PETUNJUK PENILAIAN

*)
Rincian Pekerjaan diisi sesuai dengan detail tugas dan pekerjaan yang harus diselesaikan.
PENILAIAN RINCIAN PEKERJAAN (CAPAIAN/TARGET)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

tidak tepat waktu dan kurang tidak tepat waktu, namun sesuai lebih cepat dari target waktu,
tepat waktu sesuai capaian
sesuai dengan capaian capaian dan melebihi capaian

*)
Penilaian Tugas Tambahan

1-2 kegiatan, dinilai 1 poin

3-4 kegiatan, dinilai 2 poin
≥ 5 kegiatan, dinilai 3 poin

INTEGRITAS
1 (Kemampuan bertindak secara konsisten, transparan serta jujur dalam segala situasi dan kondisi sesuai dengan norma dan etika
yang berlaku di lingkungan kerja)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100
Seringkali tidak peduli dengan mampu menerapkan norma bertindak sesuai dengan norma bertindak berdasarkan nilai
kondisi sekitar walaupun sebatas pada dirinya dan etika yang berlaku meskipun sulit untuk dilakukan
sendiri akan tetapi masih perlu dan mampu memberikan teladan
ada bimbingan etika bagi orang lain

KEDISIPLINAN
2
(Kemampuan untuk mematuhi peraturan yang berlaku dikantor)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100
keterlambatan lebih dari 15 x keterlambatan lebih dari 5x keterlambatan dibawah 5x / tidak pernah datang terlambat
dalam sebulan /bulan dan dibawah 15 x / bulan bulan

Pernah tidak masuk kerja tanpa tidak masuk tanpa keterangan selalu ada di tempat pada saat selalu ada di tempat pada saat
keterangan maksimal 1 kali dalam satu bulan jam kerja jam kerja dan selalu
menyampaikan ijin jika akan
meninggalkan tempat pada saat
jam kerja

seringkali tidak ada di tempat selalu ada di tempat pada saat tidak pernah tidak masuk tanpa tidak pernah tidak masuk tanpa
pada saat jam kerja jam kerja keterangan keterangan

ORIENTASI PELAYANAN
3 (Kemampuan untuk peduli, memahami, mengantisipasi kebutuhan pelanggan baik eksternal maupun internal dalam memberikan
layanan agar tercapai kepuasan pelanggan sehingga mampu membangun dan menjaga loyalitas pelanggan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100
Tidak memahami kebutuhan Memberikan pelayanan sesuai Mengidentifikasi kebutuhan Mengembangkan pelayanan
eksternal dan internal pelanggan dengan ketentuan dan lingkup pelanggan baik internal maupun terhadap pelanggan dengan
dalam pelayanan pekerjaannya didalam eksternal, mengatasi menggunakan perpektif
menangani keluhan pelanggan permasalahan pelanggan dan pelanggan baik melalui
baik eksternal maupun internal mengambil langkah-langkah perbaikan proses pelayanan
untuk memenuhi kebutuhan maupun tindakan lainnya untuk
pelanggan sesuai dengan tercapainya kepuasan pelanggan
kebutuhan organisasi

KERJASAMA DAN KOORDINASI

4
(kemampuan untuk melibatkan diri bekerja dalam kelompok baik di dalam unit kerja maupun diluar unit kerja)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100
bekerja secara individu dapat bekerja dalam tim didalam dapat bekerja secara aktif dapat bekerja secara aktif pada
unit kerjanya saja meskipun tidak dengan tim dalam unit kerjanya, tim baik didalam unit kerjanya
berperan secara aktif tetapi jika bekerja dalam tim maupun di luar unit kerjanya
diluar unit kerjanya tidak dapat
berperan secara aktif
 PEMANFAATAN ALAT KERJA DAN MEDIA KERJA
5
( Kemampuan untuk menggunakan alat dan media sebagai penunjang pekerjaan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100
mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peralatan
dan media disekitar sebagai dan media disekitar sebagai dan media disekitar sebagai
penunjang pekerjaan penunjang pekerjaan dengan penunjang pekerjaan secara
baik mandiri

tidak mampu menggunakan
peralatan dan media disekitar
untuk menunjang pekerjaan
memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tentang
media dan alat kerja yang media dan alat kerja yang cukup media dan alat kerja yang cukup
terbatas namun masih baik yang dapat diterapkan pada baik dan mampu mengatasi
membutuhkan bantuan dari dirinya saja masalah yang terjadi pada alat
rekan kerja yang lainnya kerja di unit kerjanya

CATATAN ATASAN LANGSUNG

diisi oleh atasan langsung PTT-PK yang dinilai minimal eselon IV, mengenai :
- prestasi yang pernah diraih pada saat bekerja
- catatan permasalahan yang pernah ditimbulkan
 PTT-PK
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2020 PEGAWAI TIDAK TETAP DENGAN
PERJANJIAN KERJA

UNIT KERJA PUSKESMAS WARU

NAMA ABDUR RAHMAN
NI PTT-PK Masa Kerja : 2 tahun
JABATAN DOKTER UMUM Periode Penilaian : 2021

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* PENILAIAN
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan
1. Capaian Pelayanan Pasien Rawat Jalan (RJ) 5,300 pasien 5,000 pasien 90
2. Capaian Pelayanan Pasien Rawat Inap (RI) 750 pasien 550 pasien 80
3. Capaian Pelayanan Pasien Runit Gawat Darurat (UGD) 1,200 pasien 932 pasien 80
4. Konsultasi ke Dokter Spesialis - - 0
5. Menerima Konsultasi dan Koordinasi dengan Perawat & Bidan 1,500 pasien 1,430 kali 90
6. Melakukan Pembinaan UKP ke Pustu dan Ponkesdes 12 kali 10 kali 80
7. Mengikuti Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 12 kali 10 kali 85
8. Menjaga, memelihara dan menggunakan alat inventaris Medis Puskesmas 30 Alat 25 Alat 80
9. Membuat dan Menyusun Rencana kegiatan Bulanan 12 kali 12 kali 100
10. Membuat laporan bulanan 12 kali 12 kali 100
Nilai Rincian Pekerjaan 78.50
No. TUGAS TAMBAHAN*
1. Tim Vaksinator Covid-19 Puskesmas Kowel
1
2.
3. PJ UKP
1
4.
5. Tim Dokter Ruang Isolasi Covid-19 Islamic Center Pamekasan
6. 1
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 81.50
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN
BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 80 25% 20
2 Kedisiplinan(2) 80 25% 20
3 Orientasi Pelayanan(3) 80 20% 16
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 80 20% 16
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 80 10% 8
TOTAL NILAI 100% 80

CATATAN ATASAN LANGSUNG

KEPALA PUSKESMAS WARU

ABD. SYUKUR AFANDI, S.Kep.M.M

NIP :196905031990021002
DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN
REKOMENDASI
coret salah satu

PTT-PK yang bersangkutan Pamekasan, 25 Desember 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PAMEKASAN

dr. ABDUR RAHMAN dr. SAIFUDDIN, M.Si

NIPTT-PK NIP. 19680222 200212 1 006

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan