Sidomulyo, 26 September 2023

Nomor : 001/2023
Lampiran :
Perihal : Laporan CAPA Klinik Dokter Kita

Kepada Yth.
Kepala BBPOM di Bandar Lampung
di
Bandar Lampung

Menindaklanjuti Berita Acara Pemeriksaan Sarana tanggal 21 Juli 2023 dan Surat Kepala Balai Besar
POM di Bandar Lampung Nomor T-PW.01.10.8A.8A21.07.23.848 tanggal 31 Juli 2023 perihal
Peringatan kepada:

Nama sarana : Klinik Dokter Kita

Alamat : Jl. Raya Sidomulyo, Lampung Selatan
Pimpinan/Penanggung Jawab : dr. Dian Wijayanti
Penanggung Jawab Bagian Farmasi : apt. Moh. Randy Pratama,
S.Farm
Nomor Izin Sarana : 211020062776
Nomor SIPA : 503/0012/SIPA/IV.03/I/2022

Bersama ini kami sampaikan Laporan Perbaikan atau CAPA terhadap temuan tersebut sebagaimana terlampir.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas bantuan dan arahannya diucapkan terima
kasih.

Penanggung Jawab Klinik

dr. Dian Wijayanti

 Nama Sarana : Klinik Dokter Kita Tujuan Inspeksi : Pemeriksaan Rutin
Alamat sarana : Jl. Raya Sidomulyo, Lampung Selatan Tanggal Inspeksi : 21 Juli 2023

