Tugas SP IO - Chapter 31

INTERAKSI OBAT
TERJEMAHAN CHAPTER 31
(LITHIUM)
OLEH :
NAMA : 1. ST. MUSRINAWATI BASRI (O1A117061)
2. ISNAYANTI (O1A117099)
DOSEN : apt. FADHLIYAH MALIK, S.Farm., M.Farm
JURUSAN FARMASI
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2020
LITHIUM
Lithium digunakan dalam manajemen mania, gangguan bipolar (sebelumnya depresi manik)
dan penyakit depresi berulang. Dosis lithium disesuaikan untuk memberikan konsentrasi
serum terapi 0,4 hingga 1 mmol / L, meskipun harus dicatat bahwa ini adalah rentang yang
digunakan di Inggris, dan rentang lain telah dikutip.
Lithium diberikan di bawah pengawasan ketat dengan pemantauan berkala konsentrasi sel
karena ada margin yang sempit antara konsentrasi terapeutik dan yang beracun. Awalnya
pemantauan mingguan disarankan, turun menjadi setiap 3 bulan untuk mereka yang
menggunakan rejimen yang stabil. Biasanya diambil sampel serum lithium sekitar 10 hingga
12 jam setelah dosis oral terakhir.
Efek samping yang biasanya tidak dianggap serius termasuk mual, kelemahan, tremor halus,
polidipsia ringan, dan poliuria. Jika konsentrasi serum meningkat ke kisaran 1,5 hingga 2
mmol / L, toksisitas biasanya terjadi, dan dapat muncul sebagai kelesuan, mengantuk, tremor
tangan kasar, kurangnya koordinasi, kelemahan otot, peningkatan mual dan muntah, atau
diare. Tingkat yang lebih tinggi menghasilkan neurotoksisitas, yang bermanifestasi sebagai
ataksia, pusing, tinitis, kebingungan, disartria, otot berkedut, nistagmus, dan bahkan koma
atau kejang. Gejala kardiovaskular juga dapat berkembang dan termasuk perubahan EKG
dan masalah peredaran darah, dan mungkin ada memburuknya poliuria.1-3 Kadar litium lebih
dari 2 mmol / L bisa sangat berbahaya dan karenanya membutuhkan perhatian segera.
Toksisitas litium kronis dilaporkan memiliki kematian 9%, sedangkan toksisitas akut
memiliki mortalitas 25%. "Namun, pasien dengan toksisitas litium kronis lebih mungkin
mengalami gejala parah pada kadar litium serum yang lebih rendah. Pada usia lanjut, usia
lanjut dan penyakit neurologis sebelumnya dapat meningkatkan kerentanan terhadap
toksisitas litium. lithium memberikan efek menguntungkannya tidak diketahui, tetapi ia
dapat bersaing dengan ion natrium di berbagai bagian tubuh, dan mengubah komposisi
elektrolit cairan tubuh.
Interaksi
Banyak interaksi yang melibatkan litium terjadi karena perubahan konsentrasi lithium serum.
terutama diekskresikan oleh ginjal; ia menjalani filtrasi glomerulus dan kemudian reabsorpsi
tubular, dan bersaing dengan natrium untuk proses ini. karenanya, obat yang memengaruhi
ekskresi ginjal (mis. thiazides, lihat 'Lithium + Diuretics; Thiazide dan yang terkait ',
hal.1357) atau keseimbangan elektrolit (mis. Senyawa natrium, lihat' Lithium + senyawa
Natrium ', hal.1364) cenderung berinteraksi. Interaksi obat dapat menjadi penyebab penting
neurotoksisitas litium yang terjadi ketika kadar litium serum berada dalam kisaran terapeutik.
Ini cenderung terjadi dengan obat-obatan aktif terpusat, termasuk banyak antipsikotik (lihat.
Antipsikotik + Lithium ', hal.834), carbamazepine (lihat' Lithium + Carbamazepine ',
hal.1354), dan sejumlah antidepresan (lihat' Lithium + SSRIS ', hal.1365, dan Lithium +
Trieyclic dan antidepresan terkait', hal.1367). Sebagian besar interaksi yang melibatkan
litium dibahas dalam bagian ini tetapi beberapa ditemukan di tempat lain dalam publikasi ini.
Hampir semua laporan berkaitan dengan karbonat, tetapi terkadang lithium diberikan sebagai
asetat, aspartat, klorida, sitrat, glukonat, orotat, atau sulfat. Tidak ada alasan untuk percaya
bahwa senyawa litium ini akan berinteraksi secara berbeda dengan litium karbonat.
Inhibitor Lithium + ACE
ACE inhibitor dapat meningkatkan kadar lithium, dan pada beberapa individu, peningkatan
dua hingga empat kali lipat telah dicatat. Kasus toksisitas lithium telah dilaporkan pada
pasien yang diberi captopril, enalapril atau lisinopril (dan mungkin perindopril). Satu analisis
menemukan peningkatan risiko relatif untuk toksisitas litium yang membutuhkan perawatan
di rumah sakit pada pasien usia lanjut yang baru memulai dengan inhibitor ACE.
Bukti klinis
Sebuah analisis terhadap 10.615 pasien lansia yang menerima lithium menemukan bahwa 413
(3,9%) dirawat di rumah sakit setidaknya satu kali untuk toksisitas lithium selama periode
penelitian 10 tahun, Resep untuk inhibitor ACE (tidak secara spesifik disebutkan) 1.651
pasien kontrol. Untuk setiap penggunaan inhibitor ACE (63 kasus dan kontrol saya 10) ada
peningkatan risiko relatif rawat inap untuk toksisitas lithium 1,6. Ketika pasien yang mulai
menggunakan inhibitor ACE dalam bulan terakhir dievaluasi (14 kasus dan 5 kontrol), risiko
toksisitas lithium secara drastis ditemukan (risiko relatif 7,6).
Studi dan laporan kasus interaksi antara litium dan ACE inhibitor spesifik diuraikan dalam
subbab di bawah ini. Dibandingkan antara 413 pasien rawat inap ini dan
(a) Kaptopril
Seorang pasien yang menggunakan litium karbonat mengembangkan tingkat litium serum
2,35 mmol / L dan toksisitas (tremor, disartria, masalah pencernaan) dalam waktu 10 hari
sejak mulai mengonsumsi captopril 50 mg setiap hari. Dia distabilisasi dengan setengah
dosis lithium sebelumnya. Sebuah studi retrospektif juga melaporkan peningkatan kadar
lithium dengan kaptopril (lihat di bawah Lisinopril, di bawah).
(b) Enalapril
Seorang wanita yang memakai lithium karbonat mengembangkan tanda-tanda keracunan

lithium (ataksia, disartria, tremor, kebingungan) dalam 2 hingga 3 minggu setelah mulai
mengonsumsi enalapril 20 mg setiap hari. Setelah 5 kali kadar plasma lithium-nya meningkat
dari 0,88 mmol / L menjadi 3,3 mmol / L, dan gangguan ginjal sedang dicatat. Tidak ada
toksisitas terjadi ketika enalapril digantikan oleh nifedipine. Toksisitas litium setelah
penggunaan dalam beberapa kasus dengan penurunan enalapril, dan terkait dengan fungsi
ginjal, telah terlihat pada kasus lain dan pengurangan dosis lithium ditemukan cukup pada
pasien lain, +8tient. Enalapril 5 mg setiap hari selama 9 hari tidak memiliki efek pada kadar
lithium serum rata-rata dari 9 subjek pria sehat. Namun, satu subjek mengalami peningkatan
kadar lithium sebesar 31%, 10 Sebuah studi retrospektif juga melaporkan beberapa kasus
peningkatan kadar lithium dengan enalapril (lihat di bawah Lisinopril, di bawah).
(c) Lisinopril
Sebuah studi retrospektif dari catatan pasien mengidentifikasi 20 pasien yang distabilkan
pada lithium dan kemudian mulai menggunakan ACE inhibitor (13 diberikan lisinopril, 6
enalapril dan satu captopril). Kadar lithium serum mereka naik rata-rata 35% (dari 0,64
menjadi 0,86 mmol / L) dan ada penurunan 26% dalam pembersihan lithium. Tanda dan
gejala yang menunjukkan (peningkatan tremor, kebingungan, ataksia), memerlukan
pengurangan dosis atau penarikan lithium, dikembangkan pada empat (20%) dari pasien ini.
perkembangan interaksi tertunda selama beberapa minggu. wanita yang menggunakan
lithium mengembangkan toksisitas lithium dan tingkat serum lithium 3 mmol / L dalam 3
minggu setelah menghentikan clonidine dan memulai lisinopril 20 mg setiap hari, laporan
lain juga menggambarkan toksisitas lithium akut pada 5 pasien yang diberi lisinopril. Salah
satunya juga toksisitas dalam 3 pa- Beberapa minggu. ketika mereka lithium, tetapi tidak ada
Verapamil, yang juga telah terbukti berinteraksi dengan untuk meningkatkan kadar lithium
(lihat 'Lithium + Kalsium- peningkatan blocker saluran', hal.1353), dan satu pasien lithium
mengalami tingkat perubahan dari fosinopril ke Lisinopril. Sebuah laporan kasus
menggambarkan kadar lithium toksik 2,04 mmol / L, tanpa tanda-tanda toksisitas pada wanita
yang memakai lithium 900 mg setiap hari dengan lisinopril 10 mg setiap hari. Kadar
litiumnya turun menjadi 1,45 mmol / L pada pengurangan dosis litium menjadi 600 mg setiap
hari, tetapi ketika ia menggunakan dosis ini tanpa lisinopril, kadar litiumnya 0,86 mmol / L.
(d) Penndopril.
Seorang pasien yang memakai lithium mengembangkan toksisitas 3 bulan setelah mulai
menggunakan perindopril dan bendroflumethiazide, 18 yang juga dapat berinteraksi, lihat
Lithumum + Diuretik; Thiazide and related ', hal.1357.
Mekanisme
Tidak sepenuhnya dipahami. Telah dikemukakan bahwa karena penghambat ACE dan litium
menyebabkan natrium hilang dalam urin, dan juga penghambat ACE mengurangi stimulasi
haus, penipisan cairan dapat terjadi. Reaksi kompensasi normal untuk penipisan cairan
adalah penyempitan arteri renal eferen untuk mempertahankan laju filtrasi glomerulus, tetapi
mekanisme ini diblokir oleh ACE inhibitor. Selain itu, lithium dan natrium jons diserap
kembali secara kompetitif, terutama di tubulus proksimal, dan dengan ketersediaan yang
lebih sedikit, lebih banyak lithium disimpan. Akibatnya ekskresi litium jatuh dan toksisitas
ginjal terjadi.
Pentingnya dan manajemen
Interaksi antara litium dan ACE inhibitor dibuat dan memiliki kepentingan klinis, walaupun
tampaknya insiden efek samping sebagai akibat dari interaksi ini mungkin kecil. Telah
disarankan bahwa penggunaan bersamaan harus dihindari, atau hanya dilakukan dengan hati-
hati dan pemantauan ketat. Namun, meskipun kadar litium dapat meningkat, ini tidak selalu
penting secara klinis, tetapi toksisitas litium meningkat ketika faktor-faktor risiko lain juga
ada. Faktor risiko untuk peningkatan toksisitas lithium meliputi: usia lanjut , gagal jantung
kongestif, 0,12 gangguan ginjal, dan penurunan volume. Beberapa menganggap ini
kontraindikasi untuk penggunaan litium. Hanya captopril, enalapril, lisinopril (dan mungkin
perindopril) yang dilaporkan berinteraksi, tetapi nampaknya, mengingat mekanisme yang
diusulkan, bahwa interaksi ini akan terjadi dengan ACE inhibitor lainnya. Oleh karena itu
jika ada inhibitor ACE ditambahkan ke perawatan lithium yang sudah mapan, monitor
dengan baik untuk gejala keracunan lithium (lihat 'Lithium', (hal.1347) dan pertimbangkan
untuk mengukur kadar litium lebih sering. Waspadai kebutuhan untuk mengurangi dosis
litium (kemungkinan antara sepertiga hingga satu-setengah). Perkembangan interaksi
mungkin tertunda, jadi pantau kadar litium setiap minggu atau setiap dua minggu selama
beberapa minggu telah disarankan. harus dicatat bahwa risiko
Lithium + Acetazolamide
Ada beberapa bukti bahwa ekskresi lithium dapat ditingkatkan dengan penggunaan
acetazolamide jangka pendek. Namun, toksisitas litium telah terlihat pada satu pasien yang
diberikan kedua obat selama sebulan.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen
Sebuah studi dosis tunggal pada 6 subjek yang diberikan lithium 600 mg sepuluh jam
sebelum acetazolamide 500 atau 750 mg menemukan peningkatan 31% dalam pengeluaran
urin lithium. ' Sebuah laporan kasus menggambarkan seorang wanita yang berhasil dirawat
karena overdosis lithium dengan acetazolamide, cairan intravena, vitamin bikarbonat, kalium
klorida, dan manitol. Paradoksnya, toksisitas lithium terjadi pada pasien lain setelah sebulan
pengobatan dengan acetazolamide. Kadar litium naik dari 0,8 menjadi 5 mmol / L, meskipun
harus dicatat bahwa pengukuran selanjutnya dilakukan 8 jam setelah dosis. Lihat Lithium ',
(hal.1347) untuk rincian pemantauan lithium.
Lithium + Aciclovir
Laporan kasus terisolasi menggambarkan toksisitas litium yang disebabkan oleh asiklovir
intravena dosis tinggi.
Seorang wanita 42 tahun yang memakai lithium karbonat 450 mg dua kali sehari tanda-tanda
toksisitas lithium yang dikembangkan pada 6 hari setelah memulai pengobatan dengan
asiklovir intravena 10 mg / kg, yang diberikan setiap 8 jam untuk infeksi herpes zoster parah
setelah kemoterapi . Kadar litium serumnya meningkat empat kali lipat menjadi 3,4 mmol /
L. Alasan untuk interaksi ini tidak diketahui tetapi penulis laporan tersebut menyarankan
bahwa asiklovir mungkin telah menghambat ekskresi litium oleh ginjal.
Ini tampaknya menjadi laporan pertama dan satu-satunya dari interaksi ini, tetapi sekarang
akan lebih bijaksana untuk memantau gejala keracunan lithium (lihat Interaksi, di bawah
Lithium ', (hal.1347)) dan pertimbangkan untuk memantau kadar lithium jika tinggi. dosis
asiklovir intravena diberikan kepada pasien mana pun, laporan ini merekomendasikan
pengukuran kadar lithium setiap hari kedua atau ketiga. ' Asoviovir oral diprediksi tidak
berinteraksi karena bioavailabilitasnya rendah, dan tidak ada interaksi yang diharapkan
dengan asiklovir topikal karena kadar plasma yang dicapai oleh rute ini minimal.
Lithium + Amisulpride
Amisulpride tampaknya tidak mempengaruhi farmakokinetik lithium. Namun, lithium dapat

