MOULPK-LPFKBJB Rev.

PERJANJIAN KERJASAMA
PENGUJIAN DAN/ATAU KALIBRASI ALAT – ALAT KESEHATAN
Logo Pihak
ANTARA
Pertama
...............................................................
DENGAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN BANJARBARU
Nomor : ................................
Nomor : YM.01.03/LV.1/ /20......

Perjanjian Kerjasama tentang Kalibrasi Alat – Alat Kesehatan disingkat : ”Perjanjian” ini,
dibuat dan ditandatangani pada hari .....Tanggal ..... Bulan ..... Tahun ....., di Banjarbaru
oleh dan antara :

I. ...................................................................................: Direktur/kepala ..................,

berdasarkan
Keputusan ....................................
.. Nomor: ...................................
tanggal .........................., yang
karena jabatannya dalam hal ini
bertindak untuk dan atas
nama ............., berkedudukan di
Jalan ............................................,
Selanjutnya disebut : PIHAK
PERTAMA.

II. Yuni Irmawati, S.KM : Kepala Loka Pengamanan

Fasilitas Kesehatan (LPFK)
Banjarbaru, berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI
KP.03.03/LV/1067/2018 tanggal
13 Agustus 2018 yang karena
jabatannya dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
Loka Pengamanan Fasilitas
Kesehatan ( LPFK) Banjarbaru,
yang berkedudukan di Jalan JL.
R.O. Ulin Km.33 Loktabat
Selatan, Banjarbaru Selatan,
Banjarbaru , selanjutnya disebut :
PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama
disebut sebagai PARA PIHAK dan masing – masing disebut sebagai PIHAK.

Dengan ini terlebih dahulu mempertimbangkan hal – hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA sebagai pihak pengelola ...............................mempunyai
kedudukan dan fungsi melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat di
lingkungan...................................... membutuhkan jasa atau layanan kalibrasi peralatan
kesehatan secara berkala atau periodik;
2. PIHAK KEDUA sebagai penyedia pelayanan Kalibrasi Alat – alat Kesehatan sanggup
dan bersedia melakukan kalibrasi Peralatan Kesehatan di
lingkungan ..................................................

PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk saling mengikatkan diri satu dengan yang lain,
yang dituangkan dalam Perjanjian dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai pelaksanaan dari ketentuan pasal 16 UU RI
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan Perundang – undangan lain
yang berlaku;
2. Perjanjian ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di ....................
melalui kalibrasi alat – alat kesehatan yang dimilikinya secara berkala atau periodik;

Pasal 2
RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA memerlukan jasa atau layanan kalibrasi peralatan kesehatan di

lingkungan ................ dan PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia melakukan kalibrasi
peralatan kesehatan dimaksud sesuai standar yang berlaku

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :

a. Membayar jasa kalibrasi alat kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
jumlah alat yang dikalibrasi dan tarif yang berlaku;
b. Memberikan data peralatan kesehatan yang akan di kalibrasi kepada PIHAK
KEDUA;

2. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai HAK sebagai berikut :

a. Mendapatkan atau menerima hasil layanan kalibrasi peralatan kesehatan milik
PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA sesuai Standart Operasional Prosedure
(SOP) yang berlaku dalam bentuk sertifikasi kalibrasi;
b. Melakukan evaluasi atas hasil layanan kalibrasi yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA;

3. Atas permintaan pelanggan, dimungkinkan untuk menyaksikan kegiatan pengujian dan

atau kalibrasi secara langsung pada Laboratorium LPFK Banjarbaru;

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut:

a. Melakukan kalibrasi peralatan kesehatan sesuai dengan order atau pesanan dari
PIHAK PERTAMA;
b. Memberikan laporan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai hasil
kalibrasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
2. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai HAK sebagai berikut :
a. Menerima pembayaran jasa kalibrasi sesuai dengan jumlah alat yang dikalibrasi dan
tarif yang berlaku;
b. Menerima hasil evaluasi atas pelakasanaan kalibrasi yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA;

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku selama ....... Tahun terhitung sejak tanggal Kerjasama
ditandantangani oleh Para Pihak;
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK setelah dilakukan
evaluasi bersama.
3. Perjanjian ini dapat ditinjau/dievaluasi kembali setiap 1 (satu) Tahun sekali untuk
mengakomodasi kebutuhan – kebutuhan pada tahun berjalan dan pengembangan pada
tahun berikutnya.
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

Pasal 6
TARIF DAN BIAYA

1. Biaya – biaya yang harus dibayar PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atas
kegiatan Kalibrasi Alat – alat kesehatan milik PIHAK PERTAMA berdasarkan
perjanjian meliputi :
(i). Biaya Kalibrasi Alat Kesehatan sesuai jenis dan jumlah;
(ii). Biaya Transportasi, Uang Harian Petugas dan Akomodasi
Dengan perincian biaya sebagaimana tercantum pada Proposal biaya pengujian dan/atau
kalibrasi alat kesehatan sebagai lampiran yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya pasal – pasal lain dalam
perjanjian ini.

2. Apabila terjadi perubahan tarif, maka biaya – biaya dimaksud ayat (1) Pasal ini akan
disesuaikandengan ketentuan tarif yang berlaku dan PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA setiap perubahan tarif
tersebut.

Pasal 7
PAJAK

LPFK Banjarbaru merupakan unit tertentu dari Badan Pemerintah yang memenuhi kriteria
sebagai bukan Subjek Pajak karena di bentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku; dana operasional bersumber dari APBN; Pembukuan Keuangan
diperiksa oleh Inspektorat Jenderal, BPKP dan BPK; dan penghasilan LPFK Banjarbaru
dimasukkan dalam penerimaan pemerintah pusat, sehingga tidak ada pajak yang timbul atas
pelaksanaan perjanjian ini.

Pasal 8
TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran terhadap seluruh biaya Kalibrasi Alat

Kesehatan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana maksud pasal 6 dengan perincian
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA akan mengirimkan tagihan atas biaya – biaya dimaksud Pasal 6
kepada PIHAK PERTAMA, setiap selesai kegiatan Kalibrasi Alat – alat Kesehatan.
3. Pembayaran dimaksud ayat (1) Pasal ini, dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA setelah
diterimanya Surat Tagihan secara lengkap dan benar dari PIHAK KEDUA.
4. Pembayaran sesuai surat tagihan yang dikirimkan PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA dapat dilaksanakan dengan cara langsung di kantor LPFK
Banjarbaru/transfer ke rekening PIHAK KEDUA di :

Bank : Bank BNI;

Cabang : Banjarbaru;
No. Rekening : 32890093-1;
Atas Nama : BPn 045 LPFK BANJARBARU
dengan biaya transfer ditanggung oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 9
UANG MUKA KERJA
PIHAK KEDUA bisa meminta pembayaran uang muka kerja sebesar maksimal 30%
(Tiga Puluh Persen) untuk keperluan biaya transportasi dan akomodasi selama
pelaksanaan kegiatan.
Pasal 10
KETIDAKBERPIHAKAN
PIHAK KEDUA menjamin dan bertanggung jawab atas ketidakberpihakan akibat dari
tekanan-tekanan komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh – pengaruh lain, baik
dari dalam maupun luar yang dapat mempengaruhi hasil kerja pengujian dan kalibrasi.
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

Pasal 11
KERAHASIAAN
PIHAK KEDUA menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan
pelanggan, termasuk prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil
eletroknik kecuali atas permintaan pelanggan dan keterkaitannya dengan masalah hukum.

Pasal 12
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Pelanggaran terhadap ketentuan dalam perjanjian ini oleh salah satu PIHAK dapat
berakibat putusnya perjanjian ini apabila pelanggaran ini tidak diperbaiki dalam waktu
14 (empat belas) hari sejaktanggal diterimanya surat pemberitahuan tentang
pelanggaran tersebut.
2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesmpingkan berlakunya pasl 1266 dan 1267 Kitab
undang – undang Hukum Perdata (KUHP) terhadap segala sesuatayang bertalian
dengan pemutusan perjanjian ini, sehingga pemutusan perjanjian ini dapat dilakukan
oleh masing – masing PIHAK tanpa menunngu keputusan hakim.

3. Apabila pada saat perjanjian ini berakhir dan atau diputuskan, masih terdapat kewajiban
yang belum diselesaikan oleh PARA PIHAK, maka ketentuan – ketentuan dalam
perjanjian ini tetap berlaku sampa diselesaikannya hak dan kewajiban masing – masing
pihak.

Pasal 13
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Kontrak ini adalah keadan – keadaan diluar
kekuasaan salah satu atau kedua belah pihak yang mengakibatkan pihakdimaksud tidak
dapat melaksanakan perjanjian ini, yaitu :
a. Gempa bumi besar, angin ribut (topan), kebakaran besar, hujan terus menerus
selama lebih dari 10 (sepuluh) hari kalender, banjir besar, tanah longsor, dan wabah
penyakit;
b. Pemogokan umum, huru – hara, pemberontakan , perang dan keadaan – keadaan
lain yang oleh Para Pihak dinyatakan sebagai Force Majeure
2. Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka Pihak yang
mengalami Force Majeure berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK lainnya dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya
peristiwa tersebut dan 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya peristiwa tersebut.
3. Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan dimaksud
ayat (2) pasal ini, mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa dimaksud ayat (1) Pasal ini
sebagai Force Majeure
4. Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu pihak karena terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

Pasal 14
HUKUM YANG BERLAKU

PARA PIHAK sepakat bahwa PERJANJIAN ini tunduk dan diinterpretasikan berdasarkan
ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
Pasal 15
PENYELESAIAN YANG BERLAKU

1. Masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara
musyawarah dan mufakat;
2. Apabila cara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka para PIHAK sepakat untuk
memilih domisili hukum yang tetap pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarbaru.
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

Pasal 16
ALAMAT KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuaan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak
kepada pihak yang lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila
tanda penerimaan yang sah dari pihak yang menerima pemberitahuan itu, dan setiap
pemberitahuan wajib dialamatkan kepada :
a. RSUD. Dr. ......
BIDANG TEKNIK
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Facsimile :
E – mail :

b. RSUD. Dr. ......

BIDANG KEUANGAN
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telepon :
Facsimile :
E – mail :

c. LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) BANJARBARU

Nama : Ruri Septi Aviantika, SE
Jabatan : Plt. Ka. Urusan Tata Usaha
Alamat : Jl. R.O. Ulin Km. 33 Loktabat Selatan, Banjarbaru
Selatan, Banjarbaru Kode Pos 70712
Telepon : 0511-5915674
Hotline Pelayanan Teknis : 0831- 50809115 ( Telp & whatsapp)
Facsimile :0511-5915674
E – mail :lpfkbanjarbaru@gmail.com/
lpfk_banjarbaru@yahoo.co.id

2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya, dengan jangka waktu 14 (Empat Belas) hari sebelum pindah alamat.
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

Pasal 15
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Banjarbaru pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana disebutkan pada bagian awal perjanjian ini, dalam 2 (dua)
rangkap, bermaterai cukup, dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
2. Perjanjian ini dilandasi oleh itikad baik dari PARA PIHAK dan dibangun atas dasar
kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan ketentuan – ketentuan yang
berlaku bagi masing – masing PIHAK.
3. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur
berdasarkan persetujuan PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu
Perjanjian addendumyang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD. Dr……………. LOKA PENGAMANAN FASILITAS

KESEHATAN BANJARBARU
DIREKTUR, KEPALA,

......................................................... YUNI IRMAWATI, S.KM

NIP. NIP. 197806222002122001
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

Lampiran Perjanjian Kerjasama Kalibrasi Alat-Alat Kesehatan

Nomor : YM.01.03/LV.1/........../20......

