PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Daryati
NIP : 19710627 199103 2 004
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk.I / III d
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 8 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Daryati 1 .................
NIP. 19710627 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Daryati

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata Tk.I/ IIId
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Kaliwungu

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 8 November 2019
Tanggal kembali : 8 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 8 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 8 November 2019
Ke : Desa Kaliwungu
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Kaliwungu
Pada tanggal : 8 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Kaliwungu Berangkat dari :Desa Kaliwungu
PadaTanggal : 8 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 8 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Selasa
2. Tanggal : 8 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Kaliwungu
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 61 Orang (25 Laki-laki, 36 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Mialgia : 26
2. HT :5
3. Gastritis :5
4. ISPA :4
5. Arthritis :4
6. DM :3
7. Sakit gigi :3
8. Vertigo :2
9. Hipotensi :2
10. Insomnia :2

Kaliwungu, 8 Oktober 2019

Daryati
NIP. 19710627 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Sulistyowati
NIP : 19831006 201704 2 003
Pangkat / Gol ruang : Pengatur / II c
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 16 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Sulistyowati 1 .................
NIP. 19831006 201704 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Sulistyowati

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Pengatur / IIc
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Kradenan

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 16 November 2019
Tanggal kembali : 16 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 16 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 16 November 2019
Ke : Desa Kradenan
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Kradenan
Pada tanggal : 16 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Kradenan Berangkat dari : Desa Kradenan
Pada Tanggal : 16 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 16 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Rabu
2. Tanggal : 16 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Kradenan
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 46 Orang (10 Laki-laki, 36 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Mialgia : 18
2. HT :8
3. Pusing :7
4. ISPA :6
5. Gastritis :3
6. Sakit gigi :2
7. Gatal :1
8. ISK :1

Kaliwungu, 16 Oktober 2019

Sulistyowati
NIP. 19831006 201704 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Dina Manggarana
NIP : 19830605 201704 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur / II c
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 13 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Dina Manggarana 1 .................
NIP. 19830605 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778
Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Dina Manggarana

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Pengatur / IIc
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Papringan

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 13 November 2019
Tanggal kembali : 13 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 13 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 13 November 2019
Ke : Desa Papringan
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Papringan
Pada tanggal : 13 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Papringan Berangkat dari :Desa Papringan
PadaTanggal : 13 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 13 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Kamis
2. Tanggal : 17 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Papringan
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 26 Orang (7 Laki-laki, 19 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia : 11
2. ISPA :5
3. Febris :4
4. Cepalgia :4
5. HT :2

Kaliwungu, 17 Oktober 2019

Dina Manggarana
NIP. 19830605 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Setyowati
NIP : 19841103 201704 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur / II c
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 23 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Setyowati 1 .................
NIP. 19841103 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Setyowati

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Pengatur / IIc
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Jetis

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 23 November 2019
Tanggal kembali : 23 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 23 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 23 November 2019
Ke : Desa Jetis
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Jetis
Pada tanggal : 23 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Jetis Berangkat dari : Desa Jetis
PadaTanggal : 23 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 23 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Kamis
2. Tanggal : 24 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Jetis
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 71 Orang (13 Laki-laki, 58 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia : 23
2. Pusing : 17
3. HT : 11
4. ISPA :8
5. Gatal :3
6. Asma :3
7. Gastritis :2
8. Febris :2
9. Sakit Gigi :2

Kaliwungu, 24 Oktober 2019

Setyowati
NIP. 19841103 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Harina Noviyanti
NIP : 19861120 201704 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur / II c
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 15 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Harina Noviyanti 1 .................
NIP. 19861120 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778
Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Harina Noviyanti

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Pengatur / IIc
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Mukiran

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 15 November 2019
Tanggal kembali : 15 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 15 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 15 November 2019
Ke : Desa Mukiran
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Mukiran
Pada tanggal : 15 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Mukiran Berangkat dari :Desa Mukiran
PadaTanggal : 15 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 15 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Selasa
2. Tanggal : 15 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Mukiran
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 64 Orang (8 Laki-laki, 56 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia : 21
2. Cephalgia : 12
3. ISPA :9
4. Dermatitis :5
5. Ganti Balut :5
6. Caries :3
7. Gastritis :2
8. Kecelakaan :2
9. Diare :1

Kaliwungu, 15 Oktober 2019

Harina Noviyanti
NIP. 19861120 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Faikoh
NIP : 19750622 200701 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk. I / II d
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 5 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Faikoh 1 .................
NIP. 19750622 200701 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Faikoh

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata Muda Tk.I/ IId
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Kener

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 5 November 2019
Tanggal kembali : 5 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 5 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 5 November 2019
Ke : Desa Kener
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Kener
Pada tanggal : 5 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Kener Berangkat dari :Desa Kener
PadaTanggal : 5 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 5 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Selasa
2. Tanggal : 1 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Kener
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 19 Orang (10 Laki-laki, 9 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia :8
2. ISPA :7
3. Cepalgia :3
4. HT :1

Kaliwungu, 1 Oktober 2019

Faikoh
NIP. 19750622 200701 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Faikoh
NIP : 19750622 200701 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur Tk. I / II d
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 12 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Faikoh 1 .................
NIP. 19750622 200701 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Faikoh

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata Muda Tk.I/ IId
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Udanwuh

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 12 November 2019
Tanggal kembali : 12 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 12 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 12 November 2019
Ke : Desa Udanwuh
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Udanwuh
Pada tanggal : 12 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Udanwuh Berangkat dari :Desa Udanwuh
PadaTanggal : 12 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 12 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Sabtu
2. Tanggal : 12 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Udanwuh
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 18 Orang (9 Laki-laki, 9 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia :7
2. ISPA :7
3. Gastritis :2
4. Cepalgia :2