meningkatkan kadar ami-sulpride plasma.
Dalam studi yang dikendalikan plasebo pada 24 subyek sehat, lithium karbonat 500 mg dua
kali sehari diberikan selama 7 hari untuk mendapatkan kadar serum lithium yang stabil, dan
kemudian amisulpride 100 mg dua kali sehari ditambahkan selama 7 hari berikutnya.
Amisulpride tampaknya tidak berpengaruh pada farmakokinetik lithium. ' Dalam analisis
farmakokinetik kadar amisulpride pada pasien dengan skizofrenia atau gangguan skizoafektif,
kadar plasma amisulpride yang dikoreksi dosis 80% lebih tinggi pada 3 pasien yang memakai
lithium daripada 13 pasien yang memakai amisulpride sendirian. Dalam penelitian lebih
lanjut oleh penulis yang sama, 7 pasien yang menggunakan amisulpride 250 hingga 1200 mg
setiap hari selama antara 9 dan 110 hari diberikan lithium karbonat 450 hingga 1125 mg
setiap hari. Kadar amisulpride plasma yang dikoreksi dengan dosis meningkat sekitar 8
hingga 56% (rata-rata 31%) oleh litium, diambil antara 3 dan 73 hari. Ada korelasi positif
antara durasi pengobatan lithium dan peningkatan kadar amisulpride.
Bukti untuk interaksi antara amisulpride dan litium terbatas, tetapi tampaknya dibuat.
Meskipun peningkatan rata-rata kadar amisulpride tidak akan diharapkan signifikan secara
klinis, para penulis penelitian menunjukkan bahwa peningkatan hingga 56% dapat
mengakibatkan peningkatan efek samping. Oleh karena itu akan tampak bijaksana untuk
memantau penggunaan bersamaan untuk efek samping amisulpride (efek ekstrapiramidal,
insomnia, sembelit) dan mempertimbangkan mengurangi dosis amisulpride jika ini menjadi
masalah.
Antagonis reseptor Lithium + Angiotensin II
Laporan kasus menggambarkan toksisitas litium pada pasien yang diberikan kandartula,
losartan, valsartan, dan mungkin irbesartan. Antagonis reseptor angiensin II lainnya
diharapkan akan berinteraksi dengan cara yang sama.
Bukti klinis
(a) Candesartan
Seorang wanita berusia 58 tahun yang menggunakan lithium jangka panjang untuk depresi
(level serum stabil antara 0,6 dan 0,7 mmol / L), dan blocker saluran kalsium yang tidak
disebutkan namanya untuk hipertensi, juga diberikan candesartan 16 mg setiap hari. Dia
dirawat di rumah sakit 8 minggu kemudian dengan riwayat ataksia 10 hari, meningkatkan
kebingungan, disorientasi dan agitasi, dan ditemukan memiliki kadar lithium serum 3,25
mmol / L. Dia pulih sepenuhnya ketika semua obat dihentikan. Dia kemudian distabilkan
kembali pada dosis lithium aslinya dengan perubahan ke urapidil untuk hipertensinya. '
(b) Irbesartan
Sebuah laporan menggambarkan seorang wanita berusia 74 tahun dengan kadar litium yang
meningkat 2,3 mmol / L dan gejala keracunan lithium, yang dikaitkan dengan penggunaan
beberapa obat termasuk irbesartan, lisinopril, escitalopram, levagepromazine, furosemide dan
spironolactone. Disarankan bahwa obat-obatan ini dapat menunda ekskresi litium atau
memperburuk efek neurotoksik. Peningkatan dosis lisinopril dan penambahan irbesartan
beberapa minggu sebelum masuk mungkin berkontribusi terhadap toksisitas lithium.
(c) Losartan
Seorang wanita lanjut usia yang memakai lithium karbonat mengembangkan toksisitas
lithium (ataksia, disartria, dan kebingungan) setelah mulai mengonsumsi losartan 50 mg
setiap hari. Kadar litium serumnya naik dari 0,63 mmol / L menjadi 2 mmol / L selama 5
minggu. Lithium dan losartan dihentikan dan gejalanya hilang 2 hari kemudian. Ketika
lithium dimulai kembali dan losartan digantikan oleh nicardipine, kadar litiumnya kembali
stabil pada 0,77 mmol / L dalam 2 minggu.
(d) Valsartan
Seorang wanita dengan riwayat panjang gangguan bipolar dirawat dengan lithium karbonat
(kadar serum secara konsisten pada 0,9 mmol / L) dan sejumlah obat lain (L-tryptophan,
lorazepam, glibenclamide, estrogen terkonjugasi dan ciprofloxacin). Dua minggu sebelum
dirawat di rumah sakit karena penolakan manik, ia juga mulai meminum valsartan 80 mg
setiap hari. Sementara di rumah sakit ciprofloxacin dihentikan, lorazepam digantikan oleh
zopi-klon, dan quetiapine ditambahkan. Pada hari ke 3 rawat inap tingkat litiumnya adalah
1,1 mmol / L dan dia menjadi semakin mengigau, bingung dan menderita ataksia selama
minggu berikutnya. Pada hari ke 11 kadar litium serumnya meningkat menjadi 1,4 mmol / L.
Ketika suatu interaksi dicurigai, valsartan digantikan oleh diltiazem, Dia kemudian pulih dan
distabilkan pada dosis lithium karbonat aslinya dengan tingkat lithium 0,8 mmol / L. Kasus
kedua menggambarkan seorang wanita yang menggunakan lithium 600 mg setiap hari yang
mengalami peningkatan kadar serum lithium menjadi 1,72 mmol / L setelah dia mulai
menggunakan valsartan 80 mg setiap hari. Dia menunjukkan tanda-tanda keracunan lithium
termasuk ataksia, kekakuan anggota badan dan jatuh. Sebelumnya, tingkat litologinya stabil
antara 0,62 dan 0,87 mmol / L ketika ia menggunakan lithium dalam dosis 900 mg hingga 1,2
g setiap hari.
Mekanisme
Tidak sepenuhnya dipahami. Bisa jadi, seperti halnya dengan ACE inhibitor, antagonis
reseptor angiotensin II menghambat sekresi aldosteron, menghasilkan peningkatan
kehilangan natrium oleh tubulus ginjal. Ini menyebabkan retensi litium dan karenanya
meningkatkan kadar litium. Namun, antagonis reseptor angiotensin II memiliki efek yang
lebih sedikit pada aldosteron dibandingkan dengan ACE inhibitor, membuat interaksi yang
signifikan secara klinis lebih kecil kemungkinannya. mendukung ide ini.
Informasi langsung tentang interaksi antara litium dan antagonis reseptor angiotensin II
tampaknya terbatas pada laporan ini, meskipun interaksi telah diprediksi terjadi dengan
semua obat dari kelas ini. Bukti yang jarang seperti itu tidak cukup untuk merekomendasikan
kontraindikasi penggunaan serentak antagonis reseptor angiotensin II dengan lithium,
terutama karena interaksi lebih kecil dibandingkan dengan inhibitor ACE (lihat Mekanisme,
di atas), walaupun beberapa produsen tidak merekomendasikan kombinasi tersebut. Satu
laporan menyarankan pemantauan mingguan untuk bulan pertama penggunaan bersamaan,
tetapi setiap kenaikan kadar litium serum mungkin bertahap sehingga toksisitas mungkin
memakan waktu hingga 3 hingga 7 minggu untuk berkembang sepenuhnya. Ingatlah bahwa
dosis lithium mungkin perlu dikurangi. Pasien yang menggunakan litium harus mengetahui
gejala toksisitas litium dan diberitahu untuk melaporkannya segera jika terjadi. Ini harus
diperkuat ketika mereka diberi antagonis reseptor angiotensin II. Seperti halnya ACE
inhibitor (lihat Lithium + ACE inhibitor, hal.1348), risiko toksisitas lithium akan meningkat
ketika faktor risiko seperti usia lanjut, insufisiensi ginjal, gagal jantung, dan penurunan
volume juga ada.
Lithium + Antibakteri
Sebuah studi retrospektif dari pasien yang menerima lithium jangka panjang menemukan
bahwa pengobatan bersamaan, terutama antibakteri, cenderung dikaitkan dengan risiko
peningkatan kadar lithium serum yang lebih tinggi.
Sebuah studi multisenter, retrospektif dari pasien yang menerima lithium jangka panjang
menemukan 51 pasien dengan kadar lithium serum meningkat (lebih besar atau sama dengan
1,3 mmol / L) yang setidaknya 50% lebih besar dari level serum sebelumnya. Lima belas
pasien telah menggunakan obat yang berpotensi berinteraksi dan, dari ini, 7 pasien telah
menggunakan antibakteri (6 antibakteri yang tidak disebutkan namanya). Disarankan bahwa
infeksi yang mendasarinya, demam terkait dan asupan cairan yang buruk mungkin telah
berkontribusi pada peningkatan kadar lithium pada pasien ini daripada penggunaan
antibakteri per se.
Lithium + Antibakteri; Co-trimoxazole atau Trimethoprim
Dua laporan menggambarkan toksisitas lithium pada tiga pasien yang diberikan
kotrimoksazol; pada dua pasien ini toksisitas secara paradoks disertai dengan penurunan
kadar lithium. Laporan lebih lanjut menjelaskan toksisitas litium disertai dengan peningkatan
kadar litium pada pasien yang diberikan trimethoprim.
Dua pasien yang distabilkan dengan lithium karbonat (kadar serum 0,75 mmol / L) memiliki
tanda-tanda keracunan lithium (tremor, fasikulasi, kelemahan otot, disartria, apatis) dalam
beberapa hari setelah diberikan kotrimoksazol (dosis tidak disebutkan), namun serum mereka
Tingkat litium ditemukan turun menjadi sekitar 0,4 mmol / L. Dalam waktu 48 jam setelah
menarik kotrimoksazol, tanda-tanda toksisitas telah hilang, dan konsentrasi litium serum
mereka telah kembali ke tingkat semula. Laporan lain dengan sangat singkat menyatakan
bahwa ataksia, tremor dan diare berkembang pada pasien yang menggunakan litium dan
timolol ketika diberikan kotrimoksazol.
Seorang wanita berusia 40 tahun yang mengonsumsi lithium 1,2 g setiap hari, mengalami
mual, diare, malaise, sulit berkonsentrasi, gemetar, gaya berjalan yang tidak pasti, dan kejang
otot setelah trimethoprim 300 mg setiap hari dimulai; kadar lithium serumnya tampaknya
meningkat. Dia membuat pemulihan yang baik setelah rehidrasi.
Alasan untuk interaksi ini tidak dipahami, meskipun trimetoma dapat mempengaruhi ekskresi
lithium litium. Kepentingan umum dari interaksi ini tidak pasti. Jika penggunaan bersamaan
dilakukan, maka akan lebih bijaksana untuk memantau respon klinis, karena akan terlihat
bahwa dalam situasi ini pemantauan kadar serum mungkin tidak selalu menjadi panduan yang
dapat diandalkan untuk toksisitas. Pertimbangkan juga 'Lithium + Antibakteri', di atas.
Lithium + Antibakteri; Linezolid
Dua kasus menggambarkan sindrom serotonin pada pasien yang memakai linezolid dan
litium, walaupun dalam kedua kasus obat yang berpotensi berinteraksi lainnya juga
digunakan.
Tinjauan retrospektif dari efek samping yang dilaporkan ke FDA di AS, mengidentifikasi 29
kasus sindrom serotonin yang melibatkan linezolid. Satu pasien telah menerima lithium;
obat mereka yang lain termasuk bupropion, sertra-line, dan trazodone. ' Sebuah laporan
kasus juga menggambarkan sindrom serotonin yang terjadi pada seorang wanita berusia 36
tahun setelah linezolid ditambahkan ke rejimen obatnya, yang juga termasuk lithium,
venlafaxine, dan imipramine.
Meskipun penggunaan linezolid terlibat dalam kedua kasus ini, tidak jelas bagian lithium apa
yang harus dimainkan, meskipun kasus sindrom serotonin telah dilaporkan ketika lithium
diambil dengan obat lain yang mempengaruhi serotonin, lihat 'Lithium + SSRIS', p .1365.
Namun, dalam kedua kasus yang dikutip di atas, obat lain juga diambil yang diketahui
menyebabkan sindrom rotonin dengan linezolid dan oleh karena itu signifikansi umum dari
kasus ini tidak jelas. Untuk informasi lebih lanjut tentang sindrom serotonin, lihat di bawah
'Interaksi aditif atau sinergis', (hal.9).
Lithium + Antibakteri; Metronidazole
Tingkat lithium dari tiga pasien naik, ke tingkat toksik dalam dua kasus, setelah mereka
menggunakan metronidazole. Gangguan ginjal juga dilaporkan pada dua pasien ini.
Seorang wanita berusia 40 tahun yang menggunakan lithium karbonat 1,8 g setiap hari,
levothyroxine 150 mikrogram setiap hari dan propranolol 60 mg setiap hari mengembangkan
tanda-tanda toksisitas lithium (ataksia, kekakuan, peningkatan kognitif yang buruk, gangguan
koordinasi) setelah menyelesaikan kursus satu minggu. metronidazole 500 mg dua kali
sehari. Kadar serum-lithium-nya telah meningkat 46% (dari 1,3 menjadi 1,9 mmol / L). '
Laporan lain menggambarkan 2 pasien yang kadar serum-lithium-nya naik sekitar 20% dan
125%, 5 hingga 12 hari, setelah mereka menyelesaikan satu minggu metronidazol 750 mg
atau 1 g setiap hari, masing-masing, dalam dosis yang berbeda. Tingkat kerusakan ginjal
terjadi selama penggunaan bersamaan dan masih ada 5 sampai 6 bulan kemudian.
Sebaliknya, satu pasien lain dikatakan telah mengambil kedua obat bersama-sama tanpa
gangguan. "Tampaknya tidak ada alasan untuk menghindari penggunaan bersamaan, tetapi
hasilnya harus dipantau dengan baik. Beberapa merekomendasikan bahwa pengurangan dosis
lithium harus dilakukan. dipertimbangkan, terutama pada pasien yang dipelihara pada tingkat
lithium serum yang relatif tinggi. Pasien yang memakai lithium harus menyadari gejala
keracunan lithium dan diberitahu untuk melaporkannya segera jika mereka terjadi. Ini harus
diperkuat ketika mereka diberi metronidazole. salah satu laporan juga merekomendasikan
analisis sering tingkat kreatinin dan elektrolit dan osmolalitas urin untuk mendeteksi masalah
ginjal pada pasien yang menggunakan kombinasi ini. "Pertimbangkan juga * Lithium
Antibacterials ', hal. 1350.
Lithium + Antibakteri; Kuinolon
Kasus toksisitas lithium yang terisolasi telah dilaporkan pada pasien yang memakai litium
dan levofloxacin. Kasus lain yang mungkin telah dilaporkan dengan ciprofloxacin. Bukti
klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen. Seorang pria 56 tahun yang menggunakan
lithium karbonat 400 mg tiga kali sehari untuk gangguan bipolar dirawat di rumah sakit
dengan bronkitis. Dia diberi levofloxacin 300 mg setiap hari, dan dalam 2 hari tercatat telah
mengembangkan ataksia gaya berjalan, disartria, tremor kasar, pusing, muntah, dan
kebingungan. Toksisitas litium diduga, dan karena perjalanan waktu dari gejala, interaksi
dengan levofloxacin dianggap bertanggung jawab. Kadar litium serum ditemukan meningkat
dari 0,89 mmol / L (diukur 2 minggu sebelumnya) menjadi 2,53 mmol / L, dan penurunan
fungsi akhir dicatat. Kedua obat dihentikan dan pasien pulih selama 4 hari berikutnya. Level
lithium-nya ditemukan 1,12 mmol / L pada waktu itu.
Mekanisme interaksi antara lithium dan levofloxacin ini tidak jelas, dan ini tampaknya
menjadi satu-satunya laporan. Namun, akan lebih bijaksana untuk mengingat interaksi ini
jika seorang pasien yang memakai lithium diberikan levofloxacin. Pasien yang menggunakan
litium harus mengetahui gejala toksisitas litium dan diberitahu untuk melaporkannya segera
jika terjadi. Ini harus diperkuat ketika mereka diberikan levofloxacin. Untuk laporan
toksisitas lithium dengan peningkatan level lithium pada pasien yang menggunakan sipro-
floxacin dan nimesulide, yang dikaitkan dengan NSAID, lihat Nimesulide, di bawah Lithium
+ NSAIDS ', hal.1360, dan pertimbangkan juga Lithium + Antibakteri, hal.1350.
Lithium + Antibakteri; Spectinomycin
Laporan kasus terisolasi menggambarkan seorang pasien yang mengembangkan toksisitas

