KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

BUNDA TIKA
Nomor SIPK : 12160007017790001
Jl. Desa Pamulihan No. 22 Dusun Tegal Sari Kec. Way Sulan Kab. Lampung Selatan
Email : klinikbundatika@gmail.com Telp. : 082380135383 Kode Pos 35452

FORMULIR SENSUS HARIAN INSIDEN

BULAN …… TAHUN ……..
UNIT ………………..

TGL INSIDEN JML NAMA / PARAF

INSIDEN PELAPOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

BANDUNG, ……………….

-------------------------------
CATATAN:
1. Wajib diisi setiap hari
2. Tuis “NIHIL” di Jumlah Insiden Jika tidak ada insiden