SIAP-219

Instrumen
Pmk 46/2015 SIAP 219
BAB 1
ADMEN BAB 1 ADMEN 
BAB 2
KMP
BAB 4
UKM BAB 2
UKM 
BAB 5
UKM
BAB 7 BAB 3 UKP 
UKP
BAB 8 UKPP

ADMEN BAB 3 BAB 4 PPN

UKM BAB 6
BAB 5 PMP
UKP BAB 9
 UKP – Pmk 46/2015 UKPP– SIAP 219
Standar Isi Standar Isi
7.1 Proses pendaftaran pasien 3.1 Hak dan kewajiban
7.2 Pengkajian 3.2 Proses pendaftaran
7.3 Keputusan layanan klinis 3.3 Pengkajian, rencana asuhan, dan
pemberian asuhan
7.4 Rencana layanan klinis
7.5 Rencana rujukan 3.7 Rujukan
7.6 Pelaksanaan layanan Audit Klinis

7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan
pembedahan pembedahan minor
7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan
dan konseling
7.9 Makanan dan terapi nutrisi 3.5 Pemberian makanan dan terapi gizi
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut
 UKP – Pmk 46/2015 UKPP– SIAP 219
Standar Isi Standar Isi
8.1 Pelayanan LABORATORIUM 3.9 Pelayanan LABORATORIUM
8.2 Pelayanan OBAT 3.10 Pelayanan OBAT
8.3 Pelayanan RADIODIAGNOSTIK 3.11 Pelayanan RADIODIAGNOSTIK
8.4 Manajemen informasi – REKAM MEDIS 3.8 Manajemen REKAM MEDIS
8.5 Manajemen Keamanan Lingkungan 1.4 MFK
8.6 Manajemen Peralatan 1.4 MFK
8.7 Manajemen SDM 1.5 Manajemen SDM
 Proses Perjalanan
Pasien
Hak dan Audit
kewajiban Klinis
pasien
Rencana Pelayanan
Pendaftaran Pemulangan
layanan anestesi,
klinis sedasi, bedah

Pelaksanaa Makanan
Pengkajian
n dan terapi
Kompetensilayanan Rencana nutrisi
pelaksana rujukan
asuhan
Rujuk
Sistem balik
koordinasi
 BAB-3
PENYELENGGARAAN
UPAYA
KESEHATAN
PERSEORANGAN dan
PENUNJANG
BAB 3 : PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
BERORIENTASI PASIEN ( UKP-BP )
3.1 • HAK & KEWAJIBAN PASIEN

3.2 • PROSES PENDAFTARAN

3.3 • PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN SECARA

PARIPURNA
3.4 • PELAYANAN ANESTESI SEDERHANA DAN PEMBEDAHAN MINOR

3.5 • PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI GIZI

3.6 • PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

3.7 • RUJUKAN

3.8 • PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

3.9 • PELAYANAN LABORATORIUM

3.10 • MANAJEMEN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

3.11 • PELAYANAN RADIO DIAGNOSTIK

 STANDAR
3.1.

HAK & KEWAJIBAN PASIEN

dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan
pasien
 S TA N D A R 3.1

• Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas

3.1. dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
1

• Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai

3.1. kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
2

• Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan

3.1. bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
3
 Standar
3.1.

KRITERIA 3.1.1
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran

2 ELEMEN PENILAIAN  3.1.1.1 n 3.1.1.2

 HAK PASIEN, MELIPUTI:

• memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

• memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional;
• memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
• memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang
berlaku di Puskesmas;
• meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan dokter gigi lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
• mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
• (mendapatkan
Lihat juga KMP : 1.6.12) yang
informasi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi
meliputi yang mungkin terjadi,
tindakan
dan prognosis
yang dilakukan
terhadap
sertya perkiraan biaya pengobatan;
• memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
 HAK PASIEN, MELIPUTI:

• didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

• menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak
mengganggu pasien lainnya;
• memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas;
• mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
• menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianut;
• mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik;
• mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
• memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan;
• menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
• mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
• menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan pelayanan
 KEWAJIBAN PASIEN, MELIPUTI:

• mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;

• menggunakan fasilitas Puskesmas secara
• bertanggungjawab;
menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya
hak bekerja di Puskesmas ;
yang
• memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya
• tentang masalah kesehatannya;
memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
• mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh
Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
• menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya; dan
• memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
3.1.1
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan
kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara
dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga (R)

2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses

pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga sesuai regulasi. (D, O, W, S)
 Standar
3.1.

KRITERIA 3.1.2
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan
menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan

6 ELEMEN PENILAIAN  3.1.2.1 sd 3.1.2.6

 POKOK PIKIRAN

• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan

harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien.
• Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
pelaksanaan layanan.
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien,
menindaklanjuti, dan menggunakan informasitersebut
untuk perbaikan
 Identifikasi
keluhan

HAK PASIEN:
MENYAMPAIKAN UMPAN
BALIK/KELUHAN

Pelaksanaan
Asaesmen Asuhan
nyeri Memperhatika
n Umpan
Hak pasien: tata nilai Penanganan balik
Kepercayaan, privasi, keluhan/ Umpan Terhada
Paritipasi dlm balik p
 3.1.2
ELEMEN
1. PENILAIAN:
Pemberi asuhan memperhatikan hak pasien/keluarga termasuk tata nilai
dan kepercayaan pasien selama proses asuhan. (O,W)
2. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan
diperhatikan pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan,
pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan transportasi/
pemindahan pasien. (D, O,W)
3. Pasien dimotivasi untuk berpartisipasi dalam proses asuhan. (O,W)
4. Pemberi asuhan melakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
5. Pasien diberi informasi tentang proses untuk menyampaikan keluhan
pasien/keluarga pasien (D,O,W)
6. Keluhan pasien diidentifikasi, dievaluasi dan ditindaklanjuti. (D,O,W)
 Standar
3.1.