N Temuan dan Krit Persyaratan Gap Dampak Tindakan Tindakan Batas Waktu Personil Bukti
o. Observasi eria Analysis Perbaikan Pencegahan Penyelesaian Penanggung Perba
(correction) (corrective action) Jawab ikan
1 Belum memasang Min PMK no. 34 tahun Belum Tidak Pembuatan Pemasangan papan 21 hari Staf klinik ada
papan nama or 2021 tentang Standar sesuai diketahui papan nama nama apoteker
apoteker Pelayanan dengan adanya apoteker
Kefarmasian di klinik PMK no. 34 apoteker
2 Pengadaan obat Min Peraturan kepala Pembelian Jumlah yang Pembelian Pengecekan faktur 21 hari Apoteker ada
tidak seluruhnya or badan POM no. 24 th melalui dibeli sediaan oleh apoteker penanggung
melalui PBF, 2021 tentang apotek melebihi batas melalui PBF jawab
Sebagian melalui pengawasan pembelian di
apotek tsabita dan pengelolaan obat, apotek
aura bahan obat,
narkotika,
psikotropika dan
precursor farmasi
difasilitas pelayanan
kefarmasian
3 Faktur pengadaan Min Peraturan kepala Faktur Arsip tidak Faktur Buat file dokumen 21 hari administrasi ada
dari PBF belum or badan POM no. 24 th pengadaan tertelusur digabung
disatukan dengan 2021 tentang dari PBF dengan sp
arsip surat pesanan pengawasan belum kemudian
pengelolaan obat, disatukan diarsipkan
bahan obat, dengan arsip
narkotika, surat
psikotropika dan pesanan
precursor farmasi
difasilitas pelayanan
kefarmasian
4 Belum pernah Min Peraturan kepala Belum Tidak Melakukan Membuat jadwal 21 hari Apoteker ada
melakukan stok or badan POM no. 24 th pernah tertelusur stok opname stok opname penanggung
opname 2021 tentang melakukan jumlah obat jawab
pengawasan stok opname dan waktu
pengelolaan obat, kadaluarsa
bahan obat, obat
narkotika,
psikotropika dan
precursor farmasi
difasilitas pelayanan
kefarmasian
5 Pemberian obat Min PMK no. 34 tahun Pemberian Tidak Penulisan Permintaan resep 21 hari Apoteker ada
 ditulis dalam or 2021 tentang Standar obat ditulis tertelusur resep untuk sebelum pemberian penanggung
rekaman medis Pelayanan dalam pengeluaran pengambilan obat jawab dan
tidak berupa resep Kefarmasian di klinik rekaman obat obat staf klinik
medis tidak
berupa resep
6 Obat injeksi dan Min Peraturan kepala Obat tidak Bila terjadi Penyimpanan Tidak menyimpan 21 hari Apoteker Ada
beberapa obat or badan POM no. 24 th tertelusur masalah pada obat sesuai obat diluar kemasan penanggung
tablet disimpan 2021 tentang obat, sulit kemasan aslinya jawab dan
dengan cara pengawasan untuk recal aslinya staf klinik
dikeluarkan dari pengelolaan obat,
wadah aslinya dan bahan obat,
disimpan campur narkotika,
lebih dari satu psikotropika dan
merek sehingga precursor farmasi
tidak tertelusur difasilitas pelayanan
tanggal kefarmasian
kadaluarsanya dan
tidak terpenuhi
FEFO
7 Ditemukan obat May Peraturan kepala Ditemukan Pemberian Memisahkan Penulisan kartu stok 21 hari Apoteker ada
kadaluarsa masi or badan POM no. 24 th obat obat obat sesuai dengan dan staf
tercampur dalam 2021 tentang kadaluarsa kadaluarsa kadaluarsa sediaan klinik
penyimpanan obat pengawasan masi pada pasien dengan obat
layak dan pengelolaan obat, tercampur yang layak
kemudian bahan obat, dalam
dimusnahkan narkotika, penyimpana
dihadapan petugas psikotropika dan n obat layak
dan dibuat berita precursor farmasi
acara difasilitas pelayanan
kefarmasian
8 Tidak dilakukan May Peraturan kepala Tidak Tidak Pencatatan Pengecekan rutin 21 hari Apteker dan ada
pencatatan mutasi or badan POM no. 24 th dilakukan tertelusur mutasi obat pada kartu stok staf klinik
obat masuk dan 2021 tentang pencatatan riwayat keluar pada kartu
keluar baik pengawasan mutasi obat masuk obat stok
dipersediaan pengelolaan obat, masuk dan
layanan maupun bahan obat, keluar
digudang narkotika,
psikotropika dan
precursor farmasi
difasilitas pelayanan
kefarmasian
9 Pengelolaan obat May PMK no. 34 tahun Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan 21 hari Apoteker ada
mulai dari or 2021 tentang Standar obat mulai obat tidak sediaan sediaan farmasi penanggung
pengadaan, siste Pelayanan dari terkendali farmasi dilakukan oleh jawab
penyimpanan dan mik Kefarmasian di klinik pengadaan, dilakukan oleh apoteker
 penyerahan kepada penyimpana apoteker penanggung jawab
pasien dilakukan n dan penanggung
oleh dokter penyerahan jawab
penanggung jawab kepada
klinik pasien
dilakukan
oleh dokter
penanggung
jawab klinik
10 Ruang instalasi May PMK no. 34 tahun Ruang Penyimpanan Menata ulang Memisahkan antara 21 hari Staf klinik Ada
farmasi menyatu or 2021 tentang Standar penyimpana tidak kondusif tempat ruang penyimpanan
dengan ruang siste Pelayanan n sediaan penyimpanan sediaan farmasi,
pemeriksaan mik Kefarmasian di klinik farmasi sediaan ruang pemeriksaan
pasien, selain itu menyatu farmasi dan ruang barang
terdapat Gudang dengan non obat
umtuk barang2 non
penyimpanan obat obat
yang menyatu
dengan
penyimpanan
barang2 non obat
11 Melepas label Kriti Peraturan kepala Melepas Tidak Menempel Pencatatan dalam 21 hari Apoteker ada
kosmetika day s badan POM no. 24 th label tertelusur kembali label kartu stok dan staf
cream merek 2021 tentang kosmetika riwayat asli sediaan klinik
“lenvi” diganti pengawasan day cream sediaan
stiker “mieza pengelolaan obat, merek
glow” dari klinik bahan obat, “lenvi”
dokter kita narkotika, diganti stiker
psikotropika dan “mieza
precursor farmasi glow” dari
difasilitas pelayanan klinik dokter
kefarmasian kita