Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • KB Januari 2021

    Diunggah oleh

    purnami nami
    5 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    KB JANUARI 2021

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    KB Januari 2021

    Diunggah oleh

    purnami nami

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    MATARAM
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2101000034033

    Provider : NIPAH
    Bulan Pelayanan : January 2021

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 13

    Total Tagihan : Rp. 195.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    050901040121P000086 ISTIQOMAH 12/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000087 MASKANAH 12/01/2021 Pelayanan KB : Suntik SARTIKA RILLANDA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000088 PAOZIAH 13/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000089 SARMIAH 06/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000090 HURIAH 12/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000094 MARHAMAH 14/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000226 YUNAH 18/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000236 MUD AH 21/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000237 SURYANI 14/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000244 HINDRAYANI 25/01/2021 Pelayanan KB : Suntik SARTIKA RILLANDA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000245 HAYATI 25/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000247 ISTIQOMAH 23/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    050901040121P000282 HIDAYAH 25/01/2021 Pelayanan KB : Suntik HAEDYTIA DWI KURNIA,Amd.Keb Rp. 15.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/03/2021


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai