PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI oe Ji. Dukuh Menanggal No. 124 ~ 126 Telp. 031 ~ 8280254, 8292648 Fax. 8294447 SURABAYA — 60234 SURAT KETERANGAN Nomor : 566/ 7 @@ / PAA/ 108.5 - SBY /XII/ 2023 UNTUK: PESAWAT ANGKAT ANGKUT JENIS: CRAWLER CRANE NAMAPEMILIK : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA ALAMAT :KOMP.SURI MULIA BLOK A.1 JL.MARGOMULYO 44 SURABAYA KOTA : SURABAYA PROPINSI : JAWA TIMUR PERINGATAN: “Buku pengesahan pemakaian ini harus disimpan dengan baik atau atas p Rengawas Ketenagakerjaan yang berkewajiban harus ditunjukkan atau diserahkan kepadanya supay: Rag mestinya” 2 DISNAKERTRANS) |PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Ji. Dukuh Menanggal No, 124 ~ 126 Telp. 031 — 8280254, 8292648 Fax. 8294447 SURABAYA - 60234 SURAT KETERANGAN Nomor : 566/75) PAA/ 108.5 - SBY /XII/ 2023 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, Permenaker No. Per.: 05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, Permenaker Nomor 33 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan dan hasil pengufian yang telah dilakukan oleh Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Pesawat Angkat dan Angkut Provinsi Jawa Timur pada tanggal , 20 Desember 2023 terhadap Pemakalan Pesawat Angkat dan Angkut jenis CRAWLER CRANE , diterangkan bahwa : A. DATA UMUM 1. Jenis Obyek K3 2. Nama Perusahaan 3. Alamat Perusahaan 4. Nama Lengkap 5. Jabatan B.DATA TEKNIK 1. Tempat Penggunaan Pesawat 2, Pesawat Angkat & Angkut Jenis 3..No. Seri 4. Model/ Type 5. Nama Pabrik Pembuat 6. Tahun Pembuatan 7, Kapasitas 8, Daya Mesin Diesel 9. Kecepatan Angkat/Angkut 10. Tinggi Angkat 11. Jenis Penggerak Putaran Motor Diesel Jenis Jumlah Silinder Tanggal Reksa Uji PERSYARATAN Demikian Surat Keterangan ini berlaku sepanjang objek pengujian tic + Angkat dan angkut : PT, GROGOL SARANA TRANSJAYA 1 Jl. Margomulyo 44 Blok A - 1 Komplek Pergudangan Surimulia Surabaya : ZAINUDDIN : KEPALA OPERASIONAL CRANE. : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA : CRAWLER CRANE : JCB1-00019 : KOBELCO-CKE18001F : KOBELCO CRANES Co.LTD 22017 : 180 TON ( SESUAI LOAD CHART) : 247 KW +100 m//min.(main Hook) 6 Buah : 20 Desember 2023. MEMENUHI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA buat dengan sebenamya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan ‘dak dilakukan perubahan dan/ atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang — undangan. \kcabing ema Muda NIP. 19640319 198901 0 001 Ditetapkan di Surabaya, Pada Tanggal , 20 Desember 2023 Pengawas K cerjaan Spesialis PAA TAMAN,SE NIP.19650520198703 1 O11PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI + Dukuh Menanggal No, 124 ~ 126 Telp. 031 - 8280254, 8292648 Fax. 8294447 SURABAYA - 60234 ORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT_ANGKUT CRAWLER CRANE LAP Membaca surat permohonan pengesahan pemakaian alat tertanggal, 18 Desember 2023 dari Sdr. ZAINUDDIN sebagai KEPALA OPERASIONAL CRANE PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA. denagan alamat, Jl. Margomulyo 44 Blok A - 1 Komplek Pergudangan Surimulia Surabaya. Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Prop. Jawa Timur telah Melakukan pemeriksaan dan pengujian pada tanggal, 20 Desember 2023 Mengenai permohonan pengesahan untuk memakai Pesawat Angkat dan Angkut Jenis CRAWLER CRANE akan dipergunakan untuk mengangkat dan memindahkan barang. Dengan Data Sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA 2, Alamat Perusahaan J, Margomulyo 44 Blok A-1 Komplek Pergudangan Surimulia Surabaya 3. Nama Lengkap : ZAINUDDIN 4, Jabatan : KEPALA OPERASIONAL CRANE Yang menurut permohonan akan digunakan dengan beban tidak lebih dari : 180 Ton Setelah diadakan pemeriksaan dan pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut: I. DATA TEKNIS: 1. Tempat Penggunaan Pesawat : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA 2, Pesawat Angkat & Angkut Jenis (CRAWLER CRANE 3..No. Seri :JCBI1-00019 4. Model/ Type KOBELCO-CKE18001F KOBELCO CRANES Co.LTD 1017 180 TON ( SESUAI LOAD CHART) 47 KW 5. Nama Pabrik Pembuat 6. Tahun Pembuatan 7. Kapasitas 8, Daya Mesin Diesel 9. Kecepatan Angka/Angkut (00 m//min.