lithium ketika diberikan spektinomisin. Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan
manajemen. Seorang wanita mengalami toksisitas litium (tremor, mual, muntah, ataksia dan
disartria) ketika diberikan suntikan spektinomisin (dosis tidak disebutkan) sebagai tambahan
pada perawatan jangka panjangnya dengan lithium. ' Kadar serum-litiumnya meningkat dari
kisaran 0,8 hingga 1,1 mmol / L hingga 3,2 mmol / L. Spectino-mycin mengurangi output
urin, dan oleh karena itu disarankan bahwa penurunan pembersihan lithium pada ginjal
menyebabkan peningkatan kadar ini. Informasi tampaknya terbatas pada laporan ini, tetapi
akan lebih bijaksana untuk mengingat interaksi ini pada setiap pasien yang diberikan kedua
obat. Pertimbangkan juga Lithium + Antibacterials ', hal.1350.
Lithium + Antibakteri; Tetrasiklin
Penggunaan bersamaan lithium dan tetrasiklin biasanya lancar, tetapi dua laporan terpisah
menggambarkan peningkatan kadar lithium dan toksisitas lithium, satu pada wanita yang
memakai tetrasiklin, dan yang lain pada pria yang memakai doksisiklin. Kasus pseudotumor
cerebri yang terisolasi terjadi pada satu pasien yang memakai lithium dan minocycline.
Bukti klinis
(a) Doksisiklin
Seorang pria yang menerima pengobatan jangka panjang dengan lithium karbonat menjadi
bingung dalam satu hari setelah mulai mengonsumsi doksisiklin 100 mg dua kali sehari.
Pada akhir minggu ia telah mengembangkan gejala toksisitas lithium (ataksia, disartria,
tremor yang memburuk, kelelahan, dll.). Kadar litium serumnya meningkat dari kisaran 0,8
hingga 1,1 mmol / L hingga 1,8 mmol / L; fungsi ginjalnya tetap normal. Dia pulih ketika
doksisiklin ditarik.
(b) Minocycline
Sebuah laporan kasus menggambarkan pseudotumor cerebri pada seorang gadis gemuk
berusia 15 tahun yang menggunakan lithium, 4 bulan setelah dia mulai menggunakan
minocycline 75 mg dua kali sehari untuk jerawat.
(c) Tetrasiklin
Sebuah laporan terisolasi menggambarkan seorang wanita yang telah menggunakan lithium
selama 3 tahun, dengan kadar serum dalam kisaran 0,5 hingga 0,84 mmol / L. Dalam 2 hari
setelah mulai mengambil bentuk tetrasiklin (Tetrabid) pelepasan berkelanjutan, kadar litium
serumnya meningkat menjadi 1,7 mmol / L, dan 2 hari kemudian mereka naik menjadi 2,74
mmol / L. Pada saat itu ia memiliki gejala toksisitas litium yang jelas (sedikit mengantuk,
bicaranya tidak jelas, tremor halus dan haus). Sebaliknya, 13 subyek sehat yang memakai
lithium carbon memakan 450 mg dua kali sehari atau 900 mg setiap hari mengalami sedikit
penurunan kadar lithium serum 8% (dari 0,51 menjadi 0,47 mmol / L) ketika mereka diberi
tetracyCline 500 mg dua kali sehari untuk 7 hari. Insiden reaksi yang merugikan sebagian
besar tetap tidak berubah, kecuali untuk sedikit peningkatan CNS dan efek samping gas-usus.
Mekanisme
Tidak dipahami. Salah satu alasan yang disarankan untuk peningkatan kadar lithium serum
adalah bahwa tetrasiklin (diketahui memiliki potensi nefrotoksik) mungkin telah
memengaruhi pembersihan renal lithium secara negatif.
Laporan interaksi yang merugikan ini menggambarkan kemungkinan interaksi antara lithium
dan tetrasiklin diisolasi dan tidak dapat dijelaskan. Dua laporan menyatakan bahwa obat-
obatan ini biasanya digunakan untuk jerawat yang disebabkan oleh lithium, sehingga setiap
interaksi umum yang mengakibatkan peningkatan kadar lithium diharapkan akan terungkap
sekarang. Kasus pseudotumor cerebri juga nampak jarang, tetapi perhatikan bahwa jenis
kelamin wanita, obesitas, dan penggunaan mikrosiklin saja merupakan faktor risiko untuk
perkembangannya dan oleh sebab itu perlu dilakukan tindakan yang lebih besar pada pasien
jenis ini.
Para penulis sering menyarankan pertanyaan tentang sakit kepala dan perubahan visual.
Tampaknya tidak ada alasan untuk menghindari penggunaan bersamaan dari litium dan
tetrasiklin, doksisiklin atau minosiklin, tetapi perhatikan potensi untuk interaksi langka. Satu
pabrik menyarankan peningkatan frekuensi pemantauan tingkat lithium ketika tetrasiklin
mulai dihentikan. Pertimbangkan juga 'Lithium + Antibakteri', hal.1350.
Lithium + Aripiprazole
Lithium tidak mempengaruhi farmakokinetik aripiprazole secara signifikan secara klinis.
Laporan kasus menggambarkan sindrom maligna neuroleptik pada pasien yang memakai
aripiprazole dan lithium.
Dalam sebuah penelitian, 7 subyek sehat diberikan aripiprazole 30 mg setiap hari selama 5
minggu, dengan tablet lepas lambat lithium karbonat 1,2 hingga 1,8 g setiap hari (ke tingkat I
hingga 1,4 mmol / L) selama minggu 3 hingga 5. AUC a dan konsentrasi plasma maksimum
aripiprazole masing-masing meningkat sebesar 15% dan 19%. ' Hasil dari layanan
pemantauan obat terapeutik rutin menunjukkan bahwa kadar aripiprazole meningkat sebesar
34% oleh lithium.
Sindrom maligna neuroleptik yang cukup parah berkembang pada pasien dengan gangguan
bipolar dalam waktu 3 minggu setelah memulai aripiprazole dalam dosis 5 mg setiap hari
yang dititrasi perlahan hingga 15 mg dua kali sehari dan lithium yang meningkat menjadi 600
mg dua kali sehari. Pasien membaik selama 4 hari setelah aripiprazole dihentikan dan
lithium ditahan dan setelah 3 hari selanjutnya lithium dimulai kembali. Penggunaan lithium
mungkin meningkatkan risiko sindrom ini dengan aripiprazole. Penggunaan bersamaan
lithium dan aripiprazole secara sederhana meningkatkan kadar plasma kedua obat, tetapi
peningkatan ini tidak dianggap signifikan secara klinis. Kasus yang menggambarkan
sindrom neuroleptik maligna diisolasi, dan karena efek ini dapat terjadi sebagai respons
terhadap satu obat antipsikotik, tampaknya tidak perlu mengambil tindakan pencegahan
tambahan jika diambil aripiprazole dan lithium.
Lithium + Aspirin atau Salisilat lainnya
Tidak ada interaksi farmakokinetik yang signifikan secara klinis tampaknya terjadi antara
aspirin, aspis lisin atau natrium salisilat dan lithium.
Dalam sebuah studi steady-state, 10 wanita sehat dengan rata-rata kadar lithium plasma 0,63
mmol / L. mengalami sedikit peningkatan 6% pada ekskresi litium dalam ginjal ketika
mereka diberi aspirin 1 g empat kali sehari selama 7 hari. Namun, tidak ada perubahan
signifikan secara statistik dalam level lithium yang ditemukan.! Tidak ada perubahan kadar
lithium serum terlihat pada 7 pasien yang menggunakan lithium ketika mereka diberi aspirin
975 mg empat kali sehari selama 6 hari. Laporan lain menyatakan bahwa aspirin 600 mg
empat kali sehari tidak memiliki efek pada penyerapan atau ekskresi ginjal dosis tunggal
lithium karbonat yang diberikan kepada 6 subyek sehat. Laporan lebih lanjut
menggambarkan tidak ada perubahan kadar litium serum dengan aspirin lisin, aspirin
intravena. atau natrium salisilat intravena. Namun. pembersihan lithium sedikit berkurang
sebesar 22% oleh natrium salisilat intravena, dan sebuah penelitian pada satu subjek yang
sehat menemukan peningkatan 32% kadar rata-rata serum lithium (dari 0,41 menjadi 0,54
mmol / L) setelah penggunaan aspirin oral selama 5 hari (975 mg) empat kali sehari selama 2
hari, kemudian 650 mg empat kali sehari selama 3 hari). Perhatikan bahwa pireksia, yang
dapat diminum oleh aspirin dan obat-obatan lain, dapat dengan sendirinya mengubah
keseimbangan cairan dan elektrolit dan dengan demikian menyebabkan peningkatan kadar
lithium.
Lithium + Baclofen
Gejala hiperkinetik dari dua pasien dengan chorea Huntington diperburuk dalam beberapa
hari setelah mulai menggunakan lithum dan baclofen.
Seorang pasien dengan chorea Huntington, yang menggunakan litium dan haloperidol, juga
diberikan baclofen, dan pasien lain yang menggunakan imipramine, clopenthixol,
chlorpromazine dan baclofen juga diberikan lithium. Dalam beberapa hari kedua pasien
mengalami kejengkelan parah gejala hiperkinetik mereka, yang menghilang dalam 3 hari
setelah menarik baclofen. ' Pasien lain dengan chorea Huntington tidak memiliki perubahan
besar dalam kondisi mental atau gangguan pergerakan mereka ketika diberikan hingga 90 mg
baclofen setiap hari, yang menunjukkan bahwa interaksi dengan lithium mungkin menjadi
penyebab hiperkinesis pada dua pasien ini. Atas dasar bukti yang sangat terbatas ini, akan
lebih bijaksana untuk memantau efek penggunaan bersamaan dan mempertimbangkan untuk
menghentikan salah satu obat jika hiperkinesis berkembang.
Lithium + Benzodiazepin
Neurotoksisitas dan peningkatan kadar litium dilaporkan pada beberapa pasien ketika
clonazepam diberikan kepada pasien yang menggunakan litium, dan peningkatan kadar litium
telah dijelaskan pada satu pasien yang menggunakan bromazepam. Kasus terisolasi
hipotermia serius telah dilaporkan selama penggunaan bersamaan lithium dan diazepam.
Alprazolam tampaknya tidak mungkin menyebabkan peningkatan kadar lithium yang penting
secara klinis.
(a) Alprazolam
Dalam 10 subyek sehat yang menggunakan litium karbonat 900 mg hingga 1,5 g setiap hari,
al-prazolam 2 mg setiap hari selama 4 hari sedikit meningkatkan kondisi mapan lithium AUC
sekitar 8% dan mengurangi pemulihan urinnya dari 93,6% menjadi 78,2%. Disarankan
bahwa perubahan ini tidak mungkin signifikan secara klinis, tetapi konfirmasi ini diperlukan
(b) Bromazepam
Laporan kasus menggambarkan seorang pasien yang menggunakan lithium karbonat 900 mng
setiap hari. Kadar litium-nya naik dari 1,12 mmol / L menjadi 1,4 mmol / L dalam waktu 4
hari sejak mulai mengonsumsi bromazepam 18 mg setiap hari. Dosis litiumnya dikurangi
menjadi 500 mg setiap hari, yang mengakibatkan kadar litiumnya kembali ke nilai semula
(c) Clonozepam
Sebuah studi retrospektif dari catatan pasien mengungkapkan 5 pasien dengan gangguan
bipolar, menggunakan lithium karbonat 900 mg hingga 2,4 g setiap hari, yang telah
mengembangkan sindrom neurotoksik reversibel dengan ataksia, disartria, perasaan
mengantuk dan kebingungan ketika mereka diberikan clonazepam 2 untuk 16 mg setiap hari.
Dalam satu kasus clonazepam ditambahkan ke antipsikotik mereka (chlorpromazine,
perphenazine, haloperidol) dan dalam 4 kasus clonazepam menggantikan pengobatan
antipsikotik. Dalam semua kasus, tingkat lithium meningkat, dan dalam dua kasus ini
menunjukkan bahwa neurotoksisitas disebabkan oleh peningkatan kadar lithium, atau oleh
toksisitas sinergis; Namun, penggunaan antipsikotik juga dapat meningkatkan sensitivitas
SSP. Disarankan bahwa tingkat lithium harus diukur lebih sering jika clonazepam
ditambahkan, dan efek penggunaan bersamaan dipantau dengan baik. mencapai tingkat
toksik. Penulis laporan
(d) Diazepam
Seorang pasien yang deseribed memiliki keterbelakangan mental yang mendalam memiliki
episode hipotermik sesekali (di bawah 35 ° C) saat mengambil lithium dan diazepam, tetapi
tidak saat mengambil salah satu obat saja. Setelah menggunakan lithium carbate Ig dan
diazepam 30 mg setiap hari selama 17 hari, suhu pasien turun dari 35,4 ° C menjadi 32 ° C
selama 2 jam, dan ia menjadi koma dengan refleks yang berkurang, pupil yang membesar,
tekanan darah sistolik 40 hingga 60 mmHg, denyut nadi 40 bpm dan tidak ada respons
piloerektor. Alasan untuk reaksi ini tidak diketahui. Ini adalah kasus yang terisolasi dan
karenanya tidak ada rekomendasi umum yang dapat dibuat. Tampaknya tidak ada bukti
interaksi yang merugikan ini dengan benzodiazepin lainnya.
Lithium + Kafein
Konsumsi berat minuman yang mengandung kafein dapat menyebabkan sedikit penurunan
kadar lithium serum.
Bukti klinis
Sebuah studi dosis tunggal yang carly menemukan bahwa asupan xanthine seperti kafein
menyebabkan peningkatan ekskresi lithium. Sebaliknya, studi dosis tunggal lain tidak
menemukan perubahan signifikan dalam pembersihan urin lithium pada 6 subjek yang diberi
kafein 200 mg empat kali sehari dibandingkan dengan periode kontrol bebas kafein. Namun,
sebuah studi pada pasien psikiatris yang menggunakan lithium 600 mg hingga 1,2 g setiap
hari yang juga peminum kopi reguler (4 hingga 8 cangkir setiap hari yang mengandung 70
hingga 120 mg kafein per cangkir), kadar lithium serum naik rata-rata 24% ketika kopi
ditarik, meskipun tingkat 3 pasien tidak berubah. Temuan ini konsisten dengan laporan lain
dari 2 pasien dengan trems yang diinduksi lithium yang diperburuk ketika mereka berhenti
minum kopi dalam jumlah besar. Salah satu pasien mengalami peningkatan kadar lithium
50%, dan membutuhkan pengurangan dosis lithium dari 1,5 g setiap hari menjadi 1,2 g setiap
hari.
Mekanisme
Tidak jelas persis bagaimana kafein memengaruhi ekskresi litium oleh tubulus ginjal, tetapi
xanthine lain memiliki efek yang serupa (lihat Lithium + Theophilin ', hal. 1366).
Berat bukti menunjukkan bahwa, meskipun tidak perlu bagi mereka yang menggunakan
lithium untuk menghindari kafein (dari herbal yang mengandung kafein, kopi, teh, minuman
cola et.), Mereka harus tetap berpegang pada asupan moderat, dan dalam kasus di mana
pengurangan dalam asupan kafein diinginkan, itu harus ditarik dengan hati-hati. Ini sangat
penting pada mereka yang kadar litium scrumnya sudah tinggi, karena risiko toksisitas.
Ketika kafein ditarik, mungkin perlu untuk mengurangi dosis lithium. Selain itu, ingatlah
bahwa ada sindrom penarikan kafein (sakit kepala dan demam menjadi gejala utama) yang
mungkin memperburuk beberapa gangguan kejiwaan utama (seperti gangguan afektif dan
skizofrenia) 'yang diberikan lithium.
Lithium + Calcitonin (Salcatonin)
Sebuah studi pada 4 wanita menemukan bahwa kalsitonin menyebabkan pengurangan kecil
dalam kadar lithium serum.
Bukti klinis
Didorong oleh pengamatan sesekali penurunan kadar lithium serum pada pasien rawat jalan
yang menerima kalsitonin, sebuah penelitian dilakukan pada 4 wanita dengan depresi bipolar.
Para pasien, yang telah memakai lithium selama 10 tahun, juga diberi salmon kalsitonin 100
unit secara subkutan selama tiga hari berturut-turut untuk osteoporosis pascamenopause.
Ditemukan bahwa kadar lithium serum mereka turun, rata-rata. dari 0,73 mmol / L hingga
0,59 mmol / L. Klirens lithium dalam urin diuji pada 2 pasien, dan keduanya mengalami
peningkatan (9,8% dan 16,2%).
Mekanisme
Tidak diketahui. Peningkatan ekskresi ginjal dan mungkin beberapa penurunan penyerapan
lithium pada lithium telah disarankan oleh penulis laporan.

Informasi tampaknya terbatas pada penelitian ini, yang hanya berlangsung selama 3 hari.
Studi ini hanya menemukan sedikit penurunan kadar lithium serum, dan tidak menilai efek
pada kontrol depresi. Tampaknya tidak mungkin bahwa interaksi ini akan menjadi penting
secara klinis pada sebagian besar pasien, tetapi karena beberapa pasien mungkin terpengaruh,
pantau hasil penggunaan bersamaan, dan pertimbangkan pemantauan kadar lithium jika
diduga ada interaksi.
Lithium + Kalsium-saluran blocker
Penggunaan lithium dan verapamil secara bersamaan dapat dilakukan dengan lancar, tetapi
neurotoksisitas (ataksia, gangguan pergerakan, tremor) dengan kadar lithium yang tidak
berubah telah dilaporkan pada beberapa pasien. Tingkat lithium yang berkurang dan
meningkat juga terjadi pada verapamil. Sindrom parkinson akut dan psikopat yang nyata
telah terlihat pada setidaknya satu pasien yang menggunakan litium dan diltiazem.
Berkurangnya pembersihan lithium, dan satu kemungkinan kasus peningkatan kadar lithium
telah dilaporkan dengan nifedipine.
Bukti klinis
(a) Diltiazem
Wanita yang stabil dengan litium selama beberapa tahun mengembangkan psikosis dan
parkinsonisme dalam tiga kali sehari. Sindrom parkinsonisme akut terjadi pada pria berusia
58 tahun yang menggunakan lithium dan tiotixene dalam 4 hari setelah mulai 30 mg
diltiazem tiga kali sehari. Namun, laporan ini telah dipertanyakan karena gejalanya mungkin
disebabkan oleh efek buruk dari tiotixene, dan, bahkan jika toksisitas lithium asli,
diperkirakan lebih mungkin karena peningkatan dosis lithium baru-baru ini. , atau terapi
diuretik pasien dibandingkan diltiazem. minggu mulai mengambil diltiazem 30 mg
(b) Nifedipine
Dalam sebuah studi pasien dengan hipertensi esensial, dua dosis nifedipine 20 mg tidak
mempengaruhi clearance lithium dosis tunggal, tetapi nifedipine 40 hingga 80 mg setiap hari
selama 6 dan 12 minggu ditemukan untuk mengurangi clearance lithium dosis tunggal
sebesar 30%. Seorang pria, yang menggunakan litium karbonat 1,5 g setiap hari dengan
tingkat 0,8 mmol / L, mengembangkan ataksia dan disartria 7 hari setelah memulai nifedipine
30 mg setiap hari selama 48 jam, kemudian 60 mg setiap hari. Dosis litiumnya berkurang
40%, 1,1 mmol / L (sekitar 2 minggu setelah memulai nifedipine), sebelum restabilisasi pada
0,9 mmol / L Sebaliknya, seorang pasien yang memakai lithium, yang mengembangkan
disartria dan ataxia setelah verapamil ditambahkan ke perawatannya (lihat Rapamil, di
bawah), kemudian dikontrol dengan baik saat menggunakan lithium dan nifedipine 40 mg
setiap hari.
(c) Veraparnil.
Seorang wanita 42 tahun yang menggunakan litium karbonat 900 mg setiap hari
mengembangkan toksisitas (mual, muntah, kelemahan otot, ataksia dan tinitus) dalam waktu
9 hari sejak mulai mengonsumsi verapamil 80 mg tiga kali sehari. Gangguan depresi bipolar-
nya membaik meskipun kadar litium serumnya tetap tidak berubah pada 1,1 mmol / L.
Toksisitas menghilang dalam 48 jam, tetapi kadar litium serumnya meningkat untuk
menghentikan verapamil, tetapi kelainannya semakin memburuk. Pola yang sama diulangi
ketika verapamil dihidupkan kembali dan kemudian ditarik. 3 kasus koreoetetosis lain) yang
dihasilkan dari penggunaan bersamaan lithium dan verba juga telah dilaporkan, 89 dua di
antaranya telah mendokumentasikan kadar lithium serum yang tidak berubah.8 Dalam satu
kasus pasien distabilisasi kembali dengan mengurangi setengah dosis lithium, seorang pasien
stabil yang menggunakan lithium 900 mg hingga 1,2 g setiap hari untuk gangguan pergerakan
berlebihan (termasuk ataksia, tremor dan 8 tahun memiliki 1,04 mmol / L empat kali sehari.
Ia distabilisasi dengan kira-kira dua kali lipat dosis lithium. ditandai penurunan kadar lithium
serumnya dari sekitar 0,5 mmol / L ketika dia diberikan verapamil 80 mg Pasien lain
memiliki peningkatan lithium ketika dia selama 3 hari, dan dia mengalami penurunan kadar
lithium serumnya, mengambil verapamil dari 0,61 mmol / L menjadi 0,53 mmol / L Sebagai
tambahan catatan pabrikan. Dua kasus bradikardia telah dilaporkan ketika verapamil
ditambahkan ke dalam perawatan lithium, dalam satu kasus detak jantung pasien kembali
normal pada penghentian verapamil, dalam kasus lain pasien, yang juga mengambil
propranolol, mengembangkan ektop atrioventrikular asimptomatik kelas I dan meninggal
setelah infark miokard. 12 o tingkat lithium yang tidak berubah atau menurun dengan
verapamil, yang meningkatkan tingkat lithium.
Mekanisme
Tidak dipahami. Namun, telah disarankan bahwa blocker saluran kalsium dan lithium
mempengaruhi produksi neurotransmitter 29 (beberapa jalur telah dijelaskan), yang
menghasilkan sensitivitas SSP. Gangguan gerakan produksi ini, yang dikatakan meniru
toksisitas litium. Dalam sebagian besar kasus yang disebutkan di atas, gejala toksisitas hadir
pada level lithium terapi, yang akan mendukung mekanisme yang disarankan ini. Tidak jelas
apakah kasus bradikardia disebabkan oleh interaksi antara lithium dan verapamil, atau efek
dari verapamil saja. Kontribusi propranolol dalam kasus kedua mungkin juga signifikan,
lihat * Beta blockers + Calcium-channel blockers; Verapamil ', hlm. 1003.
Reaksi merugikan neurotoksik yang dikutip di atas untuk lithium dan kontras verapamil
dengan dua laporan kasus lain yang menggambarkan penggunaan bersamaan yang lancar.
13.14 Laporan variabel tingkat serum lithium yang berubah juga telah terjadi. Ketidakpastian
ini menekankan perlunya untuk memantau efek dari dekat di mana dianggap tepat untuk
memberikan lithium dan verapamil. Hanya beberapa laporan terisolasi dari neurotoksisitas
yang telah dilaporkan dengan litium dan diltiazem, dan relevansinya secara umum tidak pasti,
tetapi ingatlah jika ada respons yang tidak terduga terhadap pengobatan. Beberapa data
terbatas menunjukkan bahwa nifedipine mungkin sedikit mengurangi pembersihan lithium,
dan relevansi klinisnya juga tidak pasti.
Lithium + Carbamazepine
Meskipun penggunaan bersamaan lithium dan carbamazepine bermanfaat pada banyak

pasien, itu dapat meningkatkan risiko neurotoksisitas. Disfungsi simpul sinus juga terjadi
pada beberapa pasien. Sebuah laporan terisolasi menggambarkan seorang pasien yang
mengalami peningkatan kadar lithium dan toksisitas lithium, yang tampaknya disebabkan
oleh kerusakan ginjal yang diinduksi oleh carbamazepine.
Bukti klinis
(a) Neurotoksisitas dengan kadar obat normal
Seorang pasien yang memakai lithium 1,8 g setiap hari mengalami neurotoksisitas yang parah
(ataksia, tremor trunkal, nistagmus, hiperrefleksia tungkai, fasikulasi otot) dalam waktu 3 hari
setelah mulai mengonsumsi carbanmazepine 600 mg setiap hari. Tingkat darah dari kedua
obat tetap dalam kisaran terapeutik. Gejala pulih kembali ketika masing-masing obat ditarik
pada gilirannya, dan kambuh dalam waktu 3 hari setelah memulai kembali pengobatan
bersamaan. ' Lima pasien dengan kelainan bipolar siklus cepat mengalami gejala neurotoksik
yang serupa (kebingungan, drowsi, kelemahan umum, lesu, tremor kasar, hiperrefleksia,
tanda-tanda serebelar) ketika mereka diberikan lithium karbonat dengan carbamazepine
(dosis tidak disebutkan). Kadar plasma kedua obat tetap dalam kisaran yang diterima.
Laporan lain mendeskripsikan efek neurologis yang merugikan selama penggunaan
bersamaan lithium dan carbamazepine, yang juga tidak disertai dengan perubahan signifikan
dalam tingkat lithium, meskipun pada satu pasien peningkatan kadar serum kedua obat
terlihat. Sebuah pencarian sistematis melalui database Medline, untuk laporan efek
merugikan neurotoksik pada pasien yang menggunakan lithium pada konsentrasi terapeutik
yang rendah, menemukan total 41 kasus selama sekitar 30 tahun dari tahun 1966.
Carbamazepine diambil bersamaan pada 22% dari kasus ini, dalam beberapa kasus dengan
obat lain yang berpotensi berinteraksi. Studi retrospektif lain dari 46 pasien dengan
gangguan bipolar tipe I menemukan manfaat yang signifikan dari penggunaan bersamaan
lithium dan karbamazepin jangka panjang, dibandingkan dengan lithium (31 pasien) atau
earbamazepine (15 pasien) saja. Namun, tingkat efek tambahan meningkat 2,5 kali lipat
dibandingkan dengan monoterapi, dan ada kelebihan tremor dan kantuk.10 Pada pasien lain
penggunaan bersamaan lithium dan carbamazepine dikatakan ditoleransi dengan baik dan
bermanfaat, 0,12 tetapi satu laporan menunjukkan bahwa dosis mungkin perlu dititrasi
dengan hati-hati untuk menghindari efek samping,
(b) Disfungsi Sinus nade
Sebuah studi 9 tahun di rumah sakit jiwa menemukan bahwa, dari 5 pasien yang memakai
lithium yang mengalami disfungsi sinus node, 4 juga menggunakan carbamazepine.
(c) Kadar lithium toksik
Sebuah laporan kasus yang terisolasi menggambarkan kegagalan ginjal akut yang diinduksi
carbamazepine, yang menghasilkan peningkatan 3,5 kali lipat dalam tingkat lithium dan
toksisitas lithium 3 minggu setelah carbamazepine dimulai.
Mekanisme
Tidak dipahami. Sebuah makalah yang diplot tingkat serum lithium dan carabamazepine
pada grafik dua dimensi tidak menemukan bukti toksisitas sinergis. Disfungsi simpul sinus
dapat disebabkan oleh litium atau karbamazepin, tetapi ini jarang terjadi. Namun, efeknya
mungkin bersifat tambahan.

Interaksi neurotoksik antara litium dan karbamazepin sudah ditentukan, tetapi insidensinya
tidak diketahui. Insiden neurotoksisitas parah mungkin cukup kecil, tetapi peningkatan efek
samping ringan seperti tremor dan kantuk tampaknya cukup umum. Para penulis dari satu
makalah menyarankan bahwa faktor risiko tampaknya adalah riwayat neurotoksisitas dengan
jumlah yang banyak, dan kompromi fungsi medis atau neurologis. Jika penggunaan
bersamaan dilakukan, hasilnya harus dipantau secara ketat. Ini sangat penting karena
neurotoksisitas dapat berkembang walaupun levelnya masih dalam kisaran terapeutik yang
diterima. Jika neurotoksisitas parah berkembang, pengobatan lithium harus dihentikan
segera, apa pun tingkat litiumnya, produsen oxcarbazepine memperkirakan bahwa ia dapat
berinteraksi dengan cara yang sama, dan oleh karena itu tampaknya lebih bijaksana untuk
mengambil tindakan pencegahan serupa dengan yang disarankan untuk carbamazepine.
Lithium + Cisplatin
Laporan kasus isozil menggambarkan penurunan atau tidak adanya perubahan kadar litium
pada pasien yang diberikan cisplatin. Namun, perhatikan bahwa gangguan ginjal yang
diinduksi cisplatin dapat menyebabkan peningkatan kadar lithium.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan penatalaksanaan
Kadar litium serum wanita yang mengonsumsi litium karbonat 300 mg empat kali sehari
turun selama 2 hari, dari I mmol / L. hingga 0,3 mmol / L, dan dari 0,8 mmol / L hingga 0,5
mmol / L, pada dua kesempatan ketika diberikan cisplatin (100 mg / m2 intravena lebih dari 2
jam). Untuk mencegah toksisitas ginjal yang diinduksi cisplin, dia juga diberi beban cairan
selama 24 jam, termasuk satu liter natrium klorida 0,9% selama 4 jam, satu liter manitol 20%
selama 4 jam, dan satu liter dekstrosa 5% dalam soum klorida 0,9%. Kadar litium serum
kembali normal pada akhir 2 hari. Tidak ada perubahan manusia mengalami penurunan
kadar litium serum transien 64%, tanpa konsekuensi klinis yang jelas, selama empat kursus
pertama dari cisplatin, bleomycin, dan etoposide. Efeknya menjadi kurang jelas selama
kursus berikutnya. Tidak jelas apakah penurunan kadar litium serum dalam kasus-kasus ini
disebabkan oleh peningkatan pembersihan ginjal yang disebabkan oleh cisplatin atau beban
natrium, pengenceran dari beban cairan, atau kombinasi dari ketiga faktor, kontrol dari gejala
psikotik adalah terlihat. Sebaliknya, satu pasien tidak memiliki perubahan klinis yang
signifikan dalam kadar lithium serumnya ketika diberikan cisplatin, tetapi 2 bulan kemudian
fungsi ginjalnya yang memburuk mengakibatkan peningkatan kadar litium serumnya. Tidak
satu pun dari interaksi ini yang sangat penting secara klinis, tetapi penulis laporan pertama
menunjukkan bahwa beberapa rejimen cisplatin melibatkan penggunaan dosis yang lebih
tinggi (40 mg / m setiap hari) dengan natrium klorida 0., fluida 9% id memuat lebih dari 5
hari, dan dalam keadaan ini akan lebih bijaksana untuk memantau kadar lithium serum
dengan hati-hati. Penggunaan bersamaan harus dipantau pada semua pasien.
Lithium + Clozapine
Beberapa pasien yang diberikan litium karbonat dan clozapine telah mengalami efek samping
termasuk mioklonus, sindrom neuroleptik, kejang, delirium, dan psikosis.
Bukti klinis
Sebuah tinjauan rekam medis dari 44 pasien yang memakai clozapine dan lithium
mengidentifikasi 28 pasien yang mengalami efek samping, tiga di antaranya mungkin terkait
dengan kombinasi obat. Ada dua laporan tentang mioklonus dan satu dari kejang grand mal. '
Sebuah studi retrospektif menggunakan Medline dan sistem pelaporan spontan dari FDA di
AS, selama periode 1969-1994, mengidentifikasi 237 kasus neurotoksisitas sekunder yang
melibatkan lithium, dengan 188 melibatkan lithium dengan antistikotik dan, 6 diantaranya
terlibat clozapine. Empat dari 10 pasien yang menggunakan litium karbonat (dosis rata-rata
1,4 g per hari) dan clozapine (rata-rata gejala neurologis dosis maksimum yang dapat
diterima termasuk menyentak anggota badan dan lidah yang tidak disengaja, kejang wajah,
tremor, kebingungan, kelemahan umum, tersandung kiprah, condong dan jatuh ke kanan.
Salah satunya juga mengigau. Kadar litium serum tidak berubah, dan masalah teratasi ketika
litium dihentikan. Tiga dari empat mengalami pengulangan gejala ketika ditantang kembali
dengan kombinasi obat, " Seorang pria dengan skizofrenia yang tidak terkontrol,
menggunakan clozapine 750 mg setiap hari selama 6 minggu, diberikan lithium, awalnya 900
mg dan kemudian 1,2 g setiap hari, tingkat lithium serumnya adalah 86 mmol / L. Dalam
satu minggu ia mulai mengalami gerakan tersentak paroksismal dari ekstremitas atas dan
bawahnya yang berlangsung sekitar 30 menit. Myoclonus ini pulih kembali ketika kedua
obat dihentikan, dan tidak kambuh ketika clozapine dimulai kembali sendiri. Pasien lain
yang memakai lithium mengembangkan sindrom maligna neuroleptik (kekakuan, kekakuan,
takikardia, diaforesis, hipertensi) 3 sampai 4 minggu setelah clozapine ditambahkan. Gejala-
gejala tersebut menghilang dalam 2 sampai 3 hari setelah menghentikan clozapine. Seorang
pria lanjut usia juga mengembangkan sindrom maligna neuroleptik 3 hari setelah mulai
minum clozapine 25 mg setiap hari: Dia juga mengonsumsi carbamazepine, dan telah
berhenti menggunakan lithium 3 hari sebelumnya. Sejumlah laporan kasus lain
menggambarkan efek neurologis yang merugikan pada pasien yang memakai clozapine dan
lithium. Ini termasuk gejala neurotoksik (ataksia, tremor kasar, mioklonus, spasme wajah,
dan peningkatan refleks tendon dalam) yang berkembang setiap hari) berkembang setelah 3
hari penggunaan bersamaan, psikosis dan peningkatan kadar litium. kasus kejang (satu dalam
4 hari penggunaan bersamaan) .10 Telah disarankan efek samping dari clozapine, khususnya
agranulositosis. Namun, lithium diduga telah menutupi agranulositosis yang diinduksi
clozapine pada wanita berusia 59 tahun yang mengembangkan leukopenia dan kemudian
agranulositosis setelah 40 hari pengobatan dengan lithium dan clozapine.
Mekanisme
Tidak dipahami
Interaksi antara clozapine dan lithium tampaknya dilakukan; Namun, tidak semua pasien
terpengaruh. Tidak jelas mengapa beberapa pasien mengembangkan reaksi toksik ketika
diberikan kedua obat, dan yang lain tidak, dan juga tidak jelas pasien mana yang berisiko.
Satu kelompok pekerja menyarankan bahwa kadar lithium tidak lebih dari 0,5 mmol / L dapat
memberikan manfaat terapeutik sambil meminimalkan efek buruk. Penggunaan bersamaan
clozapine dan lithium harus dipantau dengan baik untuk efek samping, terutama untuk bukti
sindrom neuroleptik, yang tampaknya menjadi efek samping yang paling umum dilaporkan.
Interaksi dengan clozapine yang mengarah ke peningkatan level lithium belum diketahui:
tampaknya hanya ada satu laporan kasus yang menjelaskan efek ini.
Lithium + Kortikosteroid
Kortikosteroid dapat mengganggu keseimbangan elektrolit, yang secara teori dapat

