LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Review Dokumen, Interview)

2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (CMP/SDP)
3. Analisa masalah : Flow Chart dengan 5 Why's, Faktor Kontributor, Rekomendasi dan Tind
NA

nterview)

or, Rekomendasi dan Tindakan

TABULAR TIMELINE
WAKTU 1 AGT 201
11.05
KEJADIAN

Ny. M, usia 25 tahun, pendidikan

SLTP, datang ke Poliklinik KIA untuk
dilakukan pemeriksaan kehamilan
oleh bidan di lantai 2 Puskesmas A

INFORMASI
TAMBAHAN

. Pasien mendapat nomor antrian 12 dan

tidak memiliki kartu BPJS

GOOD PRACTICE

Bidan melakukan pemeriksaan pada pasien,

HPHT 28/05/2017, BB: 76 kg, TD: 111/80
mmHg, LILA 32 cm, TFU 3 jari atas simfisis
pubis, DJJ belum terdengar, presentasi
ballotement, status imunisasi TT2. Hasil
laboratorium tanggal 11 Juli 2017 dalam
batas normal. Diagnosa pasien: G1P0A0,
hamil ± 11 minggu dengan anemia ringan
MASALAH (CMP)

MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
 1 AGT 2017
11.15
Bidan memberikan penyuluhan dan resep Pasien mengambil obat di Ruang Farmasi
kepada pasien lantai 1 sesuai resep yang diberikan bidan
Saat kontrol pasien didamping suaminya,
Tn. A 2. Resep yang diberikan: Vitamin
B6 10 mg, 60 tablet (dalam bentuk blister)
dosis 2x1, Vitamin B12 12,5 mcg, 60
tablet (dalam bentuk blister) dosis 2x1,
Kalsium 500 mg, 30 tablet (dalam bentuk
blister) dosis 1x1, Asam folat 1 mg 30
tablet (dalam bentuk tablet) dosis 1x1
11.25
SOP Peresepan dan Pemberian Informasi
Penggunaan Obat menyatakan bahwa
"Petugas Farmasi Puskesmas mengambil
obat yang dibutuhkan dengan
memperhatikan nama obat, tanggal
kedaluwarsa dan keadaan fisik obat
Obat berbentuk blister ditandai, jika sudah
kedaluwarsa dan disimpan dalam kotak yg
sudah ditandai. Saat stock opname bulan
Maret, petugas farmasi sudah mendeteksi
ada obat kedaluwarsa di laci farmasi dan
sudah ditandai dengan spidol warna biru
dan sudah diketik di LPLPO sebagai obat
kedaluwarsa

Bidan bisa menulis resep saat pasien
dirawat.
ait asuhan pasien)
fasilitas dan sarana prasarana)
1. petugas farmasi lupa memindahkan obat
kedaluwarsa ke container obat kedaluwarsa.
2.Petugas farmasi hanya bertugas sendiri
dan mengatakan mengalami overload
pekerjaan karena keterbatasan tenaga,
harus mengerjakan juga pekerjaan
manajerial yaitu sebagai document
controller. 3.Petugas farmasi memberikan
Vitamin B12 yang sudah kadaluarsa
kepada pasien. 4.Saat pemberian obat
Petugas farmasi tidak melakukan
melakukan Telaah obat dan Telaah Resep
serta pengecekan 5 Benar.
 12 Agt 2017
10.55 12.00 13.00

Pasien dan keluarga (suami,

Petugas farmasi mendatangi orang tua dan kerabat
Pasien menghubungi bidan dan rumah pasien untuk pasien) datang ke
memberikan informasi bahwa mengganti obat Vitamin B12 Puskesmas untuk meminta
obat yang diberikan sudah yang kedaluwarsa dengan keterangan dari Kepala
kedaluwarsa obat yang baru Puskesmas A

Pasien dan keluarga

Pasien sudah sempat minum 2
tablet VItamin B12 yang sudah
kedaluwarsa.
merasa khawatir, karena
pasien sudah sempat
minum 2 tablet Vitamin B12
dan ingin mencari jalan
pasien didampingi suaminya keluar secara kekeluargaan

Kepala Puskesmas
bidan segera menghubungi memutuskan untuk
petugas farmasi untuk Petugas farmasi melakukan membawa pasien ke rumah
koordinasi penarikan obat. konseling edukasi kepada sakit untuk dilakukan
pasien tentang efektivitas pemeriksaan oleh dokter
vitamin tersebut dan ahli kebidanan dan
meminta maaf kepada kandungan keesokan
pasien dan keluarga. harinya
 13 Agt 2017
11.00

Pasien diperiksa dr. M,

SpOG

Hasil USG
menunjukkan usia
kehamilan 14 minggu 4
hari, DJJ positif, letak
janin sungsang,
kandungan dalam
keadaan sehat

Dokter menjelaskan
kembali bahwa Vitamin
B12 yang sudah
kedaluwarsa tidak
mempengaruhi
kesehatan ibu dan janin
FLOW CHART : 5 WHY's
INSIDEN

MASALAH (CMP/SDP)

PENYEBAB LANGSUNG (IMMEDIATE /

PROXIMATE CAUSE)

AKAR MASALAH (ROOT CAUSE)

FAKTOR KONTRIBUTOR
Komponen
Sub Komponen

REKOMENDASI 1

3
TINDAKAN 1

3
 Bidan bisa menulis resep saat pasien dirawat.

Karena belum ada batasan kewenangan

belum ada pendelegasian

Fasyankes
kebijakan

membuat usulan aturan pendelgasian kewenangan 1

3
membuat SK tentang pendelegasian kewenangan 1

3
 Pemberian Obat Kadaluarsa

. petugas farmasi lupa memindahkan

obat kedaluwarsa ke container obat
kedaluwarsa.

Petugas farmasi bertugas sendiri dan

mengatakan mengalami overload pekerjaan
karena keterbatasan tenaga, harus mengerjakan
juga pekerjaan manajerial yaitu sebagai
document controller.

kekurangan tenaga

Staf
kinerja
lupa/lapses

mengusulkan untuk dibuat analisa beban kerja

mengsulkan penambahan tenaga farmasi ke

Dinkes
mengusulkan tenaga kesehatan lain untuk
dilakukan OJT
melakukan analisa beban kerja petugas farmasi

membuat usulan penambahan tenaga farmasi ke

dinkes
melakukan OJT
Pemberian Obat Kadaluarsa

fasyankes
RESOURCE/MANAJEMEN ORGANISASI
beban kerja overload

3
1

3
arsa

Petugas farmasi memberikan Vitamin B12 yang

sudah kadaluarsa kepada pasien

Saat pemberian obat Petugas farmasi tidak

melakukan melakukan Telaah obat dan Telaah
Resep serta pengecekan 5 Benar

tidak melakukan sesuai SOP

staf
tingkah laku
ketidak patuhan

mengusulkan sosialisasi SOP

mengusulkan monev kepatuhan SOP

mensosialisakan SOP

melakukan monev kepatuhan SOP