(main Hook) 10. Tinggi Angkat 5.3m 11. Jenis Penggerak : Motor Diesel 12. Putaran Motor Diesel +2000 rpm 13. Jenis 24 Tak 14, Jumtah Silinder +6 Buah 15, Tanggal Reksa Uji +: 20 Desember 2023. Il, PEMERIKSAAN VISUAL Hasil pemeriksaan dan pengujian : Dieocokan dokument dengan keadaan / kondisi CRAWLER CRANE. tet pengaman terpasang, dalam kondisi baik dan berfungsi. ita sesuai, serta alat UILPENGUJIAN a. Tanpa Beban No Bagian Dicoba ngan j CRAWLER maju mun sik 4 ee CRAWLER berputar Hasil baik [tikes Baket_naik turun Hasil baik 4 _| Safety Device Difungsikan Berfungsi normal [3 TBrake sistem Pengeraman Hasil baikb. Dengan Beban No. | Beban Uji | Travelling | Sewing Lifting | Brake Sistem | Keterangan 0 28% Ace “lise Ace ‘Ace Hasil Baik 2 a Ace ‘Ace ‘Ace Hasil Baik 375% ‘Ace ‘Ace ‘Ace ‘Ace Hasil Baik 4 [100% Ace. ‘Ace ‘Acc Ace Hasil Baik IV. KESIMPULAN: Atas dasar pemeriksaan dan pengujian diatas diusulkan dapat diberikan pengesahan pemakaian dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut: 1, Berdasarkan Pasal 3 Permenakertrans R.I Nomor Per.09/Men/VII/2010 tentang Operator dan Petugas Pesawat Angkat dan Angkut ”Pengusaha atau Pengurus dilarang mempekerjakan Operator dan/atau Petugas Pesawat Angkat dan Angkut yang tidak memiliki Lisensi K3 dan ja 5 2. Pesawat CRAWLER CRANE dilarang mengangkat beban lebih dari beban maximum yang dijjinkan 180Ton,. —_harus dirawat sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan; 3, Pengurus bertanggung jawab terhadap pemakaian pesawat CRAWLER CRANE dengan aman; 4, Berdasarkan Pasal 138 ayat (4) Permenakertrans RI Nomor Per.05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut Pemeriksaan dan pengujian ulang pesawat angkat dan angkut dilaksanakan selambat-lambatnya 2 (dua) tahun setelah pengujian pertama dan pemeriksaan pengujian ulang selanjutnya dilaksanakan 1 (satu) tahun sekali. Surabaya, 20 Desember 2023 Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Pesawat Ahekat & Angkut TAMAN, SE NIP:19650520 198703 1 O11SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN/PEMBUATAN/PEREDARAN/PEMAKAIAN PESAWAT ANGKAT dan TRANSPORT Nomor : 001 / GSTJ-CR/ XII /2023 BerdasarkanUndang-Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja pasal 3 ayat | huruf'n dan p,JoPeraturan Menteri Tenaga Kerja R.No. PER-05/MEN/I985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : : ZAINUDDIN : Kepala Operasional Crane : PT. GROGOL SARANA TRANSJAYA : Kompleks Pergudangan Suri Mulya Permai JI Margomulyo 44 Blo Al - Surabaya 1. NamaPengurus 2. Jabatan 3. Nama Perusahaan 4. Alamat Perusahaan Mohon diberi Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan AngkutJenls : CRAWLER CRANE Data Teknik Pesawat Angkat dan Angkut sebagai berikut : 1. Nama Pabrik Pembuat : Kobelco Cranes Co. LTD 2. ‘Tempat dan Tahun pembuatan :2017 3. Model / Type : Kobelco-CKE 18001F 4. Nomor Seri Pembuatan : JCB1-00019 5. Gambar Konstruksi Nomor & tanggal: - 6. Sertifikat Bahan Nomor& tanggal 7. Untuk Mengangkat / Mengangkut : Barang. 8. Kapasitas Angkat / Angkut : 180 Ton ( sesuai load chart) 9. Kecepatan Angkut / Angkut : 100 meter/detik. (main hook) 10. Tinggi Angkat :85,3 m 11. Jenis Penggerak : Motor Diesel. 12. Daya Penggerak Motor Listrik : 13. Tegangan 14, Putaran Motor Listrik 15. Frekwensi 16. Daya Mesin Diesel :247 KW. 17. Bahan Bakar : Solar. 18, Putaran Motor Diesel 2000 rpm. 19, Jenis / model : 4 tak (Hino P1IC-UN ) 20, Jumlah silinder :6buah 21. Starting dengan : Accu. 22, Alat-Alat perlengkapan/pengaman _: a. Safety Device. b.APAR 23, KepadaYth, Alat pengaman dan perlindungan ©. ‘Anti Two Block . Load Indikator, alarm, Rotary Lamp Surabaya, 18 Desember 2023 PT.Grogol Sarana Transjaya