DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA

Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 /

/2016

Yang bertandatangandibawahini, dokterPuskesmasKaimanamenerangkanbahwa :

Nama

: HENDRIK W PATTIWAEL

UMUR

: 23 TAHUN

PEKERJAAN :
ALAMAT

: Jl. PTT TELKOM,KAIMANA

Padasaatdilakukanpemeriksaan yang bersangkutandalamkondisi :

KESEHATAN BAIK
Suratkesehataninidibuatuntukkeperluan :
MENCARI KER
Demikiansuratkesehataninidibuatuntukdigunakansemestinya .
KET
TinggiBadan
BeratBadan
Gol. Darah
ButaWarna

: 175 Cm
: 90 Kg
: (O)
: Tidak

Kaimana, 18 November 2015

Dokter yang memeriksa

dr. COENRAD PATTISELANNO

NIP. 19760430 200605 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 /1472/2015
Yang bertandatangandibawahini, dokterPuskesmasKaimanamenerangkanbahwa :
Nama

: MAHARDIKA MAKESTU TEURUPUN

UMUR

: 19 TAHUN

PEKERJAAN :
ALAMAT

: Jl.PTT TELKOM,KAIMANA

Padasaatdilakukanpemeriksaan yang bersangkutandalamkondisi :

KESEHATAN BAIK
Suratkesehataninidibuatuntukkeperluan :
MENCARI KERJA
Demikiansuratkesehataninidibuatuntukdigunakansemestinya .

KET
TinggiBadan
BeratBadan
Gol. Darah
ButaWarna

: 171 Cm
80 Kg
: (O)
: Tidak

Kaimana, 18 November 2015

Dokter yang memeriksa

dr. COENRAD PATTISELANNO

NIP. 19760430 200605 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 /1473/2015
Yang bertandatangandibawahini, dokterPuskesmasKaimanamenerangkanbahwa :
Nama

: MIRA SARI OMBAIER

UMUR

: 29 TAHUN

PEKERJAAN : PNS
ALAMAT

: Jl.BATU PUTIH ASRAMA KOMPI ,KAIMANA

Padasaatdilakukanpemeriksaan yang bersangkutandalamkondisi :

KESEHATAN BAIK
Suratkesehataninidibuatuntukkeperluan :
e - PUPNS
Demikiansuratkesehataninidibuatuntukdigunakansemestinya .
KET
TinggiBadan
BeratBadan
Gol. Darah
ButaWarna

: 160 Cm
: 70 Kg
: (O)
: Tidak

Kaimana, 18 November 2015

Dokter yang memeriksa

dr. COENRAD PATTISELANNO

NIP. 19760430 200605 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

Nomor
Lampiran
Perihal

:440 /
/2016
:: Permintaan

Kepada
Yth. KepalaDinasKesehatan
KabupatenKaimana
Di
Kaimana

DenganHormat,

Bersamadengansuratini kami
sampaikankepadaBapakKepalaDinasKesehatanbahwakendaraanRodaEmpat (PusingPKM ) DS 5111 N
kiranyadapatdilakukanpergantianOil Mesin,Perseneling,Garden dan filter Oil,Udara.
Demikian permintaan dari kami, atas perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan terima kasih`

Kaimana,,18Juli 2016
KepalaPuskesmas

dr. VINSENSIA THIE

NIP. 19740514 200605 2 003

TembusandisampaikankepadaYth :
1. Arsip

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

Nomor
Lampiran
Perihal

: 440 /
/ 2016
: 1 ( satu ) Lembar
: PermintaanBarang

Kepada
Yth. KepalaDinasKesehatan
KabupatenKaimana
di

DenganHormat,
Demi peningkatanmutupelayanankesehatan di
PuskesmasKaimanadanuntukmmemberikanpelayanankeshatanlebihcepatpadamasyarakat di
wilayahPuskesmasKaimanamaka kami membutuhkansaranadanprasaranai medis pada Puskesmas
Kaimana ada penambahan satu program yaitu Akupresur.
Demikiandisampaikandan perhatianatasbantuanBapakdiucapkanterimakasih.

Kaimana, 22Agustus 2016

KepalaPuskesmasKaimana

dr. VINSENSIA THIE

NIP. 19740514 200605 2 003

TembusandisampaikankepadaYth :
1. Arsip

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DAFTAR PERMINTAAN BARANG

NO

NAMA BARANG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Tensimeter
Doper
Timbanganberdiri
Minor set
NeebekenBesar
Neerbeken Kecil
Korentang
TromolKasa
Otoskop
Tensi
Stetoskop
Scapel(gagangbisturi
Mejainstrumen Mobile
Paket O2 minor
Nebulizer set
Komkecl
Otoskop
Senter kepala

