PENCATATAN HARIAN (FORM A)

Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Bulan : MARET Tahun : 2020
Kode :
Nama Puskesmas :AMPEL
Kecamatan/Kelurahan : AMPEL
Kabupaten/Kota Boyolali
Terapi Sistem Pembayaran
PUTUS
Tanggal NIK Nama Umur Alamat/Desa L/P DIAGNOSA B/L BPJS BPJS
Nama Obat Jumlah OBAT Rujukan Umum
Mandiri PBI
BLM
XX
MARET SUWANTO 42 NGAMPON L F33 L BEROBAT V
CPZ, THP,
XXX V
MARET DAMNAKA 42 NGARGOSARI L F33 L HALLO
CPZ,RISPIR
V V
MARET ADIYTA SETIYONO 20 NGARGOSARI L F33 L IDON
DURJAN
CPZ, THP XXX
MARET PUJI PURYANI 58 URUTSEWU P F20 L RSPA V
PENGOBAT
MARET MANAWAROH 43 NGAMPON P F20 L AN RSJ
CPZ,
XX V
MARET KASNO 30 SELODOKO L F20 L HALLO PUSK
CPZ,
HALLO,
MARET MARTI 42 NGARGOSARI P F20 L THP V
SIDOREJO,
CPZ, HALLO XXX
MARET HERI PURNAMA 36 URUTSEWU L F20 L RSPA V
POSONGAN PUTUS
MARET HERIYANTO 38 CANDI AMPEL L F20 B OBAT
BERDUG CPZ, THP,
MARET BASUKI 40 SIDOMULYO L F20 B HALLO XXX RSPA V
RSJ
LEDOK KLATE
MARET IBNU MUHIBIN 21 SIDOMULYO L F33 B N V
CPZ,RISPIR
MARET NENENG 24 SELODOKO P F34 L IDON RSPA V
CPZ, THP,
XX
MARET PAIDI 45 SELODOKO L F20 L HALLO V
 CPZ,
HALLO,
MARET SLAMET WIDODO 45 SIDOMULYO L F33 L THP V
CPZ,
HALLO, V
MARET FAJAR 45 CANDI L F33 L THP RSPA

Mengetahui
Petugas Kepala Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota……….

WAKIYEM dr. Latifah Indriasari Utami ……………………………………………………………………….

 LAPORAN ODMK PUSKESKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI

JUMLAH
NO WAKTU PELAKSANAAN SASARAN ODMK KETERANGAN
SKRINING

NIHIL
 DATA ODGJ YANG DIPASUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI

PUSKESMAS
KABUPATEN

NAMA PENDERITA
NO UMUR ALAMAT DIAGNOSA PENYEBAB DIPASUNG TINDAKLANJUT Pembebasan Pasung
ODGJ
1
2
3
4
5
6
7

NIHIL
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN
KASUS
JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR
TAHUN Jml
KODE SEBELUMN 0-6th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th ≥ 70th meninggal/ Total
NO JENIS PENYAKIT
ICD-X YA B L B L B L B L B L B L B L pindah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F03 Demensia
2 F10# Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat
Gangguan Psikotik (Skizofrenia dan Gangguan Psikotok
3 F20# Kronik lainnya) 5 5 1
4 F33 Gangguan Depresi 2 1
5 F40# Gangguan Neurotik (anxietas)
7 F45 Gangguan Somatoform
8 F51 Gangguan Tidur Non-Organik (Insomnia)
10 F70# Retardasi Mental (RM) 1
F80- Gangguan Perkembangan dan Perilaku pada Anak dan Remaja
11 90#
14 G40 Epilepsi
JUMLAH