mempengaruhi kadar lithium serum, tetapi tampaknya tidak ada laporan interaksi yang
signifikan. Laporan kasus menunjukkan bahwa lithium menyebabkan resistensi terhadap
pengobatan kortikosteroid pada pasien dengan penyakit Addison.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan penatalaksanaan
Seorang pasien dengan lupus erythematosus sistemik yang menderita depresi yang diinduksi
steroid dan gangguan ginjal sedang diberikan lithium 600 mg setiap hari dan depresinya
membaik. Namun, kadar litium serum meningkat dari 0,4 menjadi 0,8 mmol / L dalam satu
minggu dan pengobatan lithium menyebabkan peningkatan eksaserbasi tremor jari. Lithium
dilanjutkan dan dimulai kembali pada 400 mg setiap hari, menghasilkan kadar serum 0,4
mmol / L, yang memperbaiki depresinya dan hanya dikaitkan dengan tremor jari yang halus.
Tiga pasien lain dengan depresi yang diinduksi steroid juga berhasil diobati dengan lithium.
Satu kasus menggambarkan pasien berusia 29 tahun yang menggunakan beberapa obat
termasuk fludrocortisone 150 mikrogram setiap hari dan hidrokortison 40 mg setiap hari
untuk penyakit Addison dan juga menggunakan lithium karbonat 1,2 g setiap hari untuk
gangguan bipolar. Dia dirawat di rumah sakit dengan krisis Addisonian dan kadar natrium
plasma 117 mmol / L, tetapi ini dinormalisasi (menjadi 130 mmol / L) dalam waktu 48 jam
setelah menghentikan pengobatan dan pengobatannya dengan cairan hidrokortone dan
hipertonik intravena. Tingkat litium tetap dalam kisaran terapeutik. Hiponatremia
berkembang untuk kedua kalinya ketika pengobatan dipulihkan, dan sekali lagi, teratasi
dalam waktu 48 jam setelah menghentikan litium. Dua pabrikan Inggris memperingatkan
bahwa obat yang mempengaruhi keseimbangan elektrolit, seperti kortikosteroid, dapat
mengubah ekskresi lithium dan karenanya harus dihindari, + tetapi pabrikan lain tampaknya
tidak secara spesifik menyebutkan interaksi potensial ini, sebuah studi awal pada tikus
melaporkan peningkatan pembersihan lithium dengan methylprednisolone. Bukti yang
tersedia tidak cukup untuk merekomendasikan pemantauan rutin. Namun, mungkin lebih
baik untuk mempertimbangkan pemantauan efek litium pada pasien dengan gangguan ginjal,
atau kondisi lain sebelum menggunakan toksisitas lithium, mengambil level jika gejala awal
menunjukkan masalah potensial.
Lithium + Diuretics; Loop
Penggunaan lithium karbonat dan furosemide secara bersamaan dapat aman dan lancar, tetapi
toksisitas lithium serius telah diuraikan. Bumetanide berinteraksi dengan cara yang sama.
Risiko toksisitas lithium dengan loop diuretik sangat meningkat selama bulan pertama
penggunaan bersamaan.
Bukti klinis
Sebuah analisis terhadap 10.615 pasien lansia yang menerima lithium menemukan bahwa 413
pasien (3,9%) dirawat di rumah sakit setidaknya sekali untuk toksisitas lithium selama masa
studi 10 tahun. Resep untuk setiap loop diuretik (tidak disebutkan secara spesifik)
dibandingkan antara 413 pasien yang dirawat di rumah sakit ini dan 1.651 pasien kontrol.
Untuk setiap penggunaan loop diuretik (54 kasus dan 71 kontrol) ada peningkatan risiko
relatif rawat inap untuk toksisitas lithium. Ketika pasien yang baru mulai dengan loop
diuretik dianalisis (12 kasus dan 6 kontrol), risiko toksisitas lithium meningkat secara
dramatis dalam waktu satu bulan setelah pengobatan dimulai (risiko relatif 5,5). Laporan
yang berkaitan dengan loop diuretik spesifik bernama dibahas di bawah ini.
(a) Bumetanide
Bumetanide telah bertanggung jawab untuk pengembangan toksisitas litium pada 2 pasien
yang salah satunya mengikuti diet yang dibatasi garam, 'yang juga terlibat dalam episode
toksisitas litium, lihat' Senyawa Lithium + Soumum ', hal.1364.
(b) Furosemide
Enam subyek sehat distabilkan pada lithium karbonat 300 mg tiga kali sehari (rata-rata kadar
serum 0,43 mmol / L.) Diberi furosemide 40 mg per hari selama 14 hari. Lima mengalami
beberapa efek samping kecil, mungkin disebabkan oleh furosemide, tanpa perubahan
signifikan dalam kadar litium serum, tetapi satu subjek mengalami peningkatan efek toksik
lithium yang jelas sehingga ia menarik diri dari penelitian setelah mengambil kedua obat
untuk hanya 5 hari. Kadar litium serumnya meningkat dari 0,44 mmol / L menjadi 0,71
mmol / L. Ada 4 laporan kasus lain dari masing-masing pasien yang mengalami toksisitas
lithium serius atau reaksi merugikan lainnya ketika diberikan lithium dan furosemide. Salah
satu pasien juga mengikuti diet terbatas garam, yang juga terlibat dalam episode toksisitas
lithium, lihat "Senyawa Lithium + Sodium ', hal.1364, sebaliknya, 6 pasien yang telah
distabilkan dengan lithium selama lebih dari 6 tahun tidak memiliki perubahan signifikan
dalam kadar litium serum mereka selama periode 12 minggu sambil mengonsumsi
furosemide 20 hingga 80 mg setiap hari.Penelitian lain dalam mata pelajaran yang sehat juga
tidak menemukan perubahan signifikan dalam kadar lithium ketika furosemide 40 atau 80 mg
setiap hari diberikan
Mekanisme
Tidak sepenuhnya dipahami. Jika dan ketika kenaikan kadar lithium serum terjadi, mungkin
terkait dengan penipisan garam yang dapat menyertai penggunaan bahan kimia (untuk
penjelasan lebih rinci lihat komponen Lithium + Sodium ', hal.1364). Seperti halnya tiazid
(lihat "Diuretik Litium; Tiazid dan yang terkait', hal. 1357), interaksi seperti itu akan
membutuhkan beberapa hari untuk berkembang. Ini mungkin menjelaskan mengapa satu
penelitian pada subjek yang diberi dosis tunggal lithium tidak menemukan efek furosemide
pada ekskresi lithium yang kemih.
Informasi tentang interaksi antara loop diuretik dan lithium tampaknya terbatas pada laporan
yang dikutip. Insiden interaksi ini tain dan perkembangannya tidak dapat diprediksi. Adalah
tidak bijaksana untuk memberikan furosemide atau bumetanide kepada pasien yang
distabilkan pada litium kecuali jika efeknya dapat dimonitor dengan baik, karena beberapa
paticnts dapat mengembangkan toksisitas serius. Pasien yang menggunakan litium harus
mengetahui gejala toksisitas litium (lihat Lithium ", (hal. 1347) dan diberitahu untuk segera
melaporkannya jika terjadi. Pertimbangkan peningkatan pemantauan kadar litium pada pasien
yang baru memulai kombinasi ini).
Lithium + Diuretics; Hemat kalium
Ada bukti bahwa pengeluaran lithium dapat ditingkatkan oleh triamterene. Sebaliknya,
kadar litium dapat meningkat jika spironolakton digunakan: eplerenone diperkirakan
berinteraksi dengan cara yang sama. Amiloride tampaknya tidak berinteraksi dengan litium.
Bukti dan mekanisme klinis.
(a) Amilorida
Amiloride telah ditemukan tidak memiliki efek signifikan pada serum lithium Ievels ketika
digunakan dalam pengobatan poliuria yang diinduksi lithium. Demikian pula, dalam sebuah
penelitian untuk menyelidiki efek amilorida pada osmolalitas urin pada pasien Il yang
menggunakan lithium, tidak ada perubahan dalam kadar plasma lithium setelah mereka
mengambil amiloride 5 mng setiap hari selama 2 minggu, kemudian 10 mg setiap hari selama
4 minggu. Satu ulasan secara singkat menyebutkan laporan kasus di mana amilorida berhasil
digunakan sebagai pengganti bendroflumethiazide, yang telah menyebabkan keracunan
lithium. Namun, satu produsen menyarankan bahwa, sebagai diuretik, amilorida mengurangi
pembersihan ginjal lithium, sehingga meningkatkan risiko toksisitas litium. Tampaknya
tidak ada bukti untuk mengkonfirmasi dugaan interaksi ini.
(b) Spironolakton
Satu studi menemukan bahwa spironolakton tidak memiliki efek yang signifikan secara
statistik pada ekskresi lithium, sedangkan dalam laporan lain, penggunaan spironolakton 100
mg setiap hari disertai dengan peningkatan kadar lithium serum dari 0,63 mmol / L hari
setelah spironolakton dihentikan.
(c) Triamterene
Triamterene, diberikan kepada pasien yang menggunakan litium sambil mengikuti diet yang
dibatasi garam, dikatakan telah menyebabkan diuresis litium yang kuat. Demikian pula,
triamteren meningkatkan ekskresi litium pada 8 subjek sehat. 0,9 mmol / L.
Amiloride, spironolactone dan triamterene telah tersedia untuk waktu yang sangat besar dan
mungkin diharapkan bahwa pada saat ini setiap interaksi yang merugikan dengan lithium
akan muncul, tetapi informasi sangat jarang. laporan yang tersedia memberikan indikasi
yang jelas tentang hasil penggunaan bersamaan, tetapi beberapa pemantauan akan lebih hati-
hati dengan diureti hemat kalium. Tidak ada studi interaksi yang dilakukan dengan lithium
dan eplerenone. Pabrikan menyarankan bahwa tingkat litium harus sering dipantau jika
eplerenone juga diberikan, walaupun, di Inggris, pabrikan menyarankan penghindaran
kombinasi. "Mereka menyatakan bahwa ini karena peningkatan kadar lithium telah terjadi
dengan obat terkait seperti sebagai penghambat ACE dan diuretik.Pasien yang menggunakan
litium harus mengetahui gejala toksisitas litium (lihat Lithium ', (hal.1347)) dan diberitahu
untuk segera melaporkannya jika terjadi.
Lithium + Diuretics; Tiazid dan yang terkait
Tiazid dan diuretik terkait dapat menyebabkan peningkatan cepat kadar litium, menyebabkan
toksisitas kecuali dosis litium dikurangi secara tepat.
Bukti klinis
Analisis retrospektif dari 10.615 pasien lansia yang menerima lithium menemukan bahwa
413 (3,9%) dirawat di rumah sakit setidaknya sekali untuk toksisitas lithium selama periode
studi 10 tahun. Resep untuk diuretik tipe thiazide dibandingkan antara 413 pasien rawat inap
dan 1.665 pasien kontrol. Untuk setiap penggunaan diuretik thiazide (16 kasus dan 37
kontrol) ada peningkatan risiko relatif tidak signifikan sebesar 1,3 untuk rawat inap karena
toksisitas lithium. Ketika pengobatan untuk pasien yang baru mulai dengan diuretik thiazide
dianalisis (5 kasus dan 6 kontrol), peningkatan risiko relatif toksisitas juga tidak signifikan
(1,3). Penulis berpendapat bahwa temuan ini menunjukkan bahwa penggunaan diuretik
thiazide dan lithium mungkin tidak berbahaya seperti yang diperkirakan sebelumnya.
Namun, penulis juga menyarankan bahwa penjelasan lain adalah bahwa dokter menyadari
potensi interaksi dan dengan demikian menyesuaikan dosis atau mengamati pasien lebih
dekat dalam pengaturan rawat jalan, sehingga menghindari setiap rumah sakit untuk
toksisitas. Laporan kasus dan studi untuk diuretik thiazide bernama diuraikan di bawah ini.
(a) Bendrofiumethiazide
Sebuah studi pada 22 pasien, yang telah menggunakan bendroflumethiazide 2,5 mg setiap
hari atau hydroflumethiazide 25 mg setiap hari selama setidaknya 2 bulan, menemukan
bahwa diuretik ini menyebabkan penurunan 24% dalam pengeluaran urin dari dosis tunggal
600 mg lithium karbonat. Ada juga laporan kasus peningkatan kira-kira dua kali lipat dalam
tingkat lithium serum, dan kasus toksisitas lithium dengan peningkatan sekitar tiga kali lipat
dalam kadar lithium serum yang disebutkan dalam artikel ulasan, 'keduanya setelah
bendroflumethiazide dimulai pada pasien yang memakai lithium. Dalam kasus selanjutnya,
toksisitas litium, dengan kadar litium serum 4,28 mmol / L terdeteksi 3 bulan setelah
penambahan bendroflumethiazide. Namun, kasus ini diperumit oleh keberadaan perindopril,
yang mungkin juga meningkatkan kadar lithium, seperti yang terjadi dengan inhibitor ACE
lainnya, lihat "Lithium + ACE inhibitor ', hal.1348. Berbeda dengan laporan ini, satu studi
dosis menemukan bahwa bendroflumethiazide 7.5 mg yang diberikan 10 jam setelah lithium
karbonat 600 mg tidak memiliki efek pada pembersihan lithium. Namun, tampaknya tidak
mungkin bahwa studi dosis tunggal akan mendeteksi interaksi (lihat Mekanisme di bawah).
(b) Chlorothiazide
Dosis tunggal lithium karbonat 300 mg diberikan kepada 4 subyek sehat saja dan setelah 7
hari pengobatan dengan klorotiazid 500 mg setiap hari. Kadar litium-plasma meningkat dan
pembersihan litium menurun sekitar 26% setelah pengobatan klorotiazid. "Toksisitas litium
berkembang pada pasien yang memakai litium setelah dia diberikan klorotiazid,
spironolakton, dan amilorida. Kadar litium naik dari 0,6 mmol / L menjadi 2,2 mmol / L.
Seorang pasien 54 tahun mengembangkan diabetes insipidus nefromogenik ketika ia
menggunakan lithium karbonat. Penambahan klorotiazid mengurangi poliuria, tetapi
mengakibatkan peningkatan kadar litiumnya dari 1,3 mmol / L menjadi lebih dari 2. mmol /
L, dengan tanda-tanda toksisitas yang menyertai. Pasien kemudian berhasil diobati dengan
chlorothiazide dan mengurangi dosis litium.
(c) Chlortalidone
Seorang wanita 58 tahun mengembangkan toksisitas litium litium dalam 10 hari sejak
dimulainya. ing chlortalidone (dosis tidak diketahui). Kadar litiumnya naik dari 0,8 mmol / L
menjadi 3,7 mmol / L.
(d) Hydrochlorothiazide
Dalam penelitian terkontrol plasebo, kadar lithium serum dari 13 subjek sehat yang
menggunakan lithium 300 mg dua kali harian r naik sebesar 23% (dari 0,3 ke 0,37 mmol /
L.), ketika mereka diberi hidroklorotiazid 25 mg dua kali sehari selama 5 hari. " Hasil serupa
ditemukan dalam penelitian kecil lainnya. "Selain penelitian ini setidaknya 6 kasus toksisitas
lithium telah terlihat ketika hidroklorotiazid diberikan kepada pasien yang memakai lithium
Hy-drochlorothiazide diberikan dengan amiloride, 3-13 spironolactone atau triamterene. "
Lihat juga Lithium + Diuretics; Hemat kalium ', hal.1356.
(e) Hydroflurmethiazicde.
Sebuah studi pada 22 pasien yang menggunakan bendroflumethiazide 2.5 menemukan bahwa
diuretik ini menyebabkan penurunan 24% dalam pembersihan saluran kemih dari dosis
tunggal 600 mg lithium karbonat.
(f) Indapamide
Seorang pria 64 tahun mengembangkan toksisitas lithium satu minggu setelah mulai
mengonsumsi indapamide 5 mg setiap hari. 18 Tingkat litium serumnya adalah 3,93 mmol
/L.
Mekanisme
Tidak sepenuhnya dipahami. Interaksi terjadi meskipun tiazid dan diuretik terkait
mengerahkan tindakan utama mereka di bagian distal tubulus ginjal sedangkan lithium
terutama diserap kembali di bagian proksimal. Namun, tiazide diuresis disertai dengan
kehilangan natrium yang, dalam beberapa hari, dikompensasi oleh retensi natrium, kali ini di
bagian proksimal tubulus. Karena ion natrium dan litium diperlakukan sama, peningkatan
reabsorpsi natrium akan mencakup litium juga, sehingga pengurangan ekskresi yang
signifikan dan terukur.

Interaksi yang mapan, terdokumentasi dengan baik, dan berpotensi serius. Peningkatan kadar
litium serum dan toksisitas yang menyertainya berkembang paling sering dalam waktu sekitar
satu minggu hingga 10 hari, meskipun baru terlihat setelah 19 hari dan bahkan 3 bulan.
Tidak setiap pasien perlu mengembangkan interaksi yang penting secara klinis, tetapi tidak
mungkin untuk memprediksi pasien mana yang akan terpengaruh. Kurangnya kasus
toksisitas yang serius dalam studi kasus-kontrol menunjukkan bahwa interaksi jarang terjadi,
atau bahwa tindakan pencegahan yang tepat digunakan ketika kombinasi ditentukan.
Meskipun hanya diuretik yang disebutkan di atas yang terlibat dalam interaksi ini, tampaknya
semua thiazid dan diuretik terkait akan berinteraksi dengan cara yang sama. Tak satu pun
dari tiazid atau diuretik terkait harus diberikan kepada pasien yang memakai litium kecuali
kadar litium serum dapat dimonitor dan penyesuaian dosis ke bawah yang tepat dilakukan.
Pasien yang menggunakan litium harus mengetahui gejala toksisitas litium (lihat Lithium ",
(hal.1347)) dan diberitahu untuk melaporkannya segera jika terjadi. Penggunaan bersamaan
lithium dan tiazid, dalam kondisi terkontrol, telah dianjurkan. untuk kondisi kejiwaan
tertentu dan untuk mengendalikan diabetes insipidus nefrogenik litium-induccd. Kasus yang
berhasil dijelaskan di atas. Telah disarankan bahwa pengurangan 40 hingga 70% dalam dosis
lithium akan diperlukan dengan dosis 0,5-1 g klorosis. azide, tetapi tampaknya masuk akal
untuk mendasarkan penyesuaian dosis apa pun pada level lithium individu.
Litium + Gabapentin
Gabapentin tidak mengubah farmakokinetik dari dosis tunggal litium pada pasien dengan
fungsi ginjal normal.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen.
Dalam studi double-blind, 13 pasien dengan fungsi ginjal normal diberikan dosis tunggal 600
mg lithium, baik dengan atau tanpa gabapentin di stabil. Gabapentin tidak secara signifikan
mengubah farmakokinetik lithium, dan tidak ada peningkatan efek samping yang dicatat
bersamaan menggunakan. Idealnya, studi jangka panjang diperlukan untuk mengkonfirmasi
kurangnya interaksi ini. Tindakan, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
sebagai kedua obat dihilangkan dengan ekskresi ginjal. Namun, berdasarkan informasi. Dari
laporan ini, diharapkan tidak ada penyesuaian dosis lithium diperlukan pada penggunaan
bersamaan.
Lithium + Obat-obatan herbal

Seorang wanita mengembangkan toksisitas lithium setelah mengambil obat diuretik herbal.
Sebuah laporan singkat menggambarkan mania pada pasien yang memakai lithium yang juga
mengonsumsi St. John's wort.
Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen.
(a) Diuretik herbal
Seorang wanita berusia 26 tahun yang mengonsumsi lithium 900 mg dua kali sehari 5 bulan,
dengan hidroksizin, lorazepam, propranolol, risperidon, dan Traline, datang ke klinik darurat
mengeluh mual, diare, gaya berjalan tidak stabil, tremor, nystagmus dan kantuk (semua gejala
lithium toksisitas). Level lithium-nya, yang sebelumnya stabil di 1,1 mmol / L ditemukan 4,5
mmol / L. Selama 2 hingga 3 minggu terakhir dia punya telah mengambil diuretik herbal
non-resep yang mengandung sutra jagung, Persamaan uisetum, waria, juniper, ovate buchu,
peterseli, dan bearberry, semuanya yang diyakini memiliki aksi diuretik. Bahan-bahan
lainnya adala bromelain, paprika, kalium dan vitamin B6.
Penjelasan yang paling mungkin untuk apa yang terjadi adalah bahwa herbal diuretic
menyebabkan keracunan lithium. Tidak mungkin untuk mengetahui ramuan atau kombinasi
herbal sebenarnya menyebabkan toksisitas, atau bagaimana, tetapi kasus ini sekali-sekali lagi
menekankan bahwa obat herbal tidak bebas risiko hanya karena mereka alami. Ini juga
menggarisbawahi kebutuhan pasien untuk menghindari pengobatan sendiri tion tanpa terlebih
dahulu mencari informasi dan pengawasan jika mereka mengambil obat yang berpotensi
berbahaya seperti lithium.
(B) Wort St John (Hypericum perforatum)
Pencarian database Health Canada tentang reaksi merugikan spontan mengidentifikasi satu
kasus di mana St John's wort diduga menginduksi pada pasien juga menggunakan lithium. 2
Alasan untuk efek ini adalah tidak diketahui, walaupun sepertinya gejalanya bisa disebabkan
oleh efek litium dan St John terhadap serotonin. Tidak ada perincian lebih lanjut diberikan
kasus ini.
Lithium + Iodida
Efek hipotiroid dan goitrogenik dari lithium karbonat dan iodida dapat menjadi aditif jika
diberikan bersamaan.
Bukti klinis
Seorang pria dengan fungsi tiroid normal menunjukkan bukti hipotiroidisme setelah 3
minggu pengobatan dengan lithium karbonat 750 mg hingga 1,5 g setiap hari. Setelah dua
minggu berikutnya, selama itu dia juga diberi potasium io apakah, hipotiroidisme menjadi
lebih nyata, tetapi diselesaikan sepenuhnya dalam waktu 2 minggu setelah penarikan kedua
obat. Pasien ini dipelajari sebelum potensi risiko hipotiroidisme dengan yodium baik Diakui.
Laporan lain juga menggambarkan kasus hipotiroidisme terkait dibiasi dengan penggunaan
lithium karbonat dan kalium iodida. Dalam sebuah studi tentang kemungkinan efek asupan
iodida pada fungsi tiroid di 10 pasien yang menerima lithium, 3 hingga 5 minggu kalium
iodida hipotiroidisme pada 2 pasien dan hipertiroidisme pada satu pasien. Sedikit efek pada
fungsi tiroid terlihat pada 5 pasien kontrol yang diberi kalium iodida tanpa lithium. Kasus
hipotiroidisme yang melibatkan litium dan produk yang mengandung isopropamide iodide
dengan haloperidol (Vesalium) juga telah dilaporkan.
Mekanisme
Lithium terakumulasi di kelenjar tiroid dan menghalangi pelepasan roid hormon oleh hormon
perangsang tiroid, dan karena itu dapat menyebabkan hipotiroidisme klinis.1,6-13 Prevalensi
hipotiroidisme mungkin lebih tinggi pada wanita, di usia pertengahan, 13 dan di negara-
negara dengan tingkat yang lebih tinggi nutrisi yodium.14 Kalium iodida sementara
mencegah produksi hormon tiroid tetapi, seiring berjalannya waktu, sintesis kembali dimulai.
Jadi, baik ion litium dan iodida dapat menekan produksi atau pelepasan ion hormon dan
karenanya memiliki efek hipotiroid aditif.
Pentingnya dan manajemen.
Interaksi farmakologis dari perubahan fungsi tiroid dengan lithium dan iodides tampaknya
akan didirikan. Namun, penggunaan klinis iodida sekarang sangat terbatas (sebagian besar
untuk perawatan pra-operasi rotoxicosis). Oleh karena itu tidak mungkin iodida akan
digunakan pada pasien mengambil lithium. Namun, perhatikan bahwa pasien yang memakai
lithium disarankan terhadap penggunaan reguler beberapa persiapan povidone iodine, seperti
semprotan yang dapat digunakan sebagai disinfektan untuk luka ringan. Mencoba
mengadopsi program iodisasi untuk mencegah kekurangan yodium, mungkin ada
peningkatan risiko hipotiroidisme klinis pada pasien yang lithium. Hipotiroidisme yang
diinduksi-litium dapat diobati dengan penggantian othyroxine.
Lithium + Ispaghula (Psyllium)