JUMLAH
PERMINTAAN
2
2
2
4
5
5
3
3
1
2
2
10
2
1
1
10
1
1

KETERANGAN

KIA

OK Minor

Poli Umum

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

Nomor
Lampiran
Perihal

: 440 /
/ 2016
: 1 ( satu ) Lembar
: PermintaanBarang

Kepada
Yth. KepalaDinasKesehatan
KabupatenKaimana
di

Kaimana

DenganHormat,
Demi peningkatanmutupelayanankesehatan di
PuskesmasKaimanadanuntukmmemberikanpelayanankeshatanlebihcepatpadamasyarakat di
wilayahPuskesmasKaimanamaka kami membutuhkansaranadanprasarana yang memadai. Dan
mengingatsebagianperalatanmedis yang ada di PuskesmasKaimanasebagiansudahtidaklayakdipakai, maka
kami mohonbantuanBapakuntukmemberikanalat alatmedis yang sangatdibutuhkansaatini di
PuskesmasKaimanasebagaimanaterlampir.
DemikiandisampaikanatasperhatiandanbantuanBapakdiucapkanterimakasih.
Kaimana, 7 April 2016
KepalaPuskesmasKaimana

dr. COENRAD PATTISELANNO

NIP. 19760430 200605 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

TembusandisampaikankepadaYth :
2. Arsip

DAFTAR PERMINTAAN BARANG

NO

NAMA BARANG

Sterilisator

Tensi Meter Air Raksa

Reagen Glucosa,Asam
Urat,Cholesterol

JUMLAH
PERMINTAAN
1

KETERANGAN

K I A
Pos Bindu

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DAFTAR PERMINTAAN BARANG

NO

NAMA BARANG

JUMLAH
PERMINTAAN
1

Tensi Meter Android

Stetoskop

Timbangan

Microtois

Timbangan Berdiri

6
7

Timbangan Berdiri
Pustu KIT

KETERANGAN

Klinik. Akupresur

R. Kusta ( MH )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

Nomor
: 440/ 290 / 2016
Lampiran : Perihal
: Permintaan Barang
Kabupaten Kaimana

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di
Kaimana

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan bahwa Kendaraan Roda Empat (Pusling PKM) DS
5111 N telah di perbaiki packing oil yang sudah tidak bisa di pergunakan karena keluar / merembesnya oil
dan selang radiator yg bocor.
Demikian permintaan dari kami, atas perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan terima kasih`

Kaimana, 24 Juni 2016

Kepala Puskesmas Kaimana

dr. VINSENSIA THIE

NIP. 19740514 200605 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

Nomor
Lampiran
Perihal

:440 /
/2016
:: Permintaan

Kepada
Yth. KepalaDinasKesehatan
KabupatenKaimana
Di
Kaimana

DenganHormat,

Bersamadengansuratini kami
sampaikankepadaBapakKepalaDinasKesehatanbahwakendaraanRodaTiga ( Ambulance Mini )kehabisan
air Radiotor/pendingin. Air Radiotor yang kami minta sebanyak 3 Gen.
Demikian permintaan dari kami, atas perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan terima kasih`

Kaimana,,15Agustus 2016
KepalaPuskesmas

dr. VINSENSIA THIE

NIP. 19740514 200605 2 003

TembusandisampaikankepadaYth :
2. Arsip

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

Nomor
Lampiran
Perihal

: 440 /
/ 2016
: 1 ( satu ) Lembar
: PermintaanBarang

Kepada
Yth. KepalaDinasKesehatan
KabupatenKaimana
di

DenganHormat,
Demi peningkatanmutupelayanankesehatan di PuskesmasPembantu Kampung
CoadanPuskesmasPembantuTanggaromiuntukmmemberikanpelayanankesehatanlebihcepatpadamasyarak
at di wilayahPuskesmaspembantu Kampung CoadanPuskesmasPembantuTanggaromimaka kami
embutuhkansaranadanprasarana medis dan Non Medis pada Puskesmas Pembantu Kampung Coa,daftar
permintaan barang terlampir.
Demikiandisampaikandan perhatianatasbantuanBapakdiucapkanterimakasih.

Kaimana,13 September 2016

KepalaPuskesmasKaimana

SITTI ZULAIHA AZIZ,SKM (Pjs)

NIP. 19851019 201004 2 003

TembusandisampaikankepadaYth :
3. Arsip

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DAFTAR PERMINTAAN BARANG

NO

NAMA BARANG

JUMLAH
PERMINTAAN

Lemari Obat

Timbangan

Stetoskop

Pustu KIT

Meja Pemeriksaan

Kursi Petugas

Lemari Pakaian

Lemari Makan

KETERANGAN

Alat Medis
Puskesmas Pembantu
Kampung Coa

Alat Non Medis

Puskesmas Pembantu
Kampung Coa

Tensimeter

HB Sahli

Korentang

KasurPasien

PustuTanggaromi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DAFTAR PERMINTAAN BARANG

No

Nama Barang Medis

Jumlah

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : PuskesmasKaiman