Kartu TB

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAKAI
Alamat : Jln. Siti Buana, Desa Una-Una Kec. Una-Una, Kode Pos 94961
email : puskesmaswakai2017@gmail.com
No. Kartu :
KARTU KONTROL PASIEN TB PKM WAKAI
IDENTITAS
Nama : No. Kontak :

Alamat : Jenis Kelamin : L / P, Umur :
Nama PMO : Iin Paramita,A.Md.Kep No. Kontak PMO :
No. RM : No. JKN :
Klasifikasi TB :
TIPE PASIEN
Baru Gagal
Kambuh Pindahan
Setelah Putus Berobat Lain-lain, Sebutkan
STATUS HIV :
Panduan OAT yang diberikan :
Tanggal Pemeriksaan BTA :
(I) (II) (III) (IV) (V)
Sebelum Akhir Bulan Selesai
Pengobatan Akhir Bulan Kedua Akhir Bulan Ketiga Kelima Pengobatan
Pemeriksaan Penunjang Lainnya :
Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat Tanggal Selesai

Awal) (Tahap Lanjutan) Berobat

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAKAI
Alamat : Jln. Siti Buana, Desa Una-Una Kec. Una-Una, Kode Pos 94961
No. Kartu :
IDENTITAS
Nama : No. Kontak :

No. RM : No. JKN :
Klasifikasi TB :
TIPE PASIEN
Baru Gagal
Kambuh Pindahan

STATUS HIV :
(I)
Sebelum (II) (III) (IV)
Akhir Bulan (V)
Selesai
Pengobatan Akhir Bulan Kedua Akhir Bulan Ketiga Kelima Pengobatan
Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat Tanggal Selesai

Awal) (Tahap Lanjutan) Berobat
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat : Jln. Siti Buana, Desa Una-Una, Kec.Una-Una
No. Kartu :
IDENTITAS
Nama : No. Kontak :

No. RM : No. JKN :
Klasifikasi TB :
TIPE PASIEN
Baru Gagal
Kambuh Pindahan
STATUS HIV :
(I) (II) (III) (IV) (V)
Sebelum Akhir Bulan Selesai
Pengobatan Kedua Akhir Bulan Ketiga Akhir Bulan Kelima Pengobatan
Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat (Tahap

Awal) Lanjutan) Tanggal Selesai Berobat

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat : Jln. Siti Buana, Desa Una-Una, Kec.Una-Una
No. Kartu :
IDENTITAS
Nama : No. Kontak :

No. RM : No. JKN :
Klasifikasi TB :
TIPE PASIEN
Baru Gagal
Kambuh Pindahan

STATUS HIV :
(I)
Sebelum (II)
Akhir Bulan (III) (IV) (V)
Selesai
Pengobatan Kedua Akhir Bulan Ketiga Akhir Bulan Kelima Pengobatan
Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat (Tahap

Awal) Lanjutan) Tanggal Selesai Berobat
Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal Tahan Jumlah OAT yang Tanggal harus kembali Tanggal Tahan Pengobatan Jumlah OAT yang Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan diberikan
Bila Kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru Bila Kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Ulang Dahak Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Ulang Dahak
Harap Datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada. Harap Datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada.
1 Tanggal : (seminggu sebelum akhir bulan ke : 1 Tanggal : (seminggu sebelum akhir bulan ke :
Catatan penting : Catatan penting :
Hasil Pengobatan : Kotak diisi dengan tanggal Hasil Pengobatan : Kotak diisi dengan tanggal
Pengobatan Putus Tidak Pengobatan Putus Tidak
Sembuh Gagal Meninggal Sembuh Gagal Meninggal
Lengkap Berobat dievaluasi Lengkap Berobat dievaluasi
Tanda Tangan Petugas Faskes Tanda Tangan Petugas Faskes
Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahan Jumlah OAT yang Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali Tanggal Tahan Pengobatan Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan diberikan
Bila Kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru Bila Kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Ulang Dahak Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Ulang Dahak
Harap Datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada. Harap Datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada.
Catatan penting : Catatan penting :
Hasil Pengobatan : Kotak diisi dengan tanggal Hasil Pengobatan : Kotak diisi dengan tanggal
Pengobatan Putus Tidak Pengobatan Putus Tidak
Sembuh Gagal Meninggal Sembuh Gagal Meninggal
Lengkap Berobat dievaluasi Lengkap Berobat dievaluasi
Tanda Tangan Petugas Faskes Tanda Tangan Petugas Faskes

Kartu TB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kartu TB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

Nama : No. Kontak :

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat Tanggal Selesai

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

Nama : No. Kontak :

Setelah Putus Berobat Lain-lain, Sebutkan

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat Tanggal Selesai

Nama : No. Kontak :

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat (Tahap

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

Nama : No. Kontak :

Setelah Putus Berobat Lain-lain, Sebutkan

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Tanggal Mulai Berobat (Tahap Tanggal Mulai Berobat (Tahap

Tanda Tangan Petugas Faskes Tanda Tangan Petugas Faskes

Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian

Tanda Tangan Petugas Faskes Tanda Tangan Petugas Faskes

Anda mungkin juga menyukai