Kaliwungu, 12 Oktober 2019

Faikoh
NIP. 19750622 200701 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Tri Wahyuni
NIP : 19730106 199303 2 002
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk. I / III d
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 14 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Tri Wahyuni 1 .................
NIP. 19730106 199303 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tri Wahyuni

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata Tk.I / IIId
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Rogomulyo

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 14 November 2019
Tanggal kembali : 14 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 14 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 14 November 2019
Ke : Desa Rogomulyo
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Rogomulyo
Pada tanggal : 14 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
_____________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Rogomulyo Berangkat dari :Desa Rogomulyo
PadaTanggal : 14 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 14 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Senin
2. Tanggal : 14 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Rogomulyo
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 43 Orang (17 Laki-laki, 26 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Hipertensi : 15
2. Flu :8
3. Myalgia :7
4. Maag :6
5. Cepalgia :5
6. Sesak Napas :1
7. Mata :1

Kaliwungu, 14 Oktober 2019

Tri Wahyuni
NIP. 19730106 199303 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Siswati
NIP : 19711108 199103 2 001
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk. I / III d
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 11 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Siswati 1 .................
NIP. 19711108 199103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Siswati

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata Tk.I/ IIId
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Payungan

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 11 November 2019
Tanggal kembali : 11 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 11 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka tdari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 11 November 2019
Ke : Desa Payungan
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Payungan
Pada tanggal : 11 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Payungan Berangkat dari :Desa Payungan
PadaTanggal : 11 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 11 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Selasa
2. Tanggal : 10 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Payungan
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 72 Orang (9 Laki-laki, 63 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia : 42
2. HT : 12
3. ISPA :6
4. Gastritis :6
5. DM :6

Kaliwungu, 10 Oktober 2019

Siswati
NIP. 19711108 199103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Tarmi
NIP : 19810721 201704 2 001
Pangkat / Gol ruang : Pengatur / II c
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 2 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Tarmi 1 .................
NIP. 19810721 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tarmi

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata Muda Tk.I/ IId
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Pager

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 2 November 2019
Tanggal kembali : 2 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 2 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I.Berangka dari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 2 November 2019
Ke : Desa Pager
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Pager
Pada tanggal : 2 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Pager Berangkat dari :Desa Pager
PadaTanggal : 2 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 2 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal:

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Sabtu
2. Tanggal : 5 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Pager
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 24 Orang (8 Laki-laki, 16 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia : 16
2. Gastritis :3
3. Batul Pilek :3
4. HT :2

Kaliwungu, 5 Oktober 2019

Tarmi
NIP. 19810721 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

SURAT TUGAS
Nomor : 445/
Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 4 Tahun 2019 Tanggal 13
Agustus 2019 tentang Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2019 tanggal 14 Agustus 2019 tentang
Perubahan Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN
Kepada : 1. N a m a : Marsiyam
NIP : 19741004 199303 2 003
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk.I/ III d
Ja batan : Bidan Desa
2. N a m a :
NIP :
Pangkat / Gol ruang :
Jabatan :

Untuk : Posyandu Lansia

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya,

Kaliwungu, 20 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

Yang menjalankan tugas :

1. Marsiyam 1 .................
NIP. 19741004 199303 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

Nomor : 445 /
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD)
__________________________________________________________
1. Pejabat yang member perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kaliwungu

2. Nama Pegawai yang diperintah : Marsiyam

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 Tahun 1997 : Penata Tk.I / IIId
b. Jabatan : Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Posyandu lansia

5. Alat Angkut yang di pergunakan : Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Kaliwungu
b. Tempat tujuan : Desa Siwal

7. Lamanya perjalanan dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat : 20 November 2019
Tanggal kembali : 20 November 2019
8. Pengikut : 1.

9. Pembebanan anggaran :
b. Instansi : Puskesmas Kaliwungu
c. Mata Anggaran : 1.02.1.01.16.36.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain :

Kaliwungu, 20 November 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
 SPPD No :
I. Berangkat dari
( Tempat kedudukan ) : Puskesmas Kaliwungu
PadaTanggal : 20 November 2019
Ke : Desa Siwal
Selaku Pelaksana teknis Kegiatan

Berangkatdari : Puskesmas Kaliwungu

Ke : Desa Siwal
Pada tanggal : 20 November 2019

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011
______________________________________________________________________________
II. Tiba di : Desa Siwal Berangkat dari : Desa Siwal
PadaTanggal : 20 November 2019 ke : Puskesmas Kaliwungu
Padatanggal : 20 November 2019

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkatdari:

PadaTanggal : ke :
Padatanggal :

-------------------------------- ------------------------------------
NIP. NIP.

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kaliwungu

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanantersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatanya dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
KABUPATEN SEMARANG

dr. Listyobudi Wijayanti

NIP. 198102182006042011

V.CATATAN LAIN-LAIN
VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mandapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. RAYA AMPEL – SIMO NO. 186 ( 0276 ) 3280008
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA e-mail : pkmkaliwungu1@gmail.com
KALIWUNGU – 50778

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Hari : Senin
2. Tanggal : 21 Oktober 2019
3. Lokasi Tujuan : Desa Siwal
4. Keperluan : Posyandu Lansia
5. Hasil :
Jml Lansia dilayani 26 Orang (1 Laki-laki, 25 Perempuan)
Jenis Penyakit
1. Myalgia :8
2. HT :6
3. ISPA :5
4. Gastritis :2
5. Caries :2
6. Dispepsia :2
7. Diare :1

Kaliwungu, 21 Oktober 2019

Marsiyam
NIP. 19741004 199303 2 003