DAFTAR ISIAN

UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS:
NO.REGISTRASI KKI:
1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : dr. Meilani Hidayat, M.Biomed

2. JENIS KELAMIN : 1.Laki-laki 2.Perempuan

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Palembang, 3 Mei 1979

4. ALAMAT : Jl. Sumpah pemuda No. 08 Rt 032 Rw 09 Kel Lorok Pakjo

5. KECAMATAN : Ilir Barat 1

6. PROPINSI : Sumatera Selatan

7. NOMOR TELEPON/HP : 0811206564

8. ALAMAT E-MAIL : meilani.hidayat@yahoo.com

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI :

10. TANGGAL PENGISIAN :

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK:

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

Nº PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi) √

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis,sebutkan

3. Dokter Spesialis Konsultan,sebutkan

B.2 Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/diluar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT √

3. PERUSAHAAN

4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan

B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak √
Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)
 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN:

Nº PERTANYAAN JAWABAN
2.1 INFORMASI UMUM
YA TIDAK
BERI TANDA (√ ) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.1.1. Apakah Anda secara periodic memeriksakan kesehatan? √

2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan Kesehatan? 2021
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan √
kesehatan?
2.2. RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS
YA TIDAK
BERI TANDA (√ ) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.2.1. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit? √

2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat: √
tahun
tahun
tahun
tahun
2.2.3. Apakah saat ini Anda mempunyai sesuatu disabilitas /ketidak mampuan √
tertentu dalam bekerja?
2.2.4. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi? √
2.2.5. Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda √
berikan?
2.2.6. Jika ada disabilitas, jelaskan: √
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motoric (tremor,kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
2.3. RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
YA TIDAK
BERI TANDA (√ ) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? √

2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa √
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda? √
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obatan yang tergolong √
NARKOBA?
RESUME
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi
anda pada baris di bawah ini:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua
keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata
diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai
ketentuan yang berlaku.

-------------------------, tanggal ---------------------------

Tanda tangan diatas materai

-------------------------------------------------------------------
(Meilani Hidayat)

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada),
maka dengan ini:

Nama (Pemohon):--dr. Meilani Hidayat

Kompentensi:
1. Dokter/Dokter Gigi √
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa:

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi Kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat Kesehatan
dan memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan/perawatan.
- Kondisi Kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi.

Tempat----------,Tanggal-------------Bulan----------Tahun----------

(Nama Jelas:---------------------------------)
SIP No.---------------------------------------

FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

 FORM 1c

1. Nama Lengkap
(tanpa gelar)

2. No. KTP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.

3. Nomor Registrasi
4. Tempat Lahir
Provinsi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.
26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.

Kabupaten/Kota 50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.
(Coret Kab/Kota yang
tidak dipilih) 74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.90.91.92.93.94.95.96.97.

5. Tanggal Lahir 3. 4. 1. 2.
Tgl Bln Tahun

6. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Perempuan

7. Alamat Rumah : Jalan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.

7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.
Provinsi 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.
7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.
Kabupaten/Kota 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.

Kecamatan 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.
7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.
Kelurahan 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.

RT RW
7. 8. 9. 7. 8. 9.

Kode Pos 7. 8. 9. 10.11.12.

8. Alamat Korespondensi :
Jalan
25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.
49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.
Provinsi 28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.
28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.

Kabupaten/Kota 26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih) 26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.
 Kecamatan 27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.
27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.
Kelurahan 27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.

RT RW 10.11.12. 10.11.12.

Kode Pos 13.14.15.16.17.18.

9. Nama Tempat Bekerja 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.

25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.
Alamat Tempat Bekerja 49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.
73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.90.91.92.93.94.95.96.
Provinsi 97.98.99.100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
Kabupaten/Kota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

10. Nama Tempat Praktik 1 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.

9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.

Alamat 9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.
9. 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.

Provinsi 121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
Kabupaten/Kota 25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 2 33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.

33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.

Alamat 33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.
33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.

Provinsi 145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
Kabupaten/Kota 49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.
(Coret Kab/Kota yang
tidak dipilih)

Nama Tempat Praktik 2 57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.

57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.

Alamat 57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.
57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.80.

Provinsi 169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.

Kabupaten/Kota 73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.90.91.92.93.94.95.96.
 (Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

11. Nomor Telepon/Fax/E-Mail

Telepon Rumah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12.13.
Kode area
No.Telepon
Telepon Kantor 23.24.25.26. 14.15.16.17.18.19.20.21.22.

Kode area No.Telepon

Nomor HP 97.98.99.100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
Nomor Faksimil
36.37.38.39. 27.28.29.30.31.32.33.34.35.
Kode area No.Faksimil
Email 73.74.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.86.87.88.89.90.91.92.93.94.95.96.

12. Ijazah 11.

Dokter Dokter Spesialis
Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah 97.98.99.100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
Tanggal Ijazah
121.
122. 12.13. 123.
124.
125.
126.
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas 127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.

Data diisi oleh Petugas Kolegium

7. Kompetensi 12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.
13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.
14. No Sertifikat Kompetensi 37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.

15. Tgl Sertifikat Kompetensi 18.19. 20.21. 14.15.16.17.

Tgl Bln Tahun

16. Biaya Registrasi disektor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya
Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp300.000,-( tiga ratus ribu rupiah )

Disetor melalui Bank BNI cabang

Ditransfer melalui Bank
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
…………………, Tanggan…………..
Yang membuat pernyataan

(……………………………………….)
Tulis nama lengkap dan gelar
FORMULIR PENDAFTARAN
 P2KB

 Data Pribadi
Nama : Meilani Hidayat
Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 3 Mei 1979
Gelar Depan : Dokter
Gelar Belakang : M. Biomed
Alamat sesuai KTP : Jln. Sumpah Pemuda No.08
RT 032 RW 009
Kelurahan Lorok Pakjo Kecamatan Ilir Barat 1
Kabupaten/Kotamadya Palembang
Provinsi Sumatera Selatan
Alamat Korespodensi : Mayjend Noerdin Pandji
RT 011 RW 03
Kelurahan Jakabaring Selatan Kecamatan Rambutan
Kabupaten/Kotamadya Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan
Telp/Hp : 0811206564
Email : meilani.hidayat@yahoo.com

 Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No.Ijazah
Dokter Universitas 2005 057912-04-2005
Sriwijaya
Magister Biomedik Universitas Udayana 2016 279/UN14.4.9/PP/06.02.02/2016

 Data Keanggotaan
NPA IDI : 61216
IDI Cabang : Palembang
IDI Wilayah : Sumatera Selatan
Nomor Anggota Perhimpunan :
Perhimpunan Cabang :

 Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 1621100316004826
Tanggal Terbit :28 Juli 2016
Tanggal Berakhir : 3 Mei 2022

 Data Kepegawaian
 Status Pegawai : Swasta
No. Pegawai :
Nama Institusi : Klinik Platinum Trust
Alamat Institusi : Jln Sumpah Pemuda No 08

 Data Tempat Praktek

No Nama Tempat Praktek No.SIP No. Rekomendasi IDI Alamat
.
1 Klinik Platinum Trust 446/IPD/0815/BPM- 655/IDI-CAB/PLG/ Jln Sumpah Pemuda
PTSP/2016 VIII/2016 no 08

Palembang

( )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Meilani Hidayat

NIP/ NRP/ NRPTT :
Tempat/ Tgl Lahir : Palembang, 3 mei 1979
Status Kepegawaian : Swasta
Perguruan Tinggi : universitas sriwijaya
Tgl Lulus : 2005
Nomor Ijazah : 057912-04-2005
Kompetensi : Dokter
Alamat Rumah : Jln Sumpah Pemuda No 08 rt 032 rw 009
:

Tempat Kerja : : Jln Sumpah Pemuda No 08

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Palembang,
Pengurus IDI Cabang Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.6.000,-

DR. Dr. Zulkhair Ali, SpPD,K-GH, FINASIM …………………………………..

 SURAT KETERANGAN
STATUS ETIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Ketua Cabang :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Meilani Hidayat
NPA IDI : 61216

Saat ini berstatus TIDAK PERNAH/PERNAH/SEDANG *) menjalankan sanksi etik dari Ikatan Dokter
Indonesia.

(dibawah ini diisi jika ada pelanggaran etik)

Adapun pelanggaran etik yang dilakukan adalah …………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
Sanksi etik dijatuhkan berdasarkan keputusan MKEK Cabang/Wilayah/Pusat *)
Nomor
Dengan sanksi berupa

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang,

Ketua IDI Cabang

(dr. Meilani Hidayat)

NPA IDI 61216
3. Persyaratan Administrasi yang harus di lengkapi :
a. Mengisi Formulir Pendaftaran P2KB dan Formulir 1C
b. Mengisi/ menjawab pertanyaan formular Surat Keterangan Sehat
(materai 6000)
c. Fotocopy KTP dan KTA IDI
d. Fotocopy STR lama
e. Fotocopy Ijazah Legalisir
f. Fotocopy SIP
g. Fas Photo Warna Merah 4 x 6 = 8 Lembar dan 2 x 3 = 2 Lembar
h. Surat pernyataan kepatuhan etika dari yangbersangkutan
(materai 6000)
i. Laporan kegiatan P2KB yang sudah diisi dengan dilampirkan Dokumen bukti kegiatan P2KB yang
dilegalisasi dan disusun sesuai dengan no. urut pada laporan kegiatan
j. Surat keterangan dari KPS yang menyatakansudah 3 tahun
(untuk PPDS)
k. Formulir Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental di Tanda Tangani Sejawat yang SIPnya
masihberlaku
l. Menyelesaikan iuran anggota IDI dan telah membuat KTA IDI dibuktikan dengan menyerahkan
fotocopy KTA IDI yang telah berlaku.

4. Semua Berkas dimasukkan ke dalam Map Kantong Plastik

Laki-laki : Hijau
Perempuan : Kuning