Alat Kesehatan Non Radiasi

No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Jumlah Alat Lokasi
Ruangan

Alat Kesehatan Pesawat Sinar X

No Nama Spesifikasi Teknis Jenis Pengukuran*)
Alat Merek Model/ No kV mA/mAs S
Type Seri max max max
*) Isi dengan Uji
Kesesesuaian/Pengujian/Pap
aran Radiasi
*) Coret yang tidak perlu
Data Tanggal Layanan Terakhir......................................
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

Nomor : YM.01.03/LV.1/ /2018 _2019

Lampiran : Satu Berkas
Hal :Penawaran Biaya Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan

Yth,
Direktur____
__

Menindaklanjuti surat dari __, nomor surat __ ,tanggal __ 2018, perihal Permohonan pengujian dan kalibrasi
alat kesehatan, maka berikut ini kami sampaikan :
1. Total pola tariff untuk Layanan Pengujian dan / atau Kalibrasi Adalah sebesar : Rp. __ ( __ ) dengan
jumlah item alat sesuai perincian terlampir.
2. Sesuai PP No. 21 Tahun 2013, Pasal 4 butir 1 dan 2 bahwa selain pola Tarif, Pelanggan juga dikenakan
biaya Akomodasi, Uang Harian dan Transportasi ( Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor :
49/PMK.02/2017 Tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2018), dengan rincian biaya
terlampir.
“PP No. 21 Tahun 2013 Tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berlaku pada Kementerian Kesehatan [Pasal 4 ayat (2)] :“ Biaya akomodasi, uang harian, dan transportasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan”) dan Bagian Penjelasan atas PP No 21 tahun 2013, untuk pasal 4 ayat
2 : “Yang dimaksud dengan “ketentuan peraturan perundang-undangan” adalah Peraturan Menteri
Keuangan yang mengatur mengenai standar biaya”.
3. Apabila disetujui maka pihak __ harus melakukan konfirmasi persetujuan pelaksanaan Pengujian
dan/atau Kalibrasi Alat Keseh atan dengan menandatangani dan diberi stempel pada formulir kaji ulang
permintaan (terlampir) dan mengirimkan kembali formulir tersebut ke LPFK Banjarbaru, untuk dimasukan
dalam daftar antrian pelaksanaan Pengujian dan / atau Kalibrasi.
4. LPFK Banjarbaru tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan yang timbul pada alat kesehatan
sebagai akibat dilakukannya Pelayanan Pengujian dan / atau Kalibrasi yang dilakukan dan telah
memenuhi prosedur Pengujian dan / atau Kalibrasi yang berlaku di LPFK Banjarbaru.
5. Apabila Petugas Pengujian dan / atau Kalibrasi telah berada dilokasi Pengujiandan / atau Kalibrasi dan
Alat Kesehatan mengalami kerusakan tanpa ada pemberitahuan sebelumnya maka pihak __ Tetap
dibebankan biaya akomodasi, transportasi, serta Biaya petugas Pengujian dan / atau Kalibrasi.
CP Pelayanan Teknik : Erna Fatmawati (Telp. & Whatapp 0831-5080-9115)
6. Untuk Biaya Transportasi dan Akomodasi Petugas, kami minta dibayarkan di awal pelaksanaan
pengujian dan atau kalibrasi setelah ada pemberitahuan jadwal pengujian dan atau kalibrasi dari
pihak LPFK Banjarbaru, pembiayaan tersebut dapat diserahkan langsung kepada petugas
pengujian dan kalibrasi. Selain itu untuk jasa petugas juga disiapkan diawal kegiatan namun untuk
pembayaran nya disampaikan pada hari terakhir kegiatan secara langsung kepetugas.
7. Untuk biaya tariff Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan dibayarkan melalui Aplikasi Simponi –
Kementerian Keuangan (https://simponi.go.id) Setelah pekerjaan selesai.
8. Penyerahan Hasil Pengujian dan / atau Kalibrasi akan dikirimkan setelah pelaksanaan pekerjaan selesai
dan bukti pelunasan tagihan biaya Pengujian dan / atau Kalibrasi.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Yuni Irmawati, S.KM

NIP 197806222002122000
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

KAJI ULANG PERMINTAAN

LAYANAN PENGUJIAN DAN / ATAU KALIBRASI ALAT-ALAT KESEH
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) BANJARBAR

I. DATA PELANGGAN
No. Order :
Nama Instansi :
Alamat :
No Telp/Fax :
Permintaan Surat/Telp/Fax/Email (*Coret : Nomor
yang tidak perlu) Tanggal
Surat Diterima Tanggal :
Contact Person :
No. Telp/HP :

II DATA ALAT YANG AKAN DIKALIBRASI

JML
NO NAMA ALAT TARIF (Rp) TOTAL BIAYA (Rp
(Unit)

1 Alat Hisap Medik / Suction Pump : 0

120,000 -

2 Autoclave : 0
260,000 -

3 Anasthesi Ventilator : 0
330,000 -

4 Audiometer : 0
330,000 -

5 Analytical Balance : 0
150,000 -

6 Baby Incubator / Inkubator Perawatan : 0

270,000 -

7 Bedside Monitor / Patient Monitor : 0

490,000 -

8 Blood Bank : 0
210,000 -

9 Blood Pressure Monitor / Tensi Digital : 0

135,000 -

10 Centrifuge : 0
200,000 -

11 Centrifuge Refrigerator : 0
350,000 -

12 CPAP : 0
330,000 -

13 Cardiotocograph (CTG) : 0
140,000 -

14 Defibrillator : 0
130,000 -
15 Defibrilator with ECG : 0
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

250,000 -

16 Defibrilator Monitor : 0
250,000 -

17 Dental Unit : 0
140,000 -

18 Doppler : 0
130,000 -

19 ECG Recorder : 0
150,000 -

20 EEG : 0
350,000 -

21 Elektro Stimulator / EST : 0

240,000 -

22 ESU : 0
290,000 -

23 Examination Lamp : 0
120,000 -

24 Flowmeter : 0
160,000 -

25 Haemodialisa : 0
180,000 -

26 Head Lamp : 0
120,000 -

27 Heart Rate Monitor : 0

250,000 -

28 Infant Warmer : 0
200,000 -

29 Infusion Pump : 0
240,000 -

30 Laboratorium Incubator : 0
210,000 -

31 Laboratorium Refrigerator : 0
210,000 -

32 Laboratorium Rotator : 0
120,000 -

33 Lampu Operasi (Ceilling Type) : 0

160,000 -

34 Lampu Operasi (Mobile Type) : 0

160,000 -

35 Mesin Anasthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator : 0

190,000 -

36 Nebulizer : 0
190,000 -

37 Oven : 0
330,000 -

38 O2 Concentrator : 0
660,000 -

39 Parafin Bath : 0
210,000 -

40 Phototherapy Unit / Blue Light : 0

170,000 -

41 Pulse Oximetri / SPO2 Monitor : 0

150,000 -

42 Short Wave Diathermi : 0

260,000 -

43 Sphygmomanometer : 0
70,000 -

44 Spirometer : 0
130,000 -

45 Sterilisator Basah : 0
170,000 -

46 Sterilisator Kering : 0
170,000 -

47 Suction Thorax : 0
120,000 -

48 Syringe Pump : 0
240,000 -
49 Thermometer Klinik : 0
-
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

180,000
50 Traksi : 0
140,000 -

51 Treadmill : 0
140,000 -
150,00
52 Treadmill with ECG : 0
0 -

53 Ultrasound Therapy : 0
180,000 -

54 USG : 0
250,000 -

55 UV Lamp : 0
130,000 -

56 UV Sterilizer : 0
150,000 -

57 Vacuum Extractor : 0
140,000 -

58 Ventilator : 0
330,000 -

59 Vaporizer ( Tanpa Gas Anasthesi ) : 0

330,000 -

60 Vaporizer dengan Gas : 0

1,730,000 -

61 Water Bath : 0
180,000 -
80,00
62 Wall Suction : 0
0 -

63 Timbangan Bayi : 0
150,000 -
Pengujian, Kalibrasi dan Proteksi Radiasi
860,00
64 General Purpose : 0
0 -
General Purpose With Automatic Exposure Computed 1,200,00
65 : 0
(AEC) 0 -
730,00
66 Mobile X Ray : 0
0 -
500,00
67 Dental X Ray : 0
0 -
510,00
68 Dental X Ray Panoramic : 0
0 -
510,00
69 Dental X Ray Panoramic With Chepalometri : 0
0 -
870,00
70 CT Scan : 0
0 -
Pelayanan Uji Kesesuaian
1,560,00
71 General Purpose : 0
0 -
1,385,00
72 Mobile X Ray : 0
0 -
1,385,00
73 Dental X Ray : 0
0 -
1,385,00
74 Dental X Ray Panoramic : 0
0 -
1,385,00
75 Dental X Ray Panoramic With Chepalometri : 0
0 -
Sub Total 0