KRITERIA 3.1.3
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

3 ELEMEN PENILAIAN  3.1.3.1 sd 3.1.3.3

 POKOK PIKIRAN

• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Setiap
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien, harus mendapatkan
persetujuan Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang
direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
• diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
• tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
• alternatif tindakan lainnya dan risikonya
• risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
• prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
• perkiraan pembiayaan
 POKOK PIKIRAN

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya,
informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas
dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien.
Petugas pelaksana tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk
tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan
atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
3.1.3. INFORMED
CONSENT

Menolak
Konsekuensi
Hak untuk
Tanggung
menolak jawab
Alternatif

Tindakan yang Setuj PELAKSANAAN DAN

memerlukan u DOKUMENTASI
Informed consent INFORMED
3.1.3
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur informed consent. (R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
3. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.(D)
 STANDAR
3.2.

Proses PENDAFTARAN PASIEN

dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan dan keselamatan
pasien

Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan

didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai
 S TA N D A R 3.2

• Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai

dengan kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan
3.2. fasilitas rujukan tersedia pada waktu pendaftaran
1

• Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus

diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh
3.2. pelayanan klinis yang optimal
2

• Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan

3.2. pengobatan
3
 Standar
3.2.

KRITERIA 3.2.1
Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran
dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu pendaftaran

3 ELEMEN PENILAIAN  3.1.3.1 sd 3.1.3.3

POKOK PIKIRAN
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan
sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
• Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak
dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan
penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien minimal
dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama lengkap pasien, tanggal lahir atau
nomor rekam media
• Regulasi pendaftaran memuat:
 proses pendaftaran, identifikasi kebutuhan dan kepuasan pelanggan, keselamatan pasien, koordinasi
pendaftaran dengan unit kerja yang lain
POKOK PIKIRAN
• Pasien dan masyarakat membutuhkan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain:
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Oleh
karena itu informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas, mudah diakses,
dan dipahami oleh pasien dan masyarakat. Latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien dan
masyarkat perlu dipertimbangkan dalam penyediaan informasi.
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis
yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.Tahapan
pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan. (Lihat juga
UKPBP : 3.1)
POKOK PIKIRAN
• Pasien dan masyarakat membutuhkan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain:
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap. Oleh
karena itu informasi di tempat pendaftaran harus tersedia dengan jelas, mudah diakses,
dan dipahami oleh pasien dan masyarakat. Latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien dan
masyarkat perlu dipertimbangkan dalam penyediaan informasi.
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis
yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.Tahapan
pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan. (Lihat juga
UKPBP : 3.1)
Alur pendaftaran

Hak & Kewajiban

Pasien

Pendaftaran

Cara &
Bahasa
dipahami

• Jenis pelayanan
• Jadwal pelayanan
• Proses-alur Pendaftaran Identifikasi Pasien
• Proses-alur Pelayanan (SKP 1)
• Sarana yang tersedia min 2 ( nama legkap,
• Kerjasama rujukan tgl lahir, no RM)
• Hak dan
kewajiban pasien
3.2.1
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)
2. Tersedia bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh
pelanggan. (D, O, W)
3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, prosedur
dan alur pelayanan yang efisien, serta jadwal pelayanan dan
informasi lain tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh
pelanggan (D, O, W)
4. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D,O)
5. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)
 Standar
3.2.

KRITERIA 3.2.2
Pasien dengan kendala dan/ atau
berkebutuhan khusus diidentifikasi dan
difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan
klinis yang optimal

3 ELEMEN PENILAIAN  3.2.2.1 sd 3.2.2.3

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya
pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain:
disabilitas,lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat
berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen
maupun pemberian asuhan klinis. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
diantisipasi agar dapat dilakukan upaya untuk mengurangi dan
menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut mulai saat pendaftaran,
pemberian asuhan, sampai dengan pemulangan
 Pemanfaatan
Fasilita tehnologi
si
Bantua
n
Fasilitas mudah
dijangkau Petugas
mudah dijangkau

Identifikasi
Analisis
Tindak
lanjut

Orang dg Mekanisme kerja/proses

Kebutuhan khusus pelayanan
3.2.2
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan identifikasi jenis-jenis
pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus. (D)
2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi keterbatasan,
kendala, dan kebutuhan khusus yang lain pada pasien dengan
kebutuhan khusus. (D)
3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)
 Standar
3.2.

KRITERIA 3.2.3
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan

4 ELEMEN PENILAIAN  3.2.3.1 sd 3.2.3.4

3.2.3
POKOK PIKIRAN
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai
ketentuan peraturanperundang-undangan. ( Lihat Peraturan Menteri Kesehatan 47/2018 tentang pelayanan
kegawatdaruratan)
• Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian pasien yang harus
didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul
berdasarkan:
 Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit, Dapat mati dalam hitungan jam,Trauma ringan, Sudah
meninggal
• Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di
Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, prinsip pencegahan
dan pengendalian infeksi diterapkan untuk pasien dengan risiko penularan infeksi, misalnya infeksi
melalui udara/airborne.
 Kebijaka
n
Pedoman
Prosedur

Pasien Pasien
Emergens Risiko
i Tingi

Proses Pelaksanaan
Kajian asuhan
(SOAP)
Diagnosis
3.2.3
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan
proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan gawat darurat. (R)
2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya seperti yang
tercantum di pokok pikiran. (D,O,S)
3. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke fasilitas layanan yang
lebih tinggi, diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di fasilitas
kesehatan rujukan(D,O)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan triase (D.W)
 STANDAR
3.3.

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan

Pemberian Asuhan dilaksanakan secara
paripurna

Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan

pelaksanaan pelayananoleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim
kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, sesuai peraturan
yang berlaku
 • Proses kajian awal dilakukan secara paripurna
3.3.1

• tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian pasien

3.3.2

• Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana asuhan

3.3.3

3.3.4
• Standar Pelayanan Klinis dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan asuhan klinis

• Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi

3.3.5

3.3.6
• Renc. asuhan klinis disusun dg memperhatikan keb biologis, psikologis, sosial, spiritual n tata nilai pasien

• Asuhan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan

3.3.7

• Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanakan sesuai rencana asuhan terpadu
3.3.8

3.3.9
• Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

3.3.10
• Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif
 Proses Kajian Pelaksanaan Koordinasi
Awal asuhan

SOA
P

Isi
Hak & Kewajiban Kajia Prosedur
Pasien n
awal
Cara &
Bahasa
dipahami
Kebutuhan: Rencana
Kompeten
Privasi pemulangan
Partisipasi
Asuhan
 3.3.2 REKAM MEDIS Asesmen lanjutan
• MEDIS 3.3.6 dan asuhan
• KEPERAWATAN 3.3.8 lanjutan
• KEBIDANAN
• PPA lain
• TIM ANTAR PROFESI Acuan
Penyusunan
3.3.1 PPK
3.3.8
& SOP klinis
Proses Kajian Pelaksanaan asuhan
(SOAP)
Diagnosis

3.3.4 Catatan
Perkembanga
n Pasien
Pd RM

(termasuk
Pemberian obat/cairan
Pelimpahan wewenang
PELATIHAN Intra vena (3.3.9)
medis PPK dan SOP
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.1
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga

4 ELEMEN PENILAIAN  3.3.1.1 sd 3.3.1.4

3.3.1
POKOK PIKIRAN
• Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Proses kajian pasien menentukan
efektivitas asuhan yang akan dilakukan.
• Kajian pasien meliputi tigas proses utama, yaitu:
1. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologi, status sosial, riwayat penyakit. Untuk
mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan melalui anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O). ( Lihat juga KMP : 1.6.12 tentang manajemen data dan informasi)
2. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis = A)
3. Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi masalah atau
memenuhi kebutuhan pasien. ( lihat juga KMP : 1.1.2 dan UKMBS : 2.1 terkait perencanaan)

• Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya
dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun
pasien rawat inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya.
3.3.1
POKOK PIKIRAN
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan klinis perlu dilakukan kajian awal
yang paripurna oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan dan disiplin yang lain meliputi : status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko nutrisi,
kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
• Kajian awal hanya dapat dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai dengan rincian kewenangan klinis.
• Kajian awal sampai pada penegakan diagnosa dan penetapanpelayanan/tindakan sesuai
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlu atau tidaknya dilaksanakan
review/kajian ulang pada situasi yang meragukan,dengankajian medis, kajian penunjang medis,
kajian keperawatan/kebidanan dan kajian lain wajib didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
tersebut harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari
lokasi lain yang ditentukan untuk dapat digunakan oleh petugas yang melayani pasien
 3.3.1
ELEMEN
1. PENILAIAN:
Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis. (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup
pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan, dan
pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar
profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan
rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana
pemulangan. (D, O, W)
4. Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan
rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.2
Tim kesehatan antar profesi yang profesional
melakukan kajian pasien

4 ELEMEN PENILAIAN  3.3.2.1 sd 3.3.2.4

3.3.2
POKOK PIKIRAN
• Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang
kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
• Kajian pasien baik kajian awal maupun kajian ulang harus dicatat dalam rekam medis
untuk mengetahui histori dan perkembangan kondisi pasien.
• Yang dimaksud dengan tenaga professional yang kompeten adalah tenaga yang dalam
melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh standar dan kode etik profesi, dan
mempunyai kompetensi sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dan
dapat dibuktikan
dengan adanya sertifikat kompetensi
3.3.2
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam
medis. (R,D,O)
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim. (R,D,O)
3. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan kewenangan tertulis kepada perawat
dan/ atau bidan untuk melakukan kajian awal medis. (R,D)
4. Perawat atau bidan yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan untuk melakukan kajian medis dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (D)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.3
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun
rencana asuhan

3 ELEMEN PENILAIAN  3.3.1.1 sd 3.3.1.3

3.3.3
POKOK PIKIRAN
• Rencana asuhan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan
dalam bentuk diagnosis dan asuhan klinis yang akan diberikan.
• Dalam menyusun rencana asuhan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam
penyusunan rencana asuhan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis.
• Jika dalam pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, maka
harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan
terpadu
 Dokter Penanggung
jawab

Koordinasi,
monev Pelayanan
Terpadu/
Terintegrasi
SOAP
Rek
am
med
ik
RENCANA
ASUHAN/ PELAKSANAAN
ASUHAN ASUHAN/ ASUHAN
TERINTEGRASI TERPADU
KETERLIBATA (dilakukan secara kolaboratif)
N PASIEN (TERMASUK EDUKASI
(TERMASUK DAN EDUKASI RISIKO/
3.3.3
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan
klinis dan rencana asuhan terpadu (R)
2. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun
sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan (D)
3. Dilakukan perbaikan, evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan tenaga
kesehatan terhadap kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu. (D)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.4
Standar Pelayanan Klinis dipakai sebagai dasar untuk
melaksanakan asuhan klinis

2 ELEMEN PENILAIAN  3.3.4.1 sd 3.3.4.2

3.3.4
POKOK PIKIRAN
• Sebelum asuhan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi
yang jelas tentang rencana asuhan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana asuhan yang akan diberikan, dan Pelaksanaan asuhan harus
dipandu dengan standar asuhan/panduan praktik klinis yang berlaku di
Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang
jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk
memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam
medis pasien.
• Pelaksanaan asuhan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan
menggunakan pedoman atau standar dan algoritme yang berlaku. contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
3.3.4
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis
dan disusun dengan acuan yang jelas. (R)
2. Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis digunakan
sebagai acuan dalam penyusunan rencana asuhan dan
pelaksanaan asuhan pasien. (D, O, W)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.5
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi

4 ELEMEN PENILAIAN  3.3.5.1 sd 3.3.5.4

3.3.5
POKOK PIKIRAN
• Kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi,
• Kasus-kasus berisiko tinggi dapat berupa kasus berisiko tinggi terjadinya kematian
atau cedera termasuk kasus gawat darurat pada ibu hamil/melahirkan, risiko bagi
masyarakat atau lingkungan, dan kasus yang memungkinkan terjadinya penularan
infeksi bagi petugas,pasien dan masyarakat.
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
• Penanganan pasien gawat darurat di Puskesmas Non Rawat Inap dilakukan di ruang
tindakan untuk pelayanan pasien gawat darurat.
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik
bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Pelayanan kegawatdaruratan merujuk pada Permenkes nomor 47 tahun 2018 tentang
Pelayanan Kegawat Daruratan.
3.3.5
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi yang sering terjadi.(D)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi), pasien berisiko tinggi yang mudah diakses oleh
petugas. (R)
3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur
yang ditetapkan (O, W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan pasien gawat darurat (D.W)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.6
Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dg
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual n tata nilai pasien

2 ELEMEN PENILAIAN  3.3.6.1 sd 3.3.6.2

3.3.6
POKOK PIKIRAN
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang
akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun
rencana asuhan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.
• Resiko yang mungkin terjadi pada pasien antara lain resiko alergi, infeksi,
jatuh dan efek samping asuhan serta obat
• Rencana asuhan mempertimbangkan komunikasi, informasi dan edukasi
pada pasien dan keluarga
 Kebijaka
3.3.5. LAYANAN GAWAT n
DARURAT Pedoman
Prosedur

Pasien Pasien
Emergensi Risiko Tinggi

Proses Kajian Pelaksanaan asuhan

(SOAP)
Diagnosis
3.3.6
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan setiap pasien
dalam menyusun rencana asuhan termasuk pendidikan/penyuluhan
pasien (D,O)
2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan
diinformasikan kepada pasien. (D)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.7
Asuhan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan

4 ELEMEN PENILAIAN  3.3.7.1 sd 3.3.7.4

3.3.7 POKOK PIKIRAN
• Kompetensi Lulusan Medis
• Setiap pasien dilayani oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawab pelayanan yang mempunyai rincian
kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki.Asuhan medis dilaksanakan berdasarkan panduan
pelayanan medis dan/atau prosedur pelayanan medis sesuai dengan rencana asuhan yang disusun. Dalam
keadaan dokter atau dokter gigi tidak tersedia atau tidak berada di tempat, dapat dilakukan pemberian
kewenangan delegatif kepada perawat atau bidan atau dengan pemberian kewenangan khusus sesuai
dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya
harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai
dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layananklinis bagi pasien.
• Pengulangan yang tidak perlu dapat berupa permintaan pemeriksaan penunjang yang sebelumnya
sudah dilakukan, pemberian obat sejenis atau dengan tujuan yang sama, maupun pemberian asuhan
yang lain.
• Untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu, semua pemeriksaan penunjang, pemberian obat,
tindakan, dan asuhan klinis dicatat dalam rekam medis sehingga petugas pemberi asuhan dapat
menggunakannya sebagai pertimbangan sebelum membuat keputusan asuhan ataupun permintaan
pemeriksaan penunjang.
3.3.7 POKOK PIKIRAN
• Kompetensi Lulusan Keperawatan/Kebidanan
• Setiap pasien dilayani oleh perawat/bidan dan praktisi klinis lain yang mempunyai rincian
kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki. Asuhan dilaksanakan berdasarkan panduan
pelayanan keperawatan/kebidanan dan/atau prosedur pelayanan klinis lain sesuai dengan rencana
asuhan yang disusun.
 3.3.7
ELEMEN
1. PENILAIAN:
Asuhan
(D, W)
medis diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawab pelayanan

2. Asuhan medis dan pelayanan penunjang dilakukan berdasar rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur pelayanan medis, dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu, serta dicatat dalam rekam medis pasien(D, W)
3. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain diberikan oleh
petugas yang kompeten, dan berdasar rencana asuhan dan panduan praktik
klinis/prosedur pelayanan klinis (D)
4. Asuhan medis, Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain dan
perkembangan kondisi pasien serta perbaikan kemajuan pemberian asuhan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.8
Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan
dilaksanakan sesuai rencana asuhan terpadu

3 ELEMEN PENILAIAN  3.3.8.1 sd 3.3.8.3

3.3.8
POKOK PIKIRAN
• Pada kondisi tertentu misalnya kasus penyakit tuberculosis dengan malnutrisi maka
perlu penanganan secara terpadu dari dokter, nutrisionis dan penanggungjawab
program TB, pasien memerlukan asuhan terpadu yang meliputi asuhan medis, asuhan
keperawatan, asuhan nutrisi, dan asuhan kesehatan yang lain, sesuai dengan
kebutuhan pasien. Dokter berkewajiban mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
terpadu untuk mencapai luaran klinis yang diharapkan, dan upaya promotive maupun
preventif bagi keluarga dan masyarakat
 3.3.8
ELEMEN
1. PENILAIAN:
Dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien melakukan
koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu. (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi
asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu dan prosedur pelayanan
klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap pelaksanaan
asuhan terpadu dan kemajuan kondisi pasien. (D)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.9
Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena

2 ELEMEN PENILAIAN  3.3.9.1 sd 3.3.9.2

3.3.9
POKOK PIKIRAN
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan
kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
• Prinsip-prinsip aseptik digunakan dalam pemberian obat dan/atau cairan
intravena
3.3.9
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Penanganan, penggunaan
dan pemberian obat/cairan intravena (R)
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur (D)
 Standar
3.3.

KRITERIA 3.3.10
Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif

3 ELEMEN PENILAIAN  3.3.10.1 sd 3.3.10.3

3.3.10
POKOK PIKIRAN
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas
kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh
karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan
bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
• Dalam proses memberikan penyuluhan/Pendidikan pada pasien, didorong agar
pasien/keluarga pasien untuk berbicara/bertanya terkait dengan masalah kesehatan,
pengobatan, dan pemenuhan kebutuhan pasien
 Kebijaka
n
Pedoman
3.3.10 Prosedur

Pasien Pasien
Emergens Risiko
i Tingi

Proses Pelaksanaan
Kajian asuhan
(SOAP)
Diagnosis
3.3.10
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga. (R)
2. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
3. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layananyang diberikan.(D)
 STANDAR
3.4.

Pelayanan ANESTESI SEDERHANA

dan PEMBEDAHAN MINOR di
Puskesmas dilaksanakan sesuai
standar

Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor

untuk memenuhi kebutuhan pasien
 S TA N D A R 3 . 4

• Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar

di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
3.4. standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1

• Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi

standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan
3.4. serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
2
 3.4.1
Anestesi
3.4.2 lokal

Informed Monitoring
Asesmen pra Rencana anestesi consent kondisi Vital
bedah Rencana Asuhan pasien
bedah Penjelasan pada
- Risiko
pasien:
- Manfaat
- Komplikas
Tindakan bedah
i
minor Rekam
- Alternatif
 Standar
3.4.

KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien

4 ELEMEN PENILAIAN  3.4.1.1 sd 3.4.1.4

3.4.1
POKOK PIKIRAN
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan
gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan lokal anestesi
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan
dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur memuat:
 a). Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus, b). Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif, c). persyaratan persetujuan khusus, d). frekuensi dan jenis
perbaikan pasien yang diperlukan, e). kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana,
f). ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi, g). persyaratan kompetensi, h).
teknik melakukan lokal anestesi, i). melaksanakan perbaikan yang tepat, j).
penanganan terhadap komplikasi, k). bantuan hidup dasar
3.4.1
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal
sesuai kebutuhan di Puskesmas (R)
2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan. (D, O, W)
3. Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas melakukan anestesi
lokal dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
4. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam
medis pasien.(D)
 Standar
3.4.

KRITERIA 3.4.2
Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan pasien

5 ELEMEN PENILAIAN  3.4.2.1 sd 3.4.2.5

3.4.2
POKOK PIKIRAN
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan
gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi.
Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Dokter yang melakukan pembedahan wajib :
a. Menyampaikan informasi dan hasil kajian pasien
b. Menyusun rencana pembedahan berdasar kajian pasien
c. Edukasi pada pasien/keluarga terkait pembedahan yang akan dilakukan, termasuk komplikasi yang mungkin
terjadi
dan hasil yang tidak diharapkan
d. Melaksanakan prosedur pembedahan yang aman
e. Menyusun laporan operasi yang meliputi: diagnosis sesudah pembedahan, nama dokter yang melakukan
pembedahan, prosedur pembedahan yang dilakukan dan rincian temuan, ada tidaknya komplikasi, specimen
yang dikirim untuk diperiksa (jika ada), tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
f. Melakukan perbaikan pasien pada saat pemulihan
g. Melakukan perbaikan pasca pembedahan termasuk memberikan instruksi pemulangan
3.4.2
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan sesuai
kebutuhan di Puskesmas (R)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan
pembedahan.(D)
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien.(D)
4. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.(D)
5. Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)
 STANDAR
3.5.

Pemberian MAKANAN dan TERAPI GIZI

sesuai dengan kebutuhan pasien dan
ketentuan peraturan perundangan

Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien
secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budayadan bila
dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan
 S TA N D A R 3 . 5

• Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien
dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
3.5.
1

• Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten

dengan
3.5.
asuhan klinis tersedia secara reguler
2
Kebijakan & pedoman Asuhan
Gizi

dapur

order

Asesmen
Asuhan gizi
Edukasi
pasien

distribusi
Tepat waktu
Sesuai
kebutuhan diit
 Standar
3.5.

KRITERIA 3.5.1
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status
gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler

3 ELEMEN PENILAIAN  3.5.1.1 sd 3.5.1.3

3.5.1
POKOK PIKIRAN
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi
yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan
rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau makanan khusus yang lain hanya dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan
konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari
petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan
edukasi
tentang makanan yang dilarang/kontra
• Indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat
dengan makanan.
3.5.1
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Tersedia kebijakan, pedoman asuhan gizi dan prosedur asuhan
gizi. (R)
2. Dilakukan kajian kebutuhan gizi, untuk menentukan status gizi
pasien dan menu makanan (D)
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien, bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien (D)
 Standar
3.5.

KRITERIA 3.5.2
Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler

4 ELEMEN PENILAIAN  3.5.2.1 sd 3.5.2.4

3.5.2
POKOK PIKIRAN
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan
gizi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secara regular, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan
konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan
edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan
 3.5.2
ELEMEN
1. PENILAIAN:
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian makanan pada pasien
sesuai dengan status gizi dan rencana asuhan gizi. (R)
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan. (D, W)
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien
dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)
5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang diberikan kepada semua pasien
gizi. (D,W)
 STANDAR
3.6.

PEMULANGAN dan TINDAK LANJUT pasien

dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang

tepat.Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain,
rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan
lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
 Standar
3.6.

KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

3 ELEMEN PENILAIAN  3.6.1.1 sd 3.6.1.3

3.6.1
POKOK PIKIRAN
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pemulangan pasien dan tindak lanjut.
 Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain menyusun rencana pemulangan
yang berisi instruksi dan/atau dukungan yang perlu diberikan baik oleh puskesmas maupun
keluarga pasien pada saat pemulangan maupun tindak lanjut di rumah, sesuai dengan hasil
kajian yang dilakukan.
 Pemulangan dilakukan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggungjawab terhadap pasien.
 Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
memerlukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk
perawatan rawat inap, pasien/keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
3.6.1
POKOK PIKIRAN
 Resume medis berisikan :
a. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostic
b. Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain
c. Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
d. Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e. Kondisi kesehatan pasien
f. Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
 Proses Kajian Pelaksanaan
5.6.1 Awal asuhan

Discharge
planning

Asesmen sebelum pulang

Tindak Rencana pemulangan (dischatrge
Lanjut planning) Edukasi tindak lanjut
 3.6.1
ELEMEN
1.PENILAIAN:
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut oleh
dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut yang
jelas. (R)
2. Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang rencana
pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan. (D,O,W)
3. Dokter/dokter gigi menyusun rencana pemulangan dan rencana tindak
lanjut pasien. (D)
4. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana tindak lanjut yang disusun. (D)
5. Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, O, W)
 STANDAR
3.7.

RUJUKAN

Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan

merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
 S TA N D A R 3.7

• Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

3.7.1

• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus
memantau kondisi pasien, dan Fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis
3.7. mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
2

• Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari

FKRTL
3.7.3

• Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi kesesuaian penyelenggaraan

3.7. asuhan dengan panduan dan prosedur praktik klinis
4
 Proses Kajian Stabilitasi
Awal pasien Surat rujukan
Resume
Pasien

Discharge planning
Rencana rujukan
Edukasi ttg rujukan
Persetujuan/penolakan
rujukan

PPA
pendamping
monitoring
Kebijakan &
Prosedur rujukan

komunikasi
Hand over
 Kebijakan &
Prosedur
Asuhan
rujuk balik

Pemulangan dari Kajian

RS Rujuk balik Asuhan Evaluasi
Ulang
Instruksi rujuk Tindak Kemajuan
balik lanjut Tindak
Lanjut
 Standar
3.7.

KRITERIA 3.7.1
Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

6 ELEMEN PENILAIAN  3.7.1.1 sd 3.7.1.6

3.7.1
POKOK PIKIRAN
 Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien
harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
tepat.
 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di fasilitas
kesehatan rujukan.
 Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar
rujukan
3.7.1 . ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan. (R)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain (D)
3. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan.(D)
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.(D)
5. Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan kewenangan yang dimiliki, agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien/keluarga
pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan setelah mendapat
informasi tentang konsekuensi jika menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka
akibat menolak rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D)
 Standar
3.7.

KRITERIA 3.7.2
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan Fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan.

4 ELEMEN PENILAIAN  3.7.2.1 sd 3.7.2.4

3.7.2
POKOK PIKIRAN
 Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan.
Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas
yang mana yang dipilih, serta
kapan rujukan harus dilakukan. (lihat juga KMP :1.7.1; UKPBP : 3.1.2 dan 3.2.13)
 Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal
tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak
lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga.
 Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan
sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan
sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
3.7.2
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar. (O)
2. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dipantau
dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan memperhatikan
kondisi pasien. (D)
3. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien dan resume klinis memuat kondisi pasien,
prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan serta kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut. (D, O. W)
4. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan secara langsung. (D)
 Standar
3.7.

KRITERIA 3.7.3
Dilakukan terhadap rujukan balik dari FKRTL

3 ELEMEN PENILAIAN  3.7.3.1 sd 3.7.3.3

3.7.3
POKOK PIKIRAN
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses
yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma
yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada
kedua kasus tersebut pasien perlu dipantau oleh petugas yang kompeten. Kompetensi
pemberi asuhan yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
• Yang dimaksud dengan rujukan langsung adalah proses rujukan yang dilakukan
pihak Puskemas dengan menggunakan fasilitas transportasi yang disediakan oleh
pihak puskesmas, dilakukan perbaikan oleh pemberi asuhan yang kompeten, dan
diserahkan kepada petugas di fasilitas kesehatan rujukan tujuan yang telah dihubungi
sebelumnya.
• Yang dimaksud rujukan tidak langsung adalah proses rujukan yang dilakukan
dengan proses pelaksanaannya diserahkan kepada pasien.
3.7.3
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk
balik dari FKRTL. (R)
2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
 Standar
3.7.

KRITERIA 3.7.4
Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi
kesesuaian penyelenggaraan asuhan dengan panduan dan prosedur
praktik klinis

4 ELEMEN PENILAIAN  3.7.4.1 sd 3.7.4.4

3.7.4
POKOK PIKIRAN
• Audit klinis merupakan suatu upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan klinis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis pasien yang dilaksanakan
oleh profesi pemberi layanan klinis.
• Profesi pemberi layanan klinis adalah tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada
pasien
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker, nutrisionis dan tenaga kesehatan lain.
• Untuk memantau mutu pelayanan klinis yang dilaksanakan di Puskesmas, tim audit klinis
melakukan audit klinis minimal 1 tahun sekali dengan mengacu panduan dan prosedur praktik
klinis yang telah ditetapkan.
• Audit Maternal Perinatal adalah serangkaian kegiatan penelusuran sebab kematian atau
kesakitan ibu, perinatal dan neonatal guna mencegah kesakitan atau kematian serupa di
masa yang
akan datang.
• Audit maternal perinatal harus dilakukan melalui investigasi kualitatif mendalam
mengenai penyebab dan situasi kematian maternal dan perinatal.
3.7.4
POKOK PIKIRAN
• Audit Maternal Perinatal diselenggarakan oleh tim di tingkat kabupaten/kota dan
provinsi berdasarkan hasil analisis dan interpretasi pemantauan wilayah setempat oleh
Puskesmas, untuk meningkatkan dan menjaga mutu pelayanan kesehatan ibu dan
anak.
• Hasil audit maternal perinatal merupakan dasar bagi pelaksanaan intervensi yang
terdiri
atas:
• peningkatan pelayanan antenatal yang mampu mendeteksi dan menangani kasus risiko tinggi
secara memadai;
• pertolongan persalinan yang bersih dan aman oleh tenaga kesehatan terampil,
pelayanan pascapersalinan dan kelahiran;
• Pelayanan Emergensi Kebidanan dan Neonatal Dasar (PONED) dan Pelayanan
Emergensi
Kebidanan dan Neonatal Komprehensif (PONEK) yang dapat dijangkau; dan/atau
• Rujukan yang efektif untuk kasus risiko tinggi dan komplikasi yang terjadi
3.7.4
ELEMEN
PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis (R)
2. Ditetapkan tim audit klinis yang bertanggungjawab terhadap
mutu pelayanan klinis (R)
3. Dilakukan audit klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (D, W)
4. Ada bukti Dinas Kesehatan menindaklanjuti laporan kematian
ibu dalam bentuk pertemuan AMP. (D,W)
 STANDAR
3.8.

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan, Pengelola

Sarana, dan Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat Dipenuhi Melalui Proses
yang Baku
 3.8. Rekam Medis

3.8.1.
Pembakuan kode klasifikasi
diagnosis, kode prosedur,
3.8.4.
simbol, dan istilah yang
dipakai Adanya sistem yang
memandu penyimpanan dan
pemrosesan rekam medis
3.8.2.
Petugas memiliki akses 3.8.3.
informasi sesuai dengan
Adanya sistem pengisian
kebutuhan dan tanggung
informasi klinis secara
jawab pekerjaan
lengkap dan jelas didalam
rekam medis
 3.8. Rekam Medis
3.8.1.
Pembakuan kode
klasifikasi diagnosis,
kode prosedur,
simbol, dan istilah
yang dipakai

s
3.8.1
POKOK PIKIRAN
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan
memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar
“yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal, nasional, dan internasional.
3.8.1 Kepala puskesmas

Singkatan yang digunakan

Kode Diagnosis Kode tindakan
Saingkatan yg tidak boleh

PROSES PELAYANAN PASIEN

pendaftaran Pelayanan Pelayanan Pelayana

Rawat jalan/ peunjang n Farmasi
Gawat darurat
1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur,
simbol, dan istilah yang dipakai

1. Ditetapkan
standarisasi/pembakuan kode
klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan, terminologi
lain, singkatan-singkatan yang
boleh dan tidak boleh digunakan
dalam pelayanan klinis. (R)
2. Kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi tindakan,
terminologi lain, dan singkatan
digunakan dalam pelayanan
klinis sesuai dengan yang
ditetapkan. (D)
 3.8. Rekam Medis

3.8.2.
Petugas memiliki akses
informasi sesuai dengan
kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaan
3.8.2
POKOK PIKIRAN
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam
medis.
• Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-sama
menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang
perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.
• Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
• Apabila terdapat lebih dari satu tenaga Dokter, Dokter gigi dan/atau Tenaga
Kesehatan dalam satu fasilitas pelayanan kesehatan, maka rekam medis
dibuat secara terintegrasi
3.8.2.Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan
dan tanggung jawab pekerjaan

