  kebijakan dan prosedur 3. Pemberian asuhan pada
c. Prosedur penatalaksanaan pasien gawat darurat  pasien gawat darurat dan/
atau berisiko tinggi
panduan praktik  referensi jelas
dilaksanakan sesuai dengan
d. Tatalaksana di Puskesmas Non Rawat Inap  di rencana asuhan dan
ruang tindakan prosedur yang ditetapkan (O,
W)

Kriteria 3.3.3  Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku (baca juga 3.2.2)
Elemen penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi), pasien berisiko tinggi yang mudah diakses
oleh petugas. (R)
2. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi yang sering terjadi.(D)
3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur
yang ditetapkan (O, W)
 3.3.4.
Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien
dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien.
• Pasien mempunyai hak untuk
mengambil keputusan terhadap asuhan
yang akan diperoleh.
• Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana 1. Petugas kesehatan dan/ atau tim
asuhan klinis yang akan dilakukan. kesehatan melibatkan setiap pasien
• Dalam menyusun rencana asuhan dalam kajian, penyusun rencana dan
tersebut harus memperhatikan pelaksanaan asuhan termasuk
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, pendidikan/penyuluhan pasien (D,O)
spiritual dan memperhatikan nilai-nilai 2. Risiko dan efek samping yang
budaya yang dimiliki oleh pasien. mungkin terjadi pada pasien
• Resiko yang mungkin terjadi pada dipertimbangkan sejak awal dalam
pasien antara lain resiko alergi, infeksi, menyusun rencana asuhan dan
jatuh dan efek samping asuhan serta diinformasikan kepada pasien. (D)
obat
• Rencana asuhan mempertimbangkan
komunikasi, informasi dan edukasi
pada pasien dan keluarga
Elemen Penilaian
1. Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan melibatkan setiap
pasien dalam kajian, penyusun rencana dan pelaksanaan asuhan
termasuk pendidikan/penyuluhan pasien (D,O)
2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan
diinformasikan kepada pasien. (D)
 3.3.5.
Asuhan Pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan
kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki.
 1.
• Kompetensi Lulusan Medis:
• Petugas medis yang kompeten
2.
dengan STR, SIP, RKK
• Dilaksanakan sesuai PPK dan SOP
• Pelayanan klinis yang efektif
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Kompetensi Lulusan
Keperawatan/Kebidanan:
• STR, SIP, RKK
3.
• Asuhan sesuai PPK dan SOP Klinis
Asuhan Pasien diberikan oleh dokter
atau dokter gigi penanggung jawab
pelayanan, perawat/ bidan, dan
tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain. (D, W)
Asuhan Pasien dilakukan sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu, dan
dicatat dalam rekam medis pasien(D,
W)
Asuhan yang diberikan dan
perkembangan kondisi pasien serta
kemajuan dalam pemberian asuhan
dicatat dalam rekam medis pasien
(D)
Elemen penilaian
1. Asuhan Pasien diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung
jawab pelayanan, perawat/ bidan, dan tenaga kesehatan pemberi
asuhan yang lain. (D, W)
2. Asuhan Pasien dilakukan sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu, dan dicatat dalam rekam medis
pasien(D, W)
3. Asuhan yang diberikan dan perkembangan kondisi pasien serta
kemajuan dalam pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis
pasien (D)
 3.3.6
Pelaksanaan asuhan terpadu
dikoordinir oleh dokter dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
asuhan terpadu, yang disusun untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan
dilaksanakan sesuai dengan standar
pelayanan.
• Pada kondisi tertentu misalnya kasus
penyakit tuberculosis dengan
malnutrisi maka perlu penanganan
secara terpadu dari dokter, nutrisionis
dan penanggungjawab program TB,
pasien memerlukan asuhan terpadu
yang meliputi asuhan medis, asuhan
keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan
kesehatan yang lain, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
• Dokter sebagai penanggung jawab
pelayanan berkewajiban
mengkoordinasikan pelaksanaan
asuhan terpadu untuk mencapai luaran
klinis yang diharapkan, dan upaya
promotif maupun preventif bagi
keluarga dan masyarakat.
