PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

NOMOR : 445/1767/424.079/2013

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis
Mengingat : 1. Undang – undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Pratik
Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-undang RI No 36 tahun 2014 tentang
Kesehatan;
5. Undang-undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
6. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 1996 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 tentang
Disiplin Penagawai Negeri Sipil;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 40 tahun 2010 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 16 tahun
1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil;
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 1994
tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
775/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 139
tahun 2003 tentang Jabatan Fungsional Dokter;
 13. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 141
tahun 2003 tentang Jabatan Fungsional Dokter Gigi;
14. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 11 Tahun 2012
tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Pasuruan;
15. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Pedoman Kepegawaian Non Pegawai Negeri Sipil
(Non PNS) Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Pasuruan.

Memperhatikan : Surat Rekomendasi Hasil kredensial dari Ketua Komite

Medik RSUD Bangil Nomor 075 Tahun 2013
MEMUTUSKAN
Menetapkan,
PERTAMA : Nama dr. Diana Susanti, Sp.An Kualifikasi : dokter
spesialis Anastesiologi dan Terapi Intensif, mendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di
lingkungan RSUD Bangil
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan RSUD Bangil sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Medik cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda
Registrasi (STR) dokter yang bersangkutan.
KELIMA : Surat Penugasan Klinis tidak berlaku lagi apabila habis
masa berlakunya atau dicabut atau dibekukan oleh
Direktur RSUD Bangil
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pasuruan
pada tanggal : 09 September 2013

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19600405 198902 1 002
 Lampiran : Surat Penugasan Klinis
Nomor : 445/1767/424.079/2013
Tanggal : 09 September 2013

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Berdasarkan hasil Rekredensial dr. Diana Susanti, Sp.An selaku dokter
spesialis Anastesiologi dan Terapi Intensif pada hari Rabu, 28 Agustus 2013,
pukul 08.30 – 10.00 wib, bertempat di Ruang Komite Medik RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan yang tertuang dalam Surat nomor : 075/Komite
Medik/RSUD Bangil/VIII/2013 pada tanggal 23 Agustus 2013 maka yang
bersangkutan diberi kewenangan klinis baru sesuai dengan hasil evaluasi
(selama masa kerja lebih kurang 3 (tiga) tahun). Kewenangan klinis ini
berlaku terhitung sejak surat penugasan klinis ini ditetapkan yaitu untuk
melakukan kegiatan keprofesian dan kewenangan klinis sebagai berikut :

A. Kegiatan keprofesian meliputi :

1. Mewawancara pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan diagnosis
5. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
6. Melakukan tindakan kedokteran
7. Menulis resep obat dan alat kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan dokter

B. Kewenangan klinis yang diperbolehkan dilakukan di RSUD Bangil

adalah sebagai berikut :
DISETUJUI
TATALAKSANA KASUS Diminta KODE 1 KODE 2 KODE 3 KODE 4
Dibawah Tidak ada Tidak ada
Mandiri
Supervisi Alat Kompetensi
1. MEMBERIKAN
1 Anesthesia 1 1
2 Analgesia 1 1
3 Sedasi 1 1

2. MENUNJANG FUNGSI FITAL 1 1

TUBUH
3. REANIMASI dan RESUSITASI
A. REANIMASI : 1 1
1. jantung 1 1
2. Paru 1 1
3. Otak 1 1
B. RESUSITASI : 1 1
1. jantung 1 1
2. Paru 1 1
3. Otak 1 1

4. JAGA KESEIMBANGAN
1. Cairan 1 1
2. Elektrolit 1 1
3. Metabolisme 1 1

5. MENGATASI NYERI AKUT PASCA 1 1

BEDAH, NYERI MEMBANDEL
6. MENANGGULANGI NYERI 1 1
KRONIK DAN MEMBANDEL
Lembar 1/3
 DISETUJUI
TATALAKSANA KASUS Diminta KODE 1 KODE 2 KODE 3 KODE 4
Dibawah Tidak ada Tidak ada
Mandiri
Supervisi Alat Kompetensi
7. Memberikan bantuan terapi 1 1
pernapasan
8. Anestesia umum dengan teknik 1 1
inhalasi, balans, intravena total
9. ANESTHESI REGIONAL
a. Spinal 1
b. Epidural
-. Lumbal 1 1
-. Kaudal 1 1
-.Thorakal 1 1
-. Cervical
c. Blok Ekstremitas atas
-. Blok interscanelus 1 1
-. Blok supraclavicula 1 1
-. Blok intraclavicula 1 1
-. Blok aksila 1 1
d. Blok Syaraf Ekstremitas Bawah
-. Blok psoas 1 1
-. Blok sciatic 1 1

-. Blok femoral 1
-. Blok politeal 1 1
-. Blok ekstermitas bawah yg lain 1 1
e. Blok Inravena Regional 1 1
f.    Teknik Blok dengan Kateter 1 1
Kontinu (selain epidural) untuk
Anestesia
10. MONITORING SECARA
INVASIF
a. Monitoring tekanan arterial 1 1
b. Central venous system kanulasi 1 1
11. ANESTHESIA PADA BEDAH
KHUSUS
a. Bedah 1 1
digestif,orthopedic,urologi,plastic,
onkologi,THT,mata,ginekologi
b. bedah paru dan bedah jantung 1 1
tertutup
c. Bedah thoraxs non jantung 1 1
d. Bedah vascular mayor 1 1
e. Bedah syaraf (pada kasus tertentu) 1 1
f. Bedah Kebidanan dan Kandungan 1 1
(Obsgyn)
g. Bedah Transplantasi Organ (selain 1 1
organ hati)
h. Bedah Anak (Pediatrik)
-. Umur > 1tahun 1 1
-. Inflans( umur 1 bulan – 1 tahun) 1 1
-. Neonates (lahir – 1 bulan,aterm) 1 1
-. Prematur 1 1
Lembar 2/3
 DISETUJUI
TATALAKSANA KASUS Diminta KODE 1 KODE 2 KODE 3 KODE 4
Dibawah Tidak ada Tidak ada
Mandiri
Supervisi Alat Kompetensi
i.
Prosedur Radiologi
-. CT-Scan 1 1
-. Magnetic resonance imaging 1 1
-. Kateterisasi jantung 1 1
a. Prosedur diagnostic khusus
12. PENGELOLAAN PASIEN 1 1
DIRUANG PULIH
13. PENGELOLAAN PASIEN DI 1 1
ICU DAN ICCU
14. PENGELOLAAN ANESTHESIA 1 1
RAWAT JALAN
15. PENGELOLAAN ANESTHESIA 1 1
PADA PROSEDUR DILUAR
KAMAR OPERASI(MISAL
RADIOTERAPI, MRI, CT-
SCAN,KASUS PEDIATRI)

DISETUJUI
STANDAR KETERAMPILAN Diminta KODE 1 KODE 2 KODE 3 KODE 4
Dibawah Tidak ada Tidak ada
Mandiri
Supervisi Alat Kompetensi
1. Memasang kanul arteri,kateter 1 1
vena sentral,pipa nasogastrik
2. Melakukan intubasi 1 1
endotrakeal,pemasangan
Laryngeal Mask Airway ( LMA )
3. Mengatur posisi pasien 1 1
4. Melakukan pemeliharaan trias- 1 1
anestesi selama operasi
5. Memasang dan 1 1
menginterpetasikan hasil monitor
fungsi vital
6. Mengelola kelaikan mesin 1 1
anesthesia dan ventilator
7. Mengelola pernafasan pasien 1 1
secara manual dan ventilator
anesthesi

Bangil, 09 September 2013

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes

Pembina / IV a
NIP. 19600405 198902 1 002

Lembar 3/3