LAPORAN OPERASI/TINDAKAN

No. RM : Ruang Rawat :

Nama : Kelas :
Umur :
Jenis Kelamin :

Nama Ahli Bedah Nama Assisten Nama Perawat

Nama Ahli Anesthesi : Jenis Anesthesi :

Jaringan yang di Eksisi / Insisi Dikirim pemeriksaan PA :

□ Ya □ Tidak

Nama Operasi, Jenis Operasi, Tindakan

Tanggal Operasi Jam Operasi dimulai Jam operasi selesai Lama operasi

Diagnosa Pra Bedah

Diagnosa Pasca Bedah

Tindakan Pembedahan Klasifikasi Pembedahan

1. ...................................................... □ Emergency □ Mayor
2. ...................................................... □ Electif □ Medium
3. ...................................................... □ Poliklinik □ Minor

Laporan Operasi/Tindakan

Batam, ........................20......

(Tanda Tangan & Nama Dokter)

Kode Formulir : 007/Yan-Med/II/16/Rev.00 Ket : Putih (Pasien) Pink (Dokter) Kuning, Hijau, Biru (Arsip, dll)