PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDOKAN AYU
Jl. Medokan Asri Utara IV No.31 Surabaya 60295
Telp. (031) 8720080 Fax. (031) 8720080

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN SEDERHANA

PUSKESMAS MEDOKAN AYU

No. Tanggal dan Insiden dan Kronologi Tipe Insiden Penyebab Penyebab yang Rekomendasi Tindakan yang
Waktu Insiden dan Akibat Langsung Melatarbelakangi Akan dilakukan
Insiden Insiden Insiden
terhadap
Pasien

1. 29 Insiden : Tipe Insiden : Kesalahan Belum a. Menginformas a. Koordinasi

dalam teraplikasinya ikan sistem dengan
Pkl. 11.00 salah memasukkan obat di Kejadian pengoperasien prinsip 6 benar konfirmasi Ka.Unit
WIB billing Nyaris Cedera billing (secara pemberian obat pada sistem
(KNC) tehnis) billing b. Monitoring
Kronologi Insiden : dan evaluasi
Akibat Insiden b. Sosialisasi prinsip 6 benar
Perawat memasukkan resep terhadap kembali sistem
obat melalui billing, salah Pasien : pemberian
memasukkan jenis obat yang
obat 6 benar
sudah diadvicekan oleh Tidak ada
dokter, seharusnya cedera
Glicosamine tetapi yang
diterima pasien Glucovane
2. 29 Januari Insiden : Tipe Insiden : Kesalahan Belum ada SPO Segera Koordinasi
2014 dalam obat-obatan diterbitkannya dengan Ka. Unit
Salah kasih obat dari farmasi Kejadian penempatan LASA / NORUM SPO obat-obatan Farmasi dalam
Pkl. 10.00 Nyaris Cedera return obat LASA / NORUM pembuatan SPO
WIB Kronologi Insiden : (KNC) obat-obatan
Resep injeksi pagi pkl.10.00 LASA / NORUM
Akibat Insiden
WIB dimintakan ke dokter terhapap
bangsal dengan resep Pasien :
Cefotaxime, setelah obat
diambil perawat ke farmasi Tidak ada
dan diteliti di rawat inap cedera
ternyata yang didapat
Ceftriaxone bukan
Cefotaxime, kemudian obat
dibawa ke farmasi untuk di
cross ceck ulang dengan
resep aslinya dan obat yang
ditukar sesuai resep aslinya
Cefotaxime

3. 10 Februari Insiden : Tipe Insiden : Kurang telitinya Kurangnya a. Bagi petugas Koordinasi
2014 petugas laborat komunikasi efektif Lab. Yang dengan Ka. Unit
Hasil tidak dilaporkan segera Kejadian antar petugas mengerjakan Laboratorium
Pkl.13.00 Nyaris Cedera laborat tehnis
WIB Kronologi Insiden :
melaporkan ke
Akibat insiden
- Tanggal 10/02/2014 bag.
terhadap
Pkl.12.00 WIB sampel Administrasi
pasien :
dikerjakan oleh petugas jika ada hasil
Lab, sampel Ny. S Tidak ada Lab. Yang
pemeriksaan SGOT & cedera tidak normal
SGPT, jumlah sampel
b. Verifikasi
tidak Ny.S saja (jmlh 6
ulang antar
petugas Lab.
 sampel)
- Hasil sudah selesai sampai
cuci tabung, hasil
abnormal (Ny. E) tidak
dilaporkan, dan tidak
dilaporkan ke shift siang
- Sampai pasien dibawa ke
OK untuk dilakukan
tindakan, karena pihak
OK menanyakan hasil
SGOT / SGPT nya maka
perawat menanyakan ke
Lab. Mengetahui hasilnya
masih tinggi (SGOT:42 /
SGPT:136), pasien
ditunda lagi OP nya,
keluarga pasien komplain
ke perawat, marah-marah.

4. 10 Februari Insiden : Tipe Insiden : Kurang telitinya Human error Pemberian data Koordinasi
2014 dalam umur pasien ke dengan Ka.Unit
Salah Data Entry (usia) Kejadian penghitungan bagian Laboratorium
Pkl. 16.00 Nyaris Cedera umur pasien laboratorium
WIB Kronologi Insiden : (KNC)
- Pada Pkl.15.30 ada sampel Akibat Insiden
darah dr ODS An. W, terhadap
sampel tersebut diambil Pasien :
oleh petugas Lab.
Tidak ada
- Sampai di Lab. Sampel cedera
diserahkan ke petugas
 Lab.
- Kemudian oleh petugas
Lab. Sampel dilakukan
pemeriksaan darah rutin,
karena tidak tercantum
umur, maka oleh petugas
Lab. Sampel dimasukkan
alat dengan cara umur
dihit. oleh petugas Lab.
berdasarkan tanggal lahir
pasien
- Karena kurang teliti, umur
pasien yang seharusnya
3th, dimasukkan ke alat
menjadi 13th.
- Hal itu terjadi karena
petugas mengira pasien
lahir pada th.2000
- Oleh karena petugas
menerima sampel sudah
berupa sampel darah
EDTA dan tidak sampling
dng berhadapan langsung
dng pasien maka petugas
Lab tidak menyadari
kesalahan pada penulisan
umur.
- Kekliruan penulisan umur
terjadi sampai pada
pengetikan hasil kimia
 darah, yang mana hasil
keluar pada pkl.18.20
WIB
- Pada saat keluarnya hasil
kimia darah, petugas tidak
mencocokkan kembali
dengan blangko pengantar
pemeriksaan laborat,
sehingga petugas lab
masih belum menyadari
kesalahan pada penulisan
umur pasien
- Pada hari berikutnya,
yaitu tgl 11/02/2014 ayah
dr pasien mendatangi
laborat dan komplain atas
kesalahan penulisan umur
pasien An.W. baru
kemudian petugas lab.
Tahu bahwa telah terjadi
kekeliruan dalam
memasukkan umur pasien,
karena kesalahan dalam
menghitung tanggal lahir
pasien.