III. RINCIAN BIAYA

Total tarif Pengujian dan kalibrasi alat kesehatan (sesuai PP No.21 Tahun 2013 tentang jenis dan tarif atas
1 jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada kementerian kesehatan)

A. Biaya Petugas Pengujian dan Kalibrasi

- Transportasi dan Akomodasi
Catatan : Biaya Transportasi darat/udara (PP) dari tempat kedudukan ke Klinik Prodia Samarinda serta
2 hotel petugas selama kegiatan disediakan langsung oleh pihak Klinik Prodia Samarinda
- Jasa Petugas
B. Biaya Petugas Pengujian / Uji Kesesusaian/Proteksi Radiasi
 MOULPK-LPFKBJB Rev.2

- Transportasi dan Akomodasi

Catatan : Biaya Transportasi darat/udara (PP) dari tempat kedudukan ke Klinik Prodia Samarinda serta
hotel petugas selama kegiatan disediakan langsung oleh pihak Klinik Prodia Samarinda
- Jasa Petugas

Total

Enam Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

HAL-HAL YANG PERLU DIKETAHUI DAN DIPERHATIKAN

1. LPFK Banjarbaru dalam melakukan kegiatan Pengujian dan Kalibrasi berdasarkan ketentuan pada
Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : Kesehatan Nomor : HK.02.02/V/5571/2018 Tentang Me
Kalibrasi Alat Kesehatan , dimana pelanggan harus menyiapkan beberapa hal sebagai berikut :
- Tempat kegiatan Pengujian dan Kalibrasi berada diruangan alat yang memiliki sistem Groundin
standar.
- Pengambilan data Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan dilakukan diruangan alat itu berada
Jika ketentuan ini tidak dapat dilakukan maka pelanggan harus menerima hasil apapun yang diha
Pengujian dan Kalibrasi tersebut.
2. Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin dan bertanggungjawab atas ketidakberpihakan akibat da
komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh - mempengaruhi hasil Pengujian dan Kalibrasi.pe
kekuasaan, keuangan, atau pengaruh - pengaruh lain, baik dari dalam maupun luar yang dapat m
Pengujian dan Kalibrasi.
3. Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilika
prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil elektronik kecuali atas permin
keterkaitan dengan masalah hukum.
4. Untuk transportasi darat menggunakan moda transportasi yang tersendiri (tidak digabung denga
karena untuk menjaga keamanan dan kelayakan alat standar pengujian dan kalibrasi serta petuga
5. Untuk Kegiatan Pengujian dan / atau Kalibrasi, petugas akan membawa sejumlah alat standar ses
yang akan di lakukan Pengujian dan / atau Kalibrasi, apabila transportasi yang menggunakan Uda
bagasi dan pengamanan alat standar, dibebankan ke pelanggan.
6. Untuk hotel yang disediakan bagi petugas, tidak terlalu jauh dengan akses fasilitas umum, bersih
7. Pihak pelanggan dapat menghubungi petugas secara langsung terkait pemesanan tiket, penjemp
sudah ada persetujuan pembiayaan dan penjadwalan kegiatan.
8. Jika pada saat pelaksanaan kegiatan Pengujian dan atau Kalibrasi terdapat perubahan jumlah ala
lainnya maka persetujuan pelanggan atas perubahan atau ketidaksesuaian tersebut disahkan den
acara Pengujian dan Kalibrasi antara pihak pelanggan dengan penanggung jawab Pengujian dan K
Luar).
9. Untuk kelancaran kegiatan Pengujian dan atau Kalibrasi, diharapkan saat pelaksanaan kegiatan a
dikalibrasi sudah disiapkan beserta petugas yang akan mendampingi Tim kami selama pelaksanaa
pembiayaan terkait petugas pendamping menjadi tanggung jawab pihak pelanggan.

Kepala, Pihak Pelanggan,

Yuni Irmawati, S.KM (……………………………

NIP 197806222002122000