1. Dokter yang bertanggungjawab
terhadap pelayanan pasien melakukan
koordinasi pelaksanaan asuhan
terpadu. (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara
kolaboratif oleh pemberi asuhan
sesuai dengan rencana asuhan
terpadu, panduan praktik klinis, dan
prosedur asuhan klinis dan dicatat
dalam rekam medis secara
terintegrasi. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan terhadap pelaksanaan
asuhan terpadu dan kemajuan kondisi
pasien. (D)
Elemen Penilaian
1. Dokter yang bertanggungjawab terhadap pelayanan pasien
melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu. (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi
asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, panduan praktik
klinis, dan prosedur asuhan klinis dan dicatat dalam rekam medis
secara terintegrasi. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap
pelaksanaan asuhan terpadu dan kemajuan kondisi pasien. (D)
 3.3.7
Penyiapan, penggunaan, dan pemberian obat dan/
atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
• Penggunaan dan pemberian obat dan/
atau cairan intravena merupakan
kegiatan yang berisiko terhadap 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu penyiapan, penggunaan dan
dipandu dengan kebijakan dan pemberian obat/cairan intravena (R)
prosedur yang jelas. 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
• Prinsip-prinsip aseptik digunakan dengan kebijakan dan prosedur (D)
dalam pemberian obat dan/atau cairan
intravena.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyiapan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena (R)
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (D)
 3.3.8.
Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan
dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
 
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal
perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan
klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
• Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan
dengan pendekatan komunikasi interpersonal
antara pasien dan petugas kesehatan, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga.
• Dalam proses memberikan penyuluhan/
pendidikan pada pasien, didorong agar
pasien/keluarga pasien untuk berbicara/ bertanya
terkait dengan masalah kesehatan, pengobatan,
dan pemenuhan kebutuhan pasien.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penyuluhan/ pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga. (R)
2. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga
dengan metoda yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/ keluarga
pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan.(D)
Elemen penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga. (R)
2. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan.(D)
 3.4.
Pelayanan anastesi sederhana dan pembedahan minor di
Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan pembedahan minor untuk
memenuhi kebutuhan pasien
 3.4.1.
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
perundangan yang berlaku.
• Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi
standar dan peraturan perundangan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
• penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara dewasa, geriatri dan 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
anak atau pertimbangan khusus pelayanan anestesi lokal (R)
• dokumentasi yang diperlukan untuk dapat
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
bekerja dan berkomunikasi efektif
• persyaratan persetujuan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
• kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan dengan kebijakan. (D, O, W)
petugas pelaksana 3. Dilakukan pemantauan status fisiologi
• ketersediaan dan penggunaan peralatan pasien selama pemberian anestesi lokal
anestesi oleh petugas melakukan anestesi lokal dan
• teknik melakukan anestesi lokal dicatat dalam rekam medis pasien (D)
• frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika 4. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal
diperlukan
ditulis dalam rekam medis pasien.(D)
• tata laksana pemberian bantuan resusitasi
yang tepat
• tata laksana terhadap komplikasi
• bantuan hidup dasar
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal (R)
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan. (D, O, W)
3. Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas melakukan anestesi lokal dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
4. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis
pasien.(D)
 3.4.2.
Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
• Pelaksanaan bedah minor harus memenuhi standar
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
•
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
Dokter yang melakukan pembedahan wajib :
• menyampaikan informasi dan hasil kajian pasien pembedahan (R)
• menyusun rencana tindakan pembedahan 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
berdasar kajian pasien pembedahan minor membuat kajian sebagai
• edukasi pada pasien/keluarga terkait dasar untuk menyusun rencana asuhan
pembedahan yang akan dilakukan, termasuk pembedahan.(D)
komplikasi yang mungkin terjadi dan hasil yang 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
tidak diharapkan
pembedahan minor menjelaskan risiko,
• melaksanakan prosedur pembedahan yang aman
• menyusun laporan pembedahan yang meliputi: manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
diagnosis sesudah pembedahan, nama dokter kepada pasien/keluarga pasien.(D)
yang melakukan pembedahan, prosedur 4. Pembedahan dilakukan sesuai prosedur, dan
pembedahan yang dilakukan dan rincian temuan, dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
ada tidaknya komplikasi, specimen yang dikirim laporan operasi.(D)
untuk diperiksa (jika ada), tanggal, waktu, tanda 5. Status fisiologi pasien dipantau terus menerus
tangan dokter yang bertanggung jawab.
selama dan segera setelah pembedahan dan
• melakukan perbaikan pasien pada saat
pemulihan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)
• melakukan perbaikan pasca pembedahan
termasuk memberikan instruksi pemulangan.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan (R)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor membuat
kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan pembedahan.(D)
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien.(D)
4. Pembedahan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk laporan operasi.(D)
5. Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)
 3.5.
Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan
kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundangan
Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara regular, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan
 3.5.1.
Pemberian makanan sesuai dengan status
gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler.
• makanan perlu disediakan secara regular, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
dimungkinkan pilihan menu makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan hanya dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten. 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
• Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai pemberian makanan pada pasien sesuai
dengan standar angka kecukupan gizi dengan status gizi dan rencana asuhan gizi.
• Pemberian makanan kepada pasien di Puskesmas
(R)
diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan 2. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
Puskesmas. 3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
• Pemberian makanan kepada pasien rawat inap harus sesuai jadwal dan pemesanan. (D, W)
dicatat dan didokumentasikan dengan baik. 4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam
tentang pembatasan diit pasien dan
menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten
dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
berkompeten. 5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan diberikan kepada semua pasien gizi. (D,W)
makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang
makanan yang dilarang/ kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi
tentang interaksi obat dengan makanan.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian makanan pada pasien sesuai
dengan status gizi dan rencana asuhan gizi. (R)
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan.
(D, W)
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien
dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)
5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang diberikan kepada semua pasien
gizi. (D,W)
 3.6.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
 3.6.1.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang
bertujuan untuk kelangsungan layanan
dipandu oleh prosedur yang baku
• Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga
kesehatan yang lain menyusun rencana
pemulangan yang berisi instruksi dan/ atau
dukungan yang perlu diberikan pada saat
pemulangan maupun tindak lanjut di rumah,
sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan. 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
• Pemulangan dilakukan oleh dokter/ dokter gigi pemulangan dan/ tindak lanjut oleh
yang bertanggungjawab terhadap pasien. dokter/dokter gigi dengan kriteria
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut yang
yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang jelas. (R)
bertanggung jawab. 2. Pasien dan/ atau keluarga pasien
• Resume medis berisikan :
mendapat penjelasan tentang rencana
• Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostic pemulangan dan tindak lanjut yang
• Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan perlu dilakukan. (D,O,W)
kormobiditas lain 3. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
• Prosedur tindakan dan terapi yang telah pemberi asuhan yang lain melaksanakan
diberikan pemulangan dan asuhan tindak lanjut
• Obat yang sudah diberikan dan obat untuk sesuai dengan rencana yang disusun. (D)
pulang 4. Resume medis diberikan kepada pasien
• Kondisi kesehatan pasien
• Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
saat pemulangan. (D, O, W)
kepada pasien, termasuk nomor kontak
yang dapat dihubungi dalam situasi
darurat
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut
oleh dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/ tindak
lanjut yang jelas. (R)
2. Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang
rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan.
(D,O,W)
3. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun. (D)
4. Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, O, W)
 3.7.
Rujukan
Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan
yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan
tingkat pertama
 3.7.1.
Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan
yang jelas
• Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur
termasuk alternatif rujukan sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan
pada saat yang tepat.
• Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu
dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan
pelayanan di FKRTL.
• Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai
dengan standar rujukan
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh
informasi tentang rencana rujukan. Informasi yang perlu
disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga
dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
kapan rujukan harus dilakukan. (lihat juga UKP : 3.1.2 dan
3.2.3)
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain,
wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
• Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan
fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan. (R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain (D)
3. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan.(D)
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
(D)
5. Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki, agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin. (D,W)
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk
dilakukan rujukan, pasien/keluarga pasien harus
menyatakan secara tertulis penolakan rujukan
setelah mendapat informasi tentang konsekuensi
jika menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka
akibat menolak rujukan, dan alternatif pelayanan
yang mungkin dilakukan (D)
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan. (R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain (D)
3. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan.(D)
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.(D)
5. Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki, agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin. (D,W)
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien/keluarga pasien harus
menyatakan secara tertulis penolakan rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi
jika menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif
pelayanan yang mungkin dilakukan (D)
 3.7.2.
Selama proses rujukan pasien secara langsung,
pemberi asuhan yang kompeten terus memantau
kondisi pasien, dan Fasilitas kesehatan penerima
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas
kesehatan lain dapat merupakan proses yang
singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang
membutuhkan pengawasan keperawatan
atau medis yang terus menerus. Pada kedua
kasus tersebut pasien perlu dipantau oleh
petugas yang kompeten. Kompetensi
pemberi asuhan yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Petugas yang mendampingi pasien
memberikan informasi secara lengkap
(SBAR) tentang kondisi pasien kepada
petugas penerima transfer pasien.
• Rujukan tidak langsung adalah proses
rujukan yang dilakukan dengan proses
pelaksanaannya diserahkan kepada pasien.
• Resume tersebut memuat kondisi klinis
pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih
lanjut.
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk
pasien sesuai standar. (O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dipantau dan dicatat oleh
pemberi asuhan yang kompeten dengan
memperhatikan kondisi pasien. (D)
3. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien dan resume klinis memuat
kondisi pasien, prosedur dan tindakan-tindakan
lain yang telah dilakukan serta kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut. (D, O. W)
4. Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan
secara langsung. (D)
Elemen Penilaian
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar. (O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dipantau dan
dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan memperhatikan
kondisi pasien. (D)
3. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama pasien dan resume klinis memuat
kondisi pasien, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut. (D, O. W)
4. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan secara
langsung. (D)
 3.7.3
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan
balik dari FKRTL
 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pemberian asuhan pasien rujuk balik
• Pasien yang dirujuk balik dari FKRTL sesuai
dari FKRTL. (R)
dengan umpan balik rujukan dan dicatat
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab
dalam rekam medis.
pelayanan melakukan kajian ulang
• Jika Puskesmas menerima umpan balik
kondisi medis sebelum menindaklanjuti
rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
kesehatan lain, maka perlu dilakukan
(D,O)
tindak lanjut terhadap pasien sesuai
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab
prosedur yang berlaku melalui proses
pelayanan melakukan tindak lanjut
kajian dengan memperhatikan
terhadap rekomendasi umpan balik
rekomendasi umpan balik rujukan.
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk
balik dari FKRTL. (R)
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
 Standar
3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan
informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien, dan dapat
diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen dan pihak di
luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan
pasien, asuransi, sesuai peraturan perundangan. (Lihat juga KMP : 1.6.11)
 Kriteria
3.8.1
Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran
• Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata
dan penamaan, memfasilitasi pembandingan
data dan informasi di dalam maupun di luar
Puskesmas termasuk FKRTL. Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan
dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan
termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”.
Standarisasi tersebut konsisten dengan
standar lokal, nasional, dan internasional.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh
dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,
dan singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan yang
ditetapkan. (D)
 Kriteria
3.8.2
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan
kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting.
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga
selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk
semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi
praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi
yang sensitif. Penggunaan data rekam medis untuk keperluan selain pelayanan pasien,
misalnya untuk penelitian perlu diatur untuk menjaga kerahasian informasi rekam
medis. ( Lihat juga KMP : 1.6.11)
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap
informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi (R)
2. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D, O, W)
 Kriteria
3.8.3
Adanya sistem pengisian informasi klinis secara
lengkap dan jelas didalam rekam medis
Pokok Pikiran
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan.
• Isi rekam medis disepakati bersama
• Kegiatan Penyelenggaraan rekam medis:
• Registrasi pasien
• Pendistribusian rekam medis
• Pengisian informasi klinis
• Pengolahan data dan pengkodean
• Klaim pembiayaan
• Penyimpanan rekam medis
• Penjaminan mutu
• Pelepasan informasi kesehatan
• Pemusnahan rekam medis
 Pokok Pikiran
• Rekam medis diisi oleh setiap
Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan
• Apabila terdapat lebih dari satu
tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau
Tenaga Kesehatan dalam satu
fasilitas kesehatan, maka rekam
medis dibuat secara terintegrasi
Pokok Pikiran
• Isi Informasi klinis pada rawat jalan di FKTP,
paling sedikit meliputi :
• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis
• Hasil pemeriksaan
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau tindakan
• Persetujuan dan penolakan tindakan jika
diperlukan
• Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
Pokok Pikiran
• Dalam hal pasien rawat inap atau perawatan 1 (satu) hari isi rekam
medis sebagaimana pada rawat jalan ditambahkan dengan :
• Lembaran monitoring untuk pasien rujukan sebelum masuk ruang rawat inap
• surat rujukan untuk pasien rujukan;
• catatan perjalanan perawatan pasien mulai dari dirawat inap sampai pasien
pulang
• salinan resume medis
• Rekam Medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan :
• Hasil pemeriksaan triase
• Identitas dan nomor kontak pengantar pasien
• Sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien
Pokok Pikiran
• Resume Medis pasien paling sedikit terdiri dari :
• Identitas Pasien
• Diagnosis Masuk dan indikasi pasien dirawat
• Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan
• Nama dan tanda tangan Dokter atau Dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan
• Resume Medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat inap terdiri
dari :
• Data umum pasien
• Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan)
• Pemeriksaan
• Terapi, tindakan dan atau anjuran
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan (R, D)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan (D, O, W)
3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis dilakukan sesuai
dengan peraturan yang berlaku (D, O, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi rekam
medis (D, W)
 Kriteria
3.8.4
Adanya sistem yang memandu penyimpanan
dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran
• Kebijakan yang menjadi pedoman penyimpanan/retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya.
• Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan
(retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
• Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi,
maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik dalam jangka waktu tertentu sesuai peraturan
yang berlaku.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan
metode identifikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
 Standar
3.9
Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan.
Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi Kebutuhan
Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan Perundangan yang
Berlaku.
 Kriteria
3.9.1
Ditetapkan Kebijakan, jenis-jenis dan prosedur
pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran
• Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang bisa dilayani
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan
pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
• jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas
• waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
• pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
• proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
• pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja
• proses pemeriksaan laboratorium
• kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
• penggunaan alat pelindung diri
• pengelolaan reagen
• Prosedur rujukan pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan
upaya pemantapan mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan
peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
• Puskesmas wajib mengikuti Pemantaban Mutu Eskternal (PME) secara
periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh
pemerintah
• Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil
pemeriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan
mengirimkan sampel yang sama ke laboratorium lain/ rujukan.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan, jenis-jenis, dan prosedur pelayanan laboratorium di
Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas (R)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang kompeten
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R. D. O)
3. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
4. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas (D, O)
 Kriteria
3.9.2
Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai
dengan kebijakan yang
ditetapkan
Pokok Pikiran
• Penetapan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
laboratorium.
• Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis.
• Ketentuan tentang Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta
pada akhir minggu
• Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat
diberikan perhatian khusus.
• Bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan
yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)
 Kriteria
3.9.3
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.
• Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan
reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan.
• Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan yang ada pada kemasan.
• Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua
reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
• Kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)
2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O,W)
 Kriteria
3.9.4
Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai
rujukan yang digunakan untuk interpertasi dan
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran
• Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
• Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan
klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
• laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar juga
harus dilengkapi dengan rentang nilai.
• Jika terjadi perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk
melakukan pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu
dan tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap
ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan disertakan
dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R. D)
2. Nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara berkala dan
direvisi jika diperlukan. (D,W)
 Standar
3.10
Manajemen obat dan bahan medis habis pakai dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola sesuai
ketentuan untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Kriteria
3.10.1
Berbagai jenis obat dan bahan medis habis
pakai yang sesuai dengan kebutuhan tersedia
Pokok Pikiran
• Puskesmas menetapkan jenis dan jumlah obat, dan bahan medis habis pakai berdasarkan
kebutuhan.
• Puskesmas dalam menyusun daftar obat (formularium) mengacu formularium yang ditetapkan.
Contoh: formularium nasional, formularium kabupaten/kota
• Formularium Puskesmas merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas.
• Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan obat Program Rujuk Balik
(PRB), maka obatnya disediakan oleh Apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
• Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi
kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang
tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk
penggantinya.
Pokok Pikiran
• Rantai manajemen pengadaan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang meliputi proses perencanaan
dan pemilihan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penggunaan obat. ( lihat
juga KMP : 1.1.2 dan UKM : 2.1.1)
• Kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur pelayanan farmasi harus disusun sebagai acuan dalam
pelayanan, meliputi:
• kebijakan dan pedoman pelayanan farmasi
• kebijakan dan prosedur perencanaan kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
• kebijakan dan prosedur pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
• kebijakan dan prosedur yang mengatur: proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
• kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
• kebijakan dan prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
• kebijakan dan prosedur jika terjadi kekosongan obat
• perbaikan dan pengendalian pengadaan, penyediaan dan penggunaan obat
• pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat
• ketersediaan formularium obat
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di Puskesmas. (R)
2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
berdasarkan kebutuhan pelayanan. (R)
3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan. (D,O,W)
4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan 24
jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat. (O)
5. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium Puskesmas. (D,W)
 Kriteria
3.10.2
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
dipandu kebijakan dan prosedur
Pokok Pikiran
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan
dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat.
• Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan
untuk memberikan obat.
• Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik,
tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan
kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
Pokok Pikiran
• Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
tentang penyediaan obat.
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan
sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan
di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam rekam medis. Harus
dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang
meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian
besar pada pasien.
Pokok Pikiran
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik tampak/kelihatan
sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan
Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat
rupa ucapan mirip (NORUM);
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan
resep dan petugas yang berhak memberikan obat termasuk
penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh
pasien. (R)
2. Peresepan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D, W)
 Kriteria
3.10.3
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan,
dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/ rusak/out of date/substitusi
Pokok Pikiran
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan
keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari
proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa
dan/atau rusak/out of date/substitusi.
• Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara
penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai dengan
persyaratan tersebut. (R,D,O,W)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/ rusak/
ditarik dari peredaran. (R)
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas: nama,
dosis, waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal kadaluwarsa.(O,W)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat, kemungkinan efek
samping dan efek yang tidak diharapkan, serta petunjuk penyimpanan obat di
rumah dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)
5. Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.(D,W)
 Kriteria
3.10.4
Dilakukan dokumentasi dalam rekam
medis tentang efek obat dan efek
samping yang terjadi akibat pemberian
obat-obat yang diresepkan atau riwayat
alergi terhadap obat-obatan tertentu
Pokok Pikiran
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau
pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan
terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap kejadian efek
samping obat.
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan dengan
memperhatikan pemberian obat secara rasional. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan
dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap kejadian salah obat (medication error).
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua kejadian salah obat
(medication error) yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya: salah peresepan obat, salah
penyerahan obat, salah pelabelan obat, salah dosis, salah rute pemberian, salah frekuensi
pemberian, memberikan obat salah orang.
 Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek obat, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat. (R)
2. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti serta
didokumentasikan dalam rekam medis. (D)
 Kriteria
3.10.5
Obat-obatan emergensi tersedia, dipantau dan
aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat
emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat
emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan
akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap
obat dimaksud.
• Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak
atau kedaluwarsa.
• Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi. (R)
2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa. (O, D, W)
 Standar
3.11
Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai peraturan
perundangan.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan
pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
 Kriteria
3.11.1
Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar
nasional, peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah
kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan
ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik
sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran. (R)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
 Kriteria
3.11.2

Staf yang kompeten dan memiliki kewenangan melaksanakan

pemeriksaan radiodiagnostik, menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan tepat waktu sesuai ketentuan
yang ditetapkan
Pokok Pikiran
• Kepala Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik untuk melakukan
pemeriksaan diagnostik, menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan.
• Petugas tersebut mendapat peningkatan kompetensi dapat melalui pelatihan/inhouse training/on the
job training.
• Jika tidak tersedia tenaga yang kompeten, maka dapat dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
yang memiliki kewenangan tersebut.
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan
dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja
serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam
proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak
pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam
kontrak.
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.(R)
2. Pemeriksaan radiodiagnostik, interpretasi hasil, dan pelaporan hasil
pemeriksaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang telah
ditetapkan (D,W)
3. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dipantau ,
dan ditindaklanjuti. (D,W)
 3.12.
Audit Klinis dilakukan sesuai dengan peraturan perundangan
Audit Klinis dilakukan untuk meningkatkan mutu dan luaran
klinis menjadi penilaian kesesuaian terhadap panduan dan
prosedur pelayanan klinis
 3.12.1.
Dilakukan audit klinis secara periodik
untuk mengevaluasi kesesuaian
penyelenggaraan asuhan dengan
panduan dan prosedur praktik klinis
Pokok Pikiran
• Audit klinis merupakan suatu upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis
pasien yang dilaksanakan oleh profesi pemberi layanan klinis.
• Profesi pemberi layanan klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
kepada pasien terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker, nutrisionis
dan tenaga kesehatan lain.
• Untuk memantau mutu pelayanan klinis yang dilaksanakan di Puskesmas, tim audit
klinis melakukan audit klinis minimal 1 tahun sekali dengan mengacu panduan dan
prosedur praktik klinis yang telah ditetapkan.
• Jika terjadi kematian maternal dan/ atau kematian perinatal, harus dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan akan ditindak lanjuti dengan pertemuan
Audit Maternal Perinatal (AMP)
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis (R)
2. Ditetapkan tim audit klinis yang bertanggungjawab terhadap mutu
pelayanan klinis (R)
3. Dilakukan audit klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
4. Ada bukti Dinas Kesehatan menindaklanjuti laporan kematian ibu
dan/ atau kematian perinatal dalam bentuk pertemuan AMP. (D,W)