LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN SEDERHANA

INSTALASI FARMASI RS. SEMEN GRESIK

Tipe insiden
dan akibat
Tanggal dan Insiden dan Penyebab Penyebab yang Tindakan yang akan
No. insiden Rekomendasi
waktu kronologi insiden langsung insiden melatarbelakangi insiden dilakukan
terhadap
pasien
1. 10 Des 2018 Insiden : TIPE INSIDEN : Kesalahan dalam SOP tidak dijalankan dengan - Sosialisasi kembali - Koordinasi dengan
Pkl. 16.50 WIB Salah penyerahan Kejadian Tidak pengentrian nota dan benarm, meliputi: SOP pelayanan resep pihak SDM dan direksi
obat Diharapkan etiket obat pasien - Tidak melaukan cek ulang di farmasi untuk merealisasi
(KTD) di tiap tahap penyiapan - Melakukan penambahan tenaga
Kronologi singkat Kesalahan penyiapan obat manajemen penataan farmasi
insiden : Akibat insiden obat - Tidak melakukan cek ulang obat LASA - Koordinasi dengan
Petugas farmasi tidak terhadap pasien: saat obat akan diserahkan - Penambahan petugas kepala unit layanan
melakukan doubel Tidak ada cidera Kesalahan dalam - Penempatan obat LASA farmasi di bagian farmasi rawat jalan
check saat penyerahan obat ke belum dipisah penyerahan obat dan untuk melakukan re-
pengentian nota, pasien - Petugas penyerahan hanya penerimaan obat design penataan obat
penyiapan obat, dan 1 orang merangkap LASA dan
penyerahan dan KIE penerimaan resep sekaligus menganggarkan
kepada pasien sehingga fokus petugas penambahan kotak
terpecah penyimpanan obat lagi

2. 19 Des 2018 Insiden : TIPE INSIDEN : Kesalahan dalam SOP tidak dijalankan dengan - Sosialisasi kembali - Koordinasi dengan
Pkl. 08.56 Salah entry nama di Kejadian Nayris pengentrian nama benarm, meliputi: SOP pelayanan resep pihak SDM dan direksi
billing (nota), Cidera (KNC) pasien di nota obat, - Tidak melakukan cek ulang di farmasi untuk merealisasi
kwitansi, dan etiket kwitansi, dan etiket di tiap tahap penyiapan - Penambahan petugas penambahan tenaga
obat pasien (obat Akibat insiden obat obat farmasi di bagian farmasi
benar, hanya nama terhadap pasien: - Tidak melakukan cek ulang penyerahan obat dan - Koordinasi dengan
yang salah) Tidak ada cidera Tidak dilakukan saat obat akan diserahkan penerimaan obat kepala unit layanan
pengecekan ulang - Obat dibantu diserahkan - Menerapkan sistem farmasi rawat jalan
Kronologi singkat saat penyiapan obat oleh petugas kasir bank tertib antrian untuk pemasangan line
insiden : BRI antrian agar pasien
Petugas farmasi tidak Tidak dilakukan sabar dan tertib dalam
melakukan doubel pengecekan ulang Pasien terburu-buru sehingga mnegantri dan
check saat saat penyerahan obat petugas tidak memiliki cukup menunggu penjelasan
pengentian nota, waktu untuk melakukan cek obat
penyiapan obat, dan Obat diserahkan oleh ulang - Sosialisisasi kembali
penyerahan dan KIE petugas yang tidak SOP pelayanan resep
kepada pasien berkompetensi
menyerahkan obat
3. 19 Des 2018 Insiden : TIPE INSIDEN : Kesalahan dalam SOP tidak dijalankan dengan - Sosialisasi kembali - Koordinasi dengan
Pkl. 11.31 Salah entry nama di Kejadian Tidak penyiapan / benarm, meliputi: SOP pelayanan resep kepala unit layanan
billing (nota), Diinginkan pengambilan obat - Tidak melakukan cek ulang di farmasi farmasi rawat jalan
kwitansi, dan etiket (KTD) di tiap tahap penyiapan - Maintenance server untuk melakukan re-
obat pasien (obat Tidak dilakukan obat berkala agar tidak design penataan obat
benar, hanya nama Akibat insiden pengecekan ulang - Tidak melakukan cek ulang sering terjadi error LASA dan
yang salah) terhadap pasien: saat penyiapan obat saat obat akan diserahkan - Melakukan menganggarkan
Tidak ada cidera - Penempatan obat LASA manajemen penataan penambahan kotak
Kronologi singkat Tidak dilakukan belum dipisah obat LASA penyimpanan obat lagi
insiden : pengecekan ulang - Melakukan sosialisasi
Petugas farmasi tidak saat penyerahan obat Pada hari sebelumnya terjadi ulang terkait SOP
melakukan doubel error sistem di farmasi pelayanan resep di
check saat penyiapan sehingga terjadi chaos farmasi
obat,penyerahan dan dikarenakan banyak resep - Koordinasi dengan unit
KIE kepada pasien yang belum dienty nota sisfo tentang kendala
teknis di lapangan
terkait sistem jaringan

Mengetahui ,

Apoteker IRJ Kepala Instalasi Farmasi

Risma, Apt Meinita S. Damayanti.,S.Farm.,Apt