Dalam kasus yang terisolasi, penarikan sekam ispaghula mengakibatkan peningkatan kadar
lithium. Psyllium sedikit mengurangi perut penyerapan lithium dalam sebuah studi pada
subyek sehat.
Bukti klinis
A 47-year-old woman who had recently started taking lithium was found to have a blood
lithium level of 0.4 mmol/L five days after an incrementin her lithium dose and whilst also
taking one teaspoonful of ispaghula husk twice daily. The ispaghula husk was stopped 3 days
later and lithium levels measured 4 days later were found to be 0.76 mmol/L.1 A study in 6
healthy subjects similarly found that the absorption of lithium (as measured by the urinary
excretion) was reduced by about 14% by psyllium.
Mekanisme
Tidak dipahami. Satu gagasan adalah bahwa penyerapan lithium dari usus berkurang oleh
psyllium dan ispaghula.
Informasi sangat terbatas dan kepentingan umum dari interaksi ini tidak pasti, tetapi
tampaknya bijaksana untuk mengingat interaksi ini dalam pikiran pasien yang memakai
lithium yang diberi persiapan ispaghula atau psyllium. Jika suatu interaksi diduga terjadi,
pertimbangkan untuk memantau kadar dan pemisahan lithium peringkat pemberian dua obat
oleh setidaknya satu jam, atau menggunakan pencahar ternatif.
Lithium + Lamotrigine
Lamotrigin tampaknya tidak menyebabkan perubahan signifikan secara klinis kadar lithium.
Delirium telah dilaporkan pada satu pasien minum kedua obat.
Dalam studi crossover dua periode acak yang dilakukan secara acak, diberikan 20 pria sehat 2
g litium glukonat anhidrat (9,8 mmol lithium) setiap 12 jam untuk 11 dosis, baik dengan atau
tanpa lamotrigin 100 mg setiap hari. Itu ditemukan bahwa kadar lithium serum menurun
sekitar 8% oleh lamotrigin, tetapi perubahan kecil ini tidak dianggap relevan secara klinik.
Sebuah tinjauan tahun 2002 terhadap beberapa laporan yang diterbitkan tentang penggunaan
lithium dengan lamotrigine menyarankan bahwa penggunaan bersamaan tampaknya
ditoleransi dengan baik. Namun, seorang wanita memakai lithium yang telah menggunakan
lamotrigin 50 mg selama 4 minggu, mengalami delirium ketika dosis lamotrigin meningkat
menjadi 150 mg setiap hari. Gejala-gejala itu hilang ketika dosis lamotrigin dikurangi
menjadi 100 mg setiap hari. Tidak jelas apakah efek ini secara langsung disebabkan oleh
penggunaan bersamaan lithium dan lamotrigin. Namun; penulis ulasan menganggap bahwa
jika terjadi efek samping, mungkin perlu dipertimbangkan pengurangan dosis salah satu atau
kedua obat.
Lithium + Mazindol
Laporan terisolasi menggambarkan kasus keracunan lithium, yang dikaitkan dengan

penggunaan bersamaan mazindol.
Seorang wanita yang mengalami depresi bipolar, distabilkan pada lithium karbonat, memiliki
tanda-tanda toksisitas litium (kelesuan, ataksia) dalam 3 hari setelah mulai mengonsumsi
mazindol 2 mg setiap hari. Setelah 9 hari ia mengalami kekakuan berkedut, tungkai dan
fasikulasi otot, dan mengalami dehidrasi dan pingsan. Dia setingkat lit rum ditemukan
meningkat dari kisaran 0,4 sampai 1,3 mmol / L hingga 3,2 mmol / L. Mazindol dihentikan,
dan dia memulihkan dalam 48 jam ke depan saat sedang direhidrasi.1 Tidak diketahui apakah
ini adalah interaksi langsung antara kedua obat, tetapi thors menyarankan bahwa efek
anorektik dari mazindol menyebabkan toksisitas ini [mis. Berkurangnya asupan natrium dan
air menyebabkan berkurangnya ginjal. cretion of lithium]. Tampaknya tidak ada laporan
interaksi lainnya tween lithium dan obat anorektik lainnya mengkonfirmasikan kemungkinan
ini.
Ini adalah kasus yang terisolasi dan kepentingan umumnya tidak pasti, tetapi tetap berlaku
dalam pikiran dalam kasus tanggapan tak terduga terhadap pengobatan. Catat itu stimulan
seperti mazindol tidak lagi secara umum direkomendasikan sebagai penekan mungil.
Lithium + Methyldopa
Gejala toksisitas lithium, tidak selalu dikaitkan dengan peningkatan kadar lithium, telah
dijelaskan pada empat pasien dan empat subyek sehat ketika mereka juga diberikan
metildopa.
Bukti klinis
Seorang wanita dengan depresi manik, mengonsumsi lithium karbonat 900 mg setiap hari
dirawat di rumah sakit untuk tanda-tanda dekompensasi manik dan dosis litiumnya
meningkat menjadi 1,8 g setiap hari. Ketika dia juga diberikan metildopa 1 g. Untuk
hipertensi, ia mengembangkan tanda-tanda toksisitas litium (kabur). Sion, tremor tangan,
diare ringan, kebingungan, dan bicara cadel), bahkan meskipun kadar lithium serumnya
berada dalam kisaran 0,5 hingga 0,7 mmol / L. Metildopa kemudian dihentikan dan lithium
karbonat dosis dikurangi menjadi 1,5 g setiap hari. Sepuluh hari kemudian level lithium
adalah 1,4 mmol / L, dan dosis lithium diturunkan menjadi 900 mg setiap hari.
Kemudian penulis laporan ini menunjukkan interaksi ini pada dirinya sendiri.2 Dia
mengambil lithium karbonat 150 mg empat kali sehari selama seminggu (tingkat lithium 0,5
mmol / L), lalu ditambahkan methyldopa 250 mg setiap 8 jam. Dalam 2 hari, tanda-tanda
toksisitas lithium telah jelas berkembang, dan berikut ini hari tingkat lithium-nya meningkat
menjadi 0,8 mmol / L. Dia kemudian menghentikan methyldopa, dan sekitar 36 jam
kemudian level lithium-nya adalah 0,7 mmol / L.
Ada tiga kasus lain pasien yang menggunakan methyldopa dengan lithiim, dan
mengembangkan gejala toksisitas litium. Dalam salah satu kasus ini pasien memiliki kadar
litium dalam kisaran terapi normal, 3 tetapi dalam dua lainnya tingkat lithium meningkat
menjadi 1,5 mmol / L dan 1,87 mmol / L,4,5. Sebuah penelitian kecil di 3 subyek sehat juga
menemukan bahwa penggunaan bersamaan litium dan metildopa menghasilkan peningkatan
kebingungan, sedasi dan disphoria.
Mekanisme
Tidak dipahami. Efek sentral dan efek pada ekskresi ginjal miliki telah diusulkan.
Informasi tampaknya terbatas pada laporan yang dikutip, tetapi interaksi tampaknya akan
didirikan. Jika kedua obat diberikan maka efeknya harus dimonitor secara ketat. Pengukuran
lithium serum mungkin tidak dapat dipercaya. Mampu karena gejala toksisitas dapat terjadi
walaupun kadarnya kembali utama dalam kisaran terapi yang diterima secara normal.
Lithium + Mirtazapine
Tidak ada interaksi farmakokinetik atau farmakodinamik yang muncul terjadi antara lithium
dan mirtazapine dalam satu penelitian di bidang kesehatan mata pelajaran.
Dalam studi crossover acak, double-blind, 12 subyek sehat diberikan lithium karbonat 600
mg setiap hari atau plasebo selama 10 hari, dengan sekali pakai 30 mg dosis mirtazapine pada
hari ke 10. Farmakokinetik dari kedua mirtazapine dan lithium tidak berubah dengan
penggunaan bersamaan. Selain itu, tidak perubahan farmakodinamik, seperti yang dipelajari
oleh pengujian psikometri, adalah diidentifikasi.1 Produsen mirtazapine Inggris
memperingatkan potensi untuk sindrom serotonin pada pasien juga memakai litium. Tidak
muncul untuk menjadi laporan reaksi ini dengan lithium dan mirtazapine, tetapi
pertimbangkan juga ‘Lithium + SSRIs’, dan ‘Lithium + Venlafaxine’.
Lithium + Nefazodone
Tidak ada interaksi farmakokinetik yang muncul antara lithium dan nefazodone.
Dalam sebuah penelitian pada 12 subyek sehat, nefazodon 200 mg dua kali sehari diberikan
id sendirian selama 5 hari. Setelah periode pencucian, lithium diberikan selama 11 hari,
dalam dosis yang meningkat dari 250 mg dua kali sehari menjadi 500 mg dua kali sehari.
Kapan tingkat terapi steady-state terapi dicapai nefazodone 200 mg dua kali sehari
ditambahkan selama 5 hari. Farmakokinetik dari kedua nefazo dilakukan dan lithium tidak
berubah dengan penggunaan bersamaan, meskipun ada beberapa perubahan kecil dalam
farmakokinetik dari nefazodone metabolites. Namun, karena penggunaan bersamaan
ditoleransi dengan baik, tidak ada penyesuaian dosis dianggap perlu pada penggunaan
bersamaan.
Lithium + NSAID
NSAID dapat meningkatkan kadar litium yang mengarah ke toksisitas, tetapi ada adalah
variabilitas yang hebat antara NSAID yang berbeda dan juga di antara individu yang
menggunakan NSAID yang sama. Misalnya, penelitian telah menemukan bahwa celecoxib
menyebabkan 17% peningkatan lithium lev. Selain itu, laporan kasus menggambarkan
peningkatan hingga 344%. Efek serup Fect terjadi dengan NSAID lain, dan sepertinya
semuanya NSAID akan berinteraksi dengan cara yang sama. Namun, perhatikan bahwa
sulindac tampaknya unik karena hanya NSAID yang dilaporkan menyebabkan penurunan
kadar lithium.
Bukti klinis
Analisis retrospektif dari 10.615 pasien lansia yang menerima lithium ditemukan bahwa 413
(3,9%) dirawat di rumah sakit setidaknya sekali untuk toksisitas lithium selama masa studi 10
tahun. Resep untuk NSAID adalah dibandingkan antara 413 pasien rawat inap ini dan 1. 651
pasien kontrol klien. Untuk setiap penggunaan NSAID (63 kasus dan 187 kontrol) tidak ada
peningkatan risiko relatif rawat inap untuk toksisitas lithium (risiko relatif 1.1). Demikian
pula, ketika pasien yang baru memulai NSAID adalah dianalisis (4 kasus dan 17 kontrol),
masih ada peningkatan risiko (hubungan risiko 0,6). Para penulis menganggap bahwa
temuan ini menunjukkan bahwa penggunaan NSAID dan lithium mungkin tidak berbahaya
seperti sebelumnya berpikir, meskipun mereka menyarankan bahwa penjelasan lain bisa jadi
itu dokter menyadari interaksi potensial dan dengan demikian menyesuaikan dosis atau
mengamati pasien lebih dekat dalam pengaturan rawat jalan, sehingga menghindari setiap
rawat inap untuk toksisitas. LLaporan kasus dan studi tentang individu, bernama NSAID
diuraikan dalam subbagian berikut, dan ‘Tabel 31.1’, (hal.1361) merangkum efek NSAID
pada konsentrasi lithium.
(a) Celecoxib
Seorang wanita 58 tahun, dengan tingkat lithium serum yang stabil di antaranya 0,5 dan 0,9
mmol / L, mengembangkan gangguan ginjal yang terkait dengan parah toksisitas litium,
dalam 5 hari setelah mulai mengonsumsi celecoxib 400 mg dua kali harian. Level lithium-
nya adalah 4 mmol / L. Dari catatan, dan kemungkinan kontribusi Faktor tory, adalah
kehadiran ibuprofen, yang telah dia bawa lithium selama beberapa tahun tanpa insiden. Selain
3 kasus dalam 'Tabel 31.1', (hal.1361), pada Januari 2003, meninjau database Sistem
Pelaporan Kejadian Buruk dari FDA di Internet AS menemukan 2 kasus peningkatan kadar
lithium dan gejala toksisitas lithium icity pada pasien yang juga menggunakan celecoxib.3
(b) Flurbiprofen
Seorang wanita yang memakai lithium karbonat 600 mg dua kali sehari, dengan kadar rum
0,5 hingga 0,9 mmol / L, mulai menggunakan flurbiprofen 200 mg setiap hari. Dalam 4 hari
dia menjadi mengantuk, hipotensi, dan mengalami mual dan muntah, dan tremor. Kadar
litium serumnya meningkat 1,3 mmol / L. Tujuh hari setelah menghentikan semua perawatan
tingkat litiumnya turun menjadi 0,5 mmol / L.4.
(c) Ibuprofen
Tiga pasien distabilkan dengan lithium, dengan kadar plasma 0,7 hingga 0,9 mmol / L, diberi
ibuprofen 1,2 atau 2,4 g setiap hari selama 7 hari. Serum Kadar litium satu pasien naik 0,8-1
mmol / L dan dia alami mual dan kantuk. Dua pasien lain, termasuk yang mengambil dosis
ibuprofen 1,2-g, tidak menunjukkan interaksi ini. Tiga laporan kasus lain menggambarkan
pasien dengan gejala toksik lithium Es yang terjadi dalam satu hingga 7 hari di antara mereka
mulai mengonsumsi ibuprofen 1,2 g setiap hari. 6-8 Dalam kasus lain, episode kegelisahan
dan tremor juga terkait dengan kadar litium yang meningkat dikaitkan dengan beragam
penggunaan scribed ibuprofen 400 mg tiga kali sehari.9
(d) Indometasin
Laporan kasus menggambarkan toksisitas lithium pada pria yang diberi indometasin 50 mg
setiap 6 jam. Tiga hari setelah ia memulai indometasin pada serumnya, atinine meningkat,
dan 9 hari kemudian ia memiliki gejala keracunan lithium dan ditemukan memiliki tingkat
lithium 3,5 mmol / L. Disarankan itu indometasin menyebabkan kerusakan ginjal, yang
menyebabkan retensi lithium dan toksisitas.10 Sebuah studi pada 7 subyek sehat diberikan
200-mmol dan Diet natrium 40-mmol menemukan bahwa indometasin 50 mg tiga kali sehari
untuk 4 dosis meningkatkan konsentrasi plasma rata-rata dosis tunggal 400 mg lithium
karbonat masing-masing sebesar 20% dan 26%. Indometasin berkurang lithium clearance
sebesar 16% dan 28%, dan reabsorpsi lithium ginjal fraksional tion meningkat dari 71%
menjadi 75% dan dari 75% menjadi 81% selama masa dan diet rendah sodium, masing-
masing.11
(e) Ketorolac
Seorang pria berusia 80 tahun yang menggunakan haloperidol, procyclidine, clonazepam,

aspirin, digoxin dan lithium (kadar lithium serum antara 0,5 dan 0,7 mmol / L) juga diberikan
indometasin 100 mg setiap hari untuk arthritis. Ini, yang diganti, setelah 13 hari, dengan
ketorolac 30 mg setiap hari. Itu hari berikutnya kadar litium serumnya 0,9 mmol / L dan 6
hari kemudian 1,1 mmol / L. Selanjutnya pasien mengalami mual dan muntah yang parah
dan kedua obat itu dihentikan.
(f) Asam mefenamat
Toksisitas litium akut, disertai dengan penurunan fungsi ginjal yang tajam tion, terlihat pada
pasien yang menggunakan lithium karbonat dengan asam mefenamat 500 mg tiga kali sehari
selama 2 minggu. Penarikan obat dan subtitusi Quent rechallenge mengkonfirmasi interaksi
ini.13 Kasus toksisitas lainnya terlihat pada pasien yang menggunakan lithium yang diberi
asam mefenamic. fungsi ginjal terganggu ketika litium mulai, tetapi sudah stabil selama
sekitar 6 bulan sebelum NSAID ditambahkan.14 Laporan singkat juga menyebutkan kasus
lain dari interaksi ini.
(g) Asam niflumic
Sebuah laporan terisolasi menggambarkan toksisitas lithium pada wanita yang menggunakan
niflu asam mik (dikatakan tiga kapsul setiap hari) selama 7 hari dengan penambahan aspirin
1,5 g setiap hari setelah 5 hari. Kadar litium serumnya naik dari 0,8 mmol / L hingga 1,6
mmol / L.16
(h) Nimesulide
Seorang wanita 42 tahun yang memakai lithium diberi nimesulide 100 mg dan ciprofloxacin
250 mg, keduanya dua kali sehari, untuk nyeri pinggang dan disuria. Setelah 72 jam, ia
mengalami gejala toksisitas litium dan dosis litium berkurang. Setelah 98 jam dia muntah,
ataksia, dan oliguria, dan kadar litium ditemukan 3,23 mmol / L (level sebelumnya 1,08
mmol / L) dan kreatinin serumnya dinaikkan
(i) Oxyphenbutazone
Dalam kasus yang tampaknya terisolasi, seorang wanita berusia 49 tahun dilaporkan memiliki
mual dan muntah yang berhubungan dengan peningkatan kadar litium mengikuti menurunkan
penambahan supositoria oxyphenbutazone 500 mg setiap hari. Dia merespons dengan baik
terhadap penurunan dosis lithium.
(j) Parecoxib
Pabrikan parecoxib mengatakan bahwa valdecoxib, media aktif utama tabolit dari parecoxib,
telah terbukti menyebabkan penurunan clearance lithium (pembersihan serum berkurang
25%, pembersihan ginjal berkurang sebesar 30%), menghasilkan peningkatan paparan 34%
(k) Piroxicam
Seorang wanita berusia 56 tahun, mengonsumsi lithium selama lebih dari 9 tahun, dengan
kadar biasanya antara 0,8 dan 1 mmol / L, mengalami toksisitas lithium (ketidakstabilan,
gemetar, kebingungan) dan dirawat di rumah sakit pada tiga kesempatan setelah ter
mengambil piroxicam. Tingkat serumnya pada dua kesempatan telah meningkat 2,7 mmol /
L dan 1,6 mmol / L, meskipun dalam contoh terakhir lithium telah ditarik sehari sebelum
level diambil. Selanjutnya Mempelajari kadar litium serumnya meningkat dari 1 mmol / L
menjadi 1,5 mmol / L setelahnya dia mengonsumsi piroksikam 20 mg setiap hari.20 Dua
laporan kasus lain menggambarkan lithium toksisitas, yang terjadi 4 minggu dan 4 bulan
setelah piroksikam dimulai.
(l) Rofecoxib
Pria berusia 73 tahun, dengan kadar lithium antara 0,6 dan 0,9 mmol / L untuk 13 tahun
terakhir, timbul gejala keracunan lithium (lithium serum level 1,5 mmol / L) dalam waktu 9
hari sejak mulai menggunakan rofecoxib 12,5 mg daily. Interaksi diduga kuat. Namun,
harus diperhatikan bahwa pasien telah meminta dosis litiumnya diturunkan berturut-turut
selama 13 tahun untuk mempertahankan tingkat litiumnya dalam kisaran yang diinginkan.
Kaptopril 6,25 mg setiap hari juga sudah dimulai selama ini, meskipun tidak jelas apakah ia
berperan dalam pengurangan dosis lithium atau pengembangan interaksi. Selain 6 kasus
dalam
Pada bulan Januari 2003, ulasan tentang Adverse Event Re-Database sistem porting FDA di
AS menemukan 7 kasus peningkatan konsentrasi serum lithium setelah penambahan
rofecoxib.3
(m) Sulindac
1. Tingkat Lithium berkurang. Seorang pasien yang distabilkan dengan lithium mengalami
penurunan yang nyata dalam kadar lithium serum dari 0,65 mmol / L hingga 0,39 mmol / L
setelah 2 minggu penggunaan bersamaan dari sulindac 100 mg dua kali sehari. Lithium
serumnya tingkat secara bertahap naik selama 6 minggu ke depan menjadi 0,71 mmol / L dan
resta-digiling tanpa perubahan dosis lithium atau sulindac. Dia dibutuhkan amitriptyline
untuk depresi sementara kadar litium rendah, tetapi butiran depresi tidak biasa, bahkan ketika
tingkat lithium stabil. Kadar litium serum pasien lain kira-kira berkurang setengahnya
seminggu setelah dosis sulindac-nya berlipat dua menjadi 200 mg dua kali sehari. Dia terus
menggunakan kedua obat, tetapi dosis lithium yang lebih tinggi dibutuhkan.
2. Tingkat litium tidak terpengaruh. Dua penelitian kecil (total 10 pasien) 25,26 dan laporan
kasus27 menemukan bahwa kadar lithium serum tidak terpengaruh oleh penggunaan
sulindac.
3. Tingkat Lithium meningkat. Dua pasien mengembangkan peningkatan serum lithium

tingkat, tampaknya karena penggunaan sulindac.28 Dalam satu kasus tingkat lithium naik
dari 1 mmol / L menjadi 2 mmol / L setelah 19 hari pengobatan dengan insulin 150 mg dua
kali sehari, dan gejala toksisitas terlihat. Tingkat turun menjadi 0,8 mmol / L dalam 5 hari
setelah menghentikan sulindac. Pasien mengalami peningkatan dari 0,9 mmol / L menjadi
1,7 mmol / L dalam waktu satu minggu setelah penambahan sulindac 150 mg dua kali sehari.
Sulindac dilanjutkan dan litium dosis dikurangi dari 1,8 g setiap hari menjadi 1,5 g setiap
hari. Tingkat lithium serum turun dan 1,2 mmol / L pada 37 hari dan 1 mmol / L pada 70
hari. Tidak ada gejala terjadi toksisitas lithium. 28
(n) Asam tiaprofenat
Seorang wanita 79 tahun yang memakai lithium (juga fosinopril, nifedipine, oxazepam dan
haloperidol) mengalami peningkatan kadar litium serumnya 0,36 mmol / L hingga 0,57 mmol
/ L dalam 3 hari setelah mulai menggunakan setiaprofenik Asam 200 mg tiga kali sehari.
Kadar litium serum telah meningkat 0,65 mmol / L pada hari berikutnya dan, meskipun
mengurangi separuh dosis lithium, adalah ditemukan 0,69 mmol / L lima hari kemudian.
Kenaikan ini dikaitkan dengan interaksi dengan asam Setiaprofenat yang diperburuk oleh
fosinopril, lihat 'Lithium + ACE inhibitor'.
Mekanisme
Tidak dipahami. Telah disarankan bahwa NSAID yang berinteraksi menghambat sintesis
prostaglandin ginjal (PGE2) sehingga darah ginjal aliran berkurang, dengan demikian
mengurangi ekskresi renal lithium. Dalam iklan Selain itu, penurunan kadar PGE2 ginjal
dapat dikaitkan dengan peningkatan penyerapan natrium dan lithium. Namun, ini gagal
menjelaskan mengapa aspirin, yang menghambat sintesis prostaglandin ginjal sebesar 65
hingga 70%, biasanya tidak mempengaruhi kadar lithium serum, lihat ‘Lithium + Aspirin
atau Salisilat lain’.

Interaksi antara NSAID dan lithium sudah mapan, meskipun kejadiannya tidak diketahui.
Peningkatan kadar lithium serum tampaknya bervariasi antara NSAID yang berbeda dan juga
antara individu yang memakai NSAID yang sama. Faktor-faktor seperti lanjut usia, gangguan
fungsi ginjal, penurunan asupan natrium, penurunan volume, stenosis arteri renalis, dan gagal
jantung meningkatkan risiko. Dokumentasi interaksi ini adalah variabel dan terbatas, dan juga
meskipun hanya beberapa NSAID yang terbukti berinteraksi, tampaknya mungkin bahwa
mereka semua akan berinteraksi pada tingkatan yang lebih besar atau lebih kecil. Apa yang
dikenal menyatakan bahwa sebagian besar NSAID harus dihindari, terutama jika faktor risiko
lainnya hadir, kecuali kadar lithium serum dapat dimonitor dengan baik (awal) setiap
beberapa hari) dan dosis dikurangi dengan tepat. Efek dari sulindac tampaknya tidak dapat
diprediksi (kadar serum dinaikkan, diturunkan atau tidak berubah) sehingga pemantauan yang
baik masih diperlukan. Pasien yang memakai lithium harus waspada terhadap gejala toksik
lithium, dan disuruh segera melaporkannya itu terjadi. Ini harus diperkuat ketika mereka
diberi NSAID. Itu situasi berkaitan dengan dosis tunggal NSAID kurang jelas. Sebanyak
kasus telah menunjukkan peningkatan kadar lithium dalam hitungan hari, mereka yang
membeli NSAID non-resep hanya disarankan untuk sesekali mengobati sendiri dengan
NSAID (mis. penggunaan jangka pendek), atau cakap untuk menggunakan alternatif yang
tidak berinteraksi, seperti parasetamol, lihat ‘Lithium + Paracetamol (Acetaminophen)’.
Saran yang sama tentang Berkebun kesadaran akan toksisitas lithium harus diperkuat. Jika
adahadir kondisi pra-pembuangan yang meningkatkan risiko toksisitas mungkin lebih aman
untuk menghindari penggunaan bersamaan kecuali pemantauan dapat dilakukan.
Lithium + Ziprasidone
Ziprasidone tampaknya tidak mengubah farmakokinetik litium. Namun, sindrom neuroleptik

ganas terjadi pada satu pasien mengambil kedua obat.
Sebuah studi acak, terkontrol plasebo pada 25 subyek sehat yang menggunakan lithium
karbonat 450 mg dua kali sehari selama 15 hari, ditemukan ziprasidone 20 mg dua kali sehari
pada hari ke 9 hingga 11, diikuti oleh 40 mg dua kali sehari pada hari 12 hingga 15, hanya
menyebabkan sedikit peningkatan pada serum-lithium tunak level (14% dibandingkan dengan
11% pada kelompok plasebo). Pengurangan 5% pada pembersihan ginjal terlihat pada
kelompok ziprasidone dan pengurangan 9% terjadi terlihat pada kelompok plasebo.
Perbedaan-perbedaan ini tidak secara statistik maupun signifikan secara klinis.
Laporan kasus menggambarkan pasien yang memakai lithium 450 mg dua kali sehari,
valproex sodium, dan sejumlah obat lain, yang mulai mengambil ziprasi dilakukan 80 mg dua
kali sehari secara oral dengan ziprasidone intramuskular 20 mg sebagai dibutuhkan. Dia
menjadi mengantuk, tidak bisa berjalan dan mengikuti perintah. Tingkat pernapasannya
meningkat (28 napas / menit), tekanan darahnya menurun (68/40 mmHg), dan suhunya
dinaikkan (39,4qC) dan memiliki jumlah sel putih yang meningkat. Dia memiliki output urin
yang tinggi dan elemen memiliki tingkat lithium 2,07 mmol / L dan diabetes insipidus
sekunder lithium dicurigai. Dia juga didiagnosis menderita neuroleptik ganas sindrom.
Penulis mencatat bahwa ziprasidone dan lithium (khususnya (dalam toksisitas) dikaitkan
dengan sindrom keganasan neuroleptik. Meskipun reaksi terhadap ziprasidone diduga mereka
perhatikan dalam interaksi dengan lithium tidak dapat dikecualikan. Ini adalah kasus yang
terisolasi dan interaksi tidak dilakukan. Sebagai neusindrom ganas roleptik dapat terjadi
sebagai respons terhadap satu antipsikotik tampaknya tidak perlu mengambil tindakan
pencegahan tambahan jika keduanya ziprasidone dan lithium diambil.

Tugas SP IO - Chapter 31

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas SP IO - Chapter 31

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INTERAKSI OBAT

NAMA : 1. ST. MUSRINAWATI BASRI (O1A117061)

DOSEN : apt. FADHLIYAH MALIK, S.Farm., M.Farm

UNIVERSITAS HALU OLEO

Inhibitor Lithium + ACE

Seorang wanita yang memakai lithium karbonat mengembangkan tanda-tanda keracunan

Pentingnya dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Amisulpride tampaknya tidak mempengaruhi farmakokinetik lithium. Namun, lithium dapat

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Antagonis reseptor Lithium + Angiotensin II

Pentingnya dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Lithium + Antibakteri; Co-trimoxazole atau Trimethoprim

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Lithium + Antibakteri; Linezolid

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Lithium + Antibakteri; Metronidazole

Lithium + Antibakteri; Kuinolon

Lithium + Antibakteri; Spectinomycin

Laporan kasus terisolasi