1. Ditetapkan kebijakan, prosedur

dan hak akses petugas
terhadap informasi medis
dengan mempertimbangkan
tugas, tanggung jawab petugas,
kerahasiaan dan keamanan
informasi (R)
2. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
(D, O, W)
3.8. Rekam Medis

3.8.3.
Adanya sistem pengisian
informasi klinis secara lengkap
dan jelas didalam rekam
3.8.3
POKOK PIKIRAN
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai
proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat
dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk
semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke
berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan
informasi yang sensitif. Penggunaan data rekam medis untuk keperluan
selain pelayanan pasien, misalnya untuk penelitian perlu diatur untuk
menjaga kerahasian informasi rekam medis. ( Lihat juga
3.8.3. Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas
didalam rekam medis

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian

rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan (R, D)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter,

Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
(D, O, W)
3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis
dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku
(D, O, W)

4. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terhadap

kelengkapan
isi rekam medis (D, W)
3.8. Rekam Medis

3.8.4.
Adanya sistem yang
memandu
penyimpanan dan
pemrosesan rekam
medis
3.8.4
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman
retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam
medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain
pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik dalam jangka waktu tertentu
sesuai peraturan yang berlaku
3.8.4. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metode
identifikasi sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
 STANDAR
3.9.

Pelayanan LABORATORIUM dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan

Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi Kebutuhan

Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan Perundangan yang
Berlaku.
 3.9. LABORATORIUM
3.9.1. 3.9.5.
Ditetapkan Kebijakan dan Pemantapan mutu dilakukan,
prosedur jenis pemeriksaan ditindaklanjuti dan
laboratorium didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
3.9.2.
Hasil pemeriksaan 3.9.4.
laboratorium selesai dan
Ditetapkan rentang nilai normal
tersedia dalam waktu sesuai
dan rentang nilai rujukan yang
dengan kebijakan yang
digunakan untuk interpertasi
ditetapkan
dan pelaporan hasil
3.9.3.
laboratorium
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
3.9.1. Tersedia Kebijakan jenis pemeriksaan laboratorium yang ditetapkan dan terdapat
prosedur untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

1. Tersedia kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan laboratorium di

Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
(R)

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang kompeten dan

dilaksanakan sesuai prosedur (D, O)

3. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan

laboratorium tidak
dapat dilakukan di Puskesmas. (D, W)
3.9.2. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium. (R)

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu

pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)
3.9.3. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

1.Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,

termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)

2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundangan. (D, O,W)
3.9.4. Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan
yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil
laboratorium

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan
disertakan dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R. D)

2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara

berkala dan direvisi jika diperlukan. (D,W)
3.9.5. Pemantapan mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan laboratorium

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan

laboratorium (R)

2. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
 STANDAR
3.10.

MANAJEMEN OBAT dan BAHAN MEDIS

HABIS PAKAI dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola sesuai ketentuan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
 3.10.1.
Berbagai jenis obat dan bahan medis habis pakai yang sesuai dengan
kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di

Puskesmas. (R)
2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai
berdasarkan kebutuhan pelayanan. (R)
3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai
dengan peraturan perundangan. (D,O,W)
4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat.
(O)
5. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)
6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium nasional. (D,W)
 3.10.2.
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif

1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan resep

dan petugas yang berhak memberikan obat termasuk penggunaan obat
pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien. (R)
2. Peresepan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan penggunaan dan
pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota. (D, W)
3.10.3.
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak

1. Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai dengan persyaratan

tersebut. (R,D,O,W)
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/rusak/ditarik dari
peredaran. (R)
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas: nama, dosis, waktu,
cara pemakaian obat, dan tanggal kadaluwarsa.(O,W)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat, kemungkinan efek samping
dan efek yang tidak diharapkan, serta petunjuk penyimpanan obat di rumah dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)
5. Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.(D,W)
3.10.4.
Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat dan efek samping
yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek

obat, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat. (R)

2. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti
serta didokumentasikan dalam rekam medis. (D)
3.10.5.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi

1. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan,

dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian. (R)
2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi. (O)
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak atau
ditarik dari peredaran. (D,W)
 STANDA
R
3.11.
Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai
peraturan perundangan
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
 3.11. RADIO DIAGNOSTIK
3.11.1.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi
standar nasional, peraturan perundangan
yang berlaku

3.11.2.
Staf yang kompeten dan memiliki kewenangan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik,
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan tepat waktu
sesuai ketentuan yang ditetapkan
• Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
peraturan perundangan yang berlaku
• Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan
didokumentasi
• Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai,
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasilpemeriksaan
• Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan yang ditetapkan
• Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
radiodiagnostik diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik
• Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur
• Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan
didokumentasikan
3.11.1 Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, peraturan
perundangan yang berlaku

ELEMEN PENILAIAN:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik
sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran. (D, O, W)
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
3.11.2 Staf yang kompeten dan memiliki kewenangan melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik, menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan

ELEMEN PENILAIAN:

1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil

pemeriksaan.(R)
2. Pemeriksaan radiodiagnostik, interpretasi hasil, dan pelaporan hasil
pemeriksaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan
(D,W)
3. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dipantau , dan
ditindaklanjuti. (D,W
MARI KITA
LAKUKAN

TERIMA