5. 8 Februari Insiden : Tipe Insiden : Salah baca a. Belum ada SPO a. Segera dibuat a. Koordinasi
2014 advice dari dr. Readback SPO Readback dng Ka.Unit
Salah penulisan resep Kejadian Tundjung
Pkl.10.00 Nyaris Cedera b. Belum b. Segera b. Monitoring
WIB Kronologi Insiden : (KNC) diterbitkannya diterbitkannya dan evaluasi
SPO SPO SPO
Akibat Insiden
 Pasien mendapat terapi dari terhadap Komunikasi Komunikasi
dr. Tundjung : Teranol, tetapi Pasien : efektif efektif
di time script ditulis Tramal,
dokter bangsal sudah menulis Tidak ada c. Belum c. Segera
resep Tramal, krn meresepi cedera diterbitkannya diterbitkannya
obat sesuai dng time script SPO LASA / SPO LASA /
NORUM NORUM

6. 18 Insiden : Jenis Insiden : a. Belum ada a. Belum ada a. Segera Monitoring dan
November penilaian assessment / diterbitkannya evaluasi SPO
2014 Terkilir di kamar mandi Kejadian resiko jatuh penilaian dan
Tidak Resiko Jatuh disosialisasika
Pkl.10.00 Kronologi Insiden : Diharapkan b. Kurang n assessment /
WIB (KTD) dalam b. Belum penilaian
Info dr keluarga : saat pagi
manajemen dijalankannya Resiko Jatuh
ingin BAB ke kamar mandi, Akibat Insiden Fasilitas MFK
sudah duduk di kloset terlalu terhadap Kesehatan b. Segera
rendah, kaki kiri (yg sakit) Pasien : dijalankannya
digeser kekiri bunyi “Klek”,
MFK
saat akan berdiri kesulitan krn Cedera
sakit dan lantai licin, Reversibel /
pegangan kamar mandi Cedera
kurang Sedang

7. 10 Januari Insiden : Jenis Insiden : Kesalahan Belum ada SPO Segera diterbitkan Monitoring dan
2014 dalam identifikasi pasien dan evaluasi SPO
Resiko Kesalahan Pemberian Kejadian identifikasi disosialisasikan
Pkl.16.15 Obat Nyaris Cedera pasien SPO identifikasi
WIB (KNC) pasien
Kronologi Insiden :
Akibat Insiden
a. Perawat setelah terhadap
mendampingi visit Pasien :
dr.internis A, lalu
mendampingi dokter Tidak ada
menulis di follow up
 dokter yang seharusnya cedera
ditulis di status pasien
Tn.AJ tapi ditulis distatus
Tn.AS, karena status
tersebut waktu itu hanya
tertulis nama Tn. A
b. Sesuai advice dr. Internis
B di follow up dokter,
pasien perlu
injeksiNovorapid 10U.
Saat akan melakukan
injeksi ke pasien
dilakukan identifikasi
ternyata pasien
mengatakan tidak
mempunyai riw. DM.
Perawat konfirmasi katim
dan cek status pasien &
cek hasil lab.ke bag. Lab,
ternyata tidak ada cek lab.
GDS An. AS, ternyata
hasil lab. GDS tgl 9/01/14
An.AJ:249. Terjadi kurang
tepat penulisan advice
dokter di status pasien
yang seharusnya di An.AJ
tp di An.AS

8. 1 November Insiden : Jenis Insiden : a. Kurang a. Penyimpanan Penempatan dan Penerbitan SPO
2013 identifikasi cairan yang identifikasi cairan penempatan
Meminum perhidrol di dalam Kejadian cairan kurang tepat barang yang
Pkl.13.30 kulkas Tidak berbahaya
WIB Diharapkan b. Penempatan
 Kronologi Insiden : (KTD) cairan yang b. Kurangnya
kurang tepat komunikasi
Jumat, 1 November 2013 Akibat Insiden efektif
Pkl,13.30WIB, Sdr.T sedang terhadap c. Keteledoran
minum air mineral yang Pasien :
isinya perhidrol, Sdr.T
langsung muntah lalu Sdr.T Tidak ada
diantar ke IGD sekitar cedera
pkl.13.45WIB, untuk
dilakukan pemeriksaan, tapi
Sdr.T tidak mau krn merasa
tidak apa-apa, lalu kembali ke
ODS. Sdr.T muntah lagi lalu
diantar ke IGD dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
IGD.

9. 10 Februari Insiden : Jenis Insiden : a. Jarum a. Belum a. Refresh SPO Koordinasi

2014 tertinggal diterbitkannya yang sudah dengan Ka.Unit
Karyawan bagian loundry Kejadian saat injeksi Injeksi ada
Pkl.10.00 tertusuk jarum Tidak threeway Threeway
WIB Diharapkan b. Monitoring
Kronologi Insiden : (KTD) b. Jarum yang b. Belum dan evaluasi
terlepas saat diterbitkannya SPO
Pada hari selasa, 10 Februari Akibat Insiden pemberian pengambilan
2014 pkl.10.00WIB ketika terhadap obat dalam linen dari bed
petugas loundry (Sdr.A) Pasien : bentuk pasien
memilah linen, dilinen
flacon
terdapat jarum tanpa tutup Cedera c. Belum
sehingga menusuk tangan Ringan diterbitkannya
Sdr.A dan Sdr.A sudah pemilahan linen
menggunakan APD yaitu (bag.Loundry)
handscoen.

10. 22 Februari Insiden : Jenis Insiden : a. Kesalahan Kurangnya skil Observasi pasien Intern Tim PMKP
 2014 Kesalahan cara pemberian Kejadian pemberian kegawatan untuk secara periodik
obat Sentinel rute obat perawat (skil
Pkl.12.51 emergency)
WIB Kronologi Insiden : Akibat Insiden b. Tidak
terhadap tersedianya
Keluarga pasien melaporkan Pasien : troly obat
pasien mengeluh sesak, dan alat-alat
perawat datang dan memberi Kematian emergency
oksigen 3liter/menit, oksigen
sentral habis lalu perawat
mengambil oksigen portable,
lapor dr,jaga pkl.12.15WIB,
advice D40% 1flash bolus,
dimasukkan ke pasien oleh
perawat dengan cara drip, lalu
dr.jaga telf dr.Sp.PD advice
D40% : 2flash, masuk bolus1
flash lagi, resusitasi, masuk
1ampul SA dimasukkan
bolus, RJP 30 menit,
pkl.12.51WIB pasien EKG
flat.

11. 27 Februari Insiden : Jenis Insiden : a. Tidak Kurangnya Refresh ulang Koordinasi
2014 Kejadian dilakukanny ketelitian dalam SPO persiapan dengan ka.Unit
Pasien dalam kondisi hamil Tidak a anamnesa penanganan pasien rongent
Pkl.12.30 kurang lebih 2 bln terlanjur Diharapkan ulang di
WIB dilakukan Px. Rongent (KTD) radiologi
Kronologi Insiden : Akibat Insiden b. Belum
terhadap diterapkann
Pasien dari poliklinik,
Pasien : ya SPO
perawat konfirmasi via telf
persiapan
foto lumbosakral AP/LAT - rongent
tampak pelvis yg menerima
 telf petugas RO, petugas RO
yg lain dengan factor exposi
AP (KV : 82, MA : 250, S :
200), LAT (KV : 103, MA :
250, S : 250)

12. 26 Februari Insiden : Jenis Insiden ; a. Belum a. Belum adanya a. Segera dibuat Koordinasi
2014 berjalannya kebijakan kebijakan dengan Ka. Unit
Secrew masih tertinggal di Kejadian set marking persiapan yang berkaitan
Pkl.19.00 kaki pasien Tidak operasi dengan
WIB Diharapkan b. Pembacaan prosedur
Kronologi Insiden : (KTD) foto rongent b. Pola ketenagaan persiapan OP
yang masih di OK belum
Perawat ODS mengambil Akibat Insiden terbatas ada b. Supervisi OK
pasien Ny.Y dari ruang OK, terhadap
perawat mengecek hasil foto Pasien : c. Alur c. Tupoksi yang c. Diterbitkannya
Post OP secrew masih pelayanan belum ada SPO C-ARM
tertinggal 2 dibag.cruris Cedera di OK
pasien. Sedang belum
optimal
d. Belum
dilakukan
C-ARM
Post OP
ROI

13. 26 Februari Insiden : Jenis Insiden : a. Kelalaian Kurang di a. Refresh SPO Koordinasi
2014 petugas sosialisasikan SPO dan sosialisasi dengan Ka.Unit
Salah memasukkan hasil foto Kejadian ke petugas ke petugas
Pkl.12.30 rongent Nyaris Cedera b. Kurangnya
WIB (KNC) dan screening b. Dokumen RM
Kronologi Insiden : Kejadian khususnya dan Radiologi
Tidak pasien
Pasien memberikan foto RO
Diharapkan wanita
ke poliklinik, setelah di cek (KTD) produktif
perawat ternyata foto RO
nama dengan tempatnya Akibat Insiden
salah. terhadap
Pasien :
Tidak ada
cedera