PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal 30-32 Surabaya
Telp. (031) 8294420

HASIL CAPAIAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UKM PENGEMBANGAN
PROGRAM UKS
JANUARI
c. Perencanaan Kegiatan bulan ini (JANUARI)

No Kegiatan Sasaran PJ/ Pelaksana Volume kegiatan Jadwal Teknis/ Rincian pelaksanaan Lokasi Biaya/ Sumber dana

Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB

SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan
pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah
SMP/MTs/SMPLB SMP/MTs/SMPLB
1 Pelayanan kesehatan remaja PJ UKS dan PJ Remaja 1xsebulan Jadwal UKS terlampir kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran -
SMA/MA/SMK/SMALB SMA/MA/SMK/SMALB
pendidikan meliputi pemeriksaan kesehatan mata,
telinga, kulit, gigi, pengukuran berat badan dan
tinggi badan

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2 SD/MI/SDLB PJ UKS
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan
pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah
1xsebulan Jadwal UKS terlampir kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan meliputi pemeriksaan kesehatan mata,
telinga, kulit, gigi, pengukuran berat badan dan
3 SMP/MTs/SMPLB PJ UKS tinggi badan
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4 SMA/MA/SMK/SMALB PJ UKS
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5 SD/SMP/SMA PJ UKS

Mengetahui Surabaya , 30 April 2021

Plt Kepala Puskesmas Kebonsari PJ. UKS
PJ UKM Puskesmas Kebonsari

Septha Noor Via N

dr. Reyner Meilaksana Sumbung, M.H.Kes
NIP. 19790519 200604 1 018
dr. Kurnia Aviati
NIP. 19851212 201403 2 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal 30-32 Surabaya
Telp. (031) 8294420

HASIL CAPAIAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UKM PENGEMBANGAN
PROGRAM UKS
FEBRUARI TAHUN 2021
c. Perencanaan Kegiatan bulan ini ( FEBRUARI)

No Kegiatan Sasaran PJ/ Pelaksana Volume kegiatan Jadwal Teknis/ Rincian pelaksanaan Lokasi Biaya/ Sumber dana

SMP/MTs/SMPLB
1 Pelayanan kesehatan remaja PJ UKS dan PJ Remaja 1xsebulan NIHIL -
SMA/MA/SMK/SMALB

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
2 SD/MI/SDLB PJ UKS
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
3 SMP/MTs/SMPLB PJ UKS
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
4 SMA/MA/SMK/SMALB PJ UKS
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar NIHIL
5 SD/SMP/SMA PJ UKS

Mengetahui Surabaya , 30 April 2021

Plt Kepala Puskesmas Kebonsari PJ. UKS
PJ UKM Puskesmas Kebonsari

Septha Noor Via N

dr. Reyner Meilaksana Sumbung, M.H.Kes
NIP. 19790519 200604 1 018
dr. Kurnia Aviati
NIP. 19851212 201403 2 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal 30-32 Surabaya
Telp. (031) 8294420

HASIL CAPAIAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UKM PENGEMBANGAN
PROGRAM UKS
TAHUN 2021
c. Perencanaan Kegiatan bulan ini (MARET)

No Kegiatan Sasaran PJ/ Pelaksana Volume kegiatan Jadwal Teknis/ Rincian pelaksanaan Lokasi Biaya/ Sumber dana

SMP/MTs/SMPLB
1 Pelayanan kesehatan remaja PJ UKS dan PJ Remaja 1xsebulan NIHIL -
SMA/MA/SMK/SMALB

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
2 SD/MI/SDLB PJ UKS
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
3 SMP/MTs/SMPLB PJ UKS
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
4 SMA/MA/SMK/SMALB PJ UKS
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar NIHIL
5 SD/SMP/SMA PJ UKS

Mengetahui Surabaya , 30 April 2021

Plt Kepala Puskesmas Kebonsari PJ. UKS
PJ UKM Puskesmas Kebonsari

Septha Noor Via N

dr. Reyner Meilaksana Sumbung, M.H.Kes
NIP. 19790519 200604 1 018
dr. Kurnia Aviati
NIP. 19851212 201403 2 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal 30-32 Surabaya
Telp. (031) 8294420

HASIL CAPAIAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UKM PENGEMBANGAN
PROGRAM UKS
TAHUN 2021
c. Perencanaan Kegiatan bulan ini (APRIL)

No Kegiatan Sasaran PJ/ Pelaksana Volume kegiatan Jadwal Teknis/ Rincian pelaksanaan Lokasi Biaya/ Sumber dana

Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB

SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan
pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah
SMP/MTs/SMPLB
1 Pelayanan kesehatan remaja PJ UKS dan PJ Remaja kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran -
SMA/MA/SMK/SMALB
pendidikan meliputi pemeriksaan kesehatan mata,
telinga, kulit, gigi, pengukuran berat badan dan
tinggi badan

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
2 SD/MI/SDLB PJ UKS
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
3 SMP/MTs/SMPLB PJ UKS
Sekolah setingkat
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan
kesehatan pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah
SMA/MA/SMK/SMALB PJ UKS 1xsebulan Jadwal UKS terlampir kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran SMA/MA/SMK/SMALB
pendidikan meliputi pemeriksaan kesehatan mata,
telinga, kulit, gigi, pengukuran berat badan dan
4 tinggi badan
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5 SD/SMP/SMA PJ UKS

Mengetahui Surabaya , 30 April 2021

Plt Kepala Puskesmas Kebonsari PJ. UKS
PJ UKM Puskesmas Kebonsari

Septha Noor Via N

dr. Reyner Meilaksana Sumbung, M.H.Kes
NIP. 19790519 200604 1 018
dr. Kurnia Aviati
NIP. 19851212 201403 2 003
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONSARI
Jl. Kebonsari Manunggal 30-32 Surabaya
Telp. (031) 8294420

HASIL CAPAIAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

UKM PENGEMBANGAN
PROGRAM UKS
TAHUN 2021
c. Perencanaan Kegiatan bulan ini (MEI)

No Kegiatan Sasaran PJ/ Pelaksana Volume kegiatan Jadwal Teknis/ Rincian pelaksanaan Lokasi Biaya/ Sumber dana

1 Pelayanan kesehatan remaja NIHIL -

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan

melaksanakan pemeriksaan penjaringan pemeriksaan penjaringan kesehatan yang mendapatkan
kesehatan pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan meliputi
Jadwal UKS terlampir pemeriksaan kesehatan mata, telinga, kulit, gigi, pengukuran
berat badan dan tinggi badan

2 SD/MI/SDLB PJ UKS
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan NIHIL
kesehatan
3 SMP/MTs/SMPLB PJ UKS
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan SMA/MA/SMK/SMALB PJ UKS NIHIL
kesehatan
4
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5 SD/SMP/SMA PJ UKS

Mengetahui Surabaya , 30 April 2021

Plt Kepala Puskesmas Kebonsari PJ. UKS
PJ UKM Puskesmas Kebonsari

Septha Noor Via N

dr. Reyner Meilaksana Sumbung, M.H.Kes
NIP. 19790519 200604 1 018
dr. Kurnia Aviati
NIP. 19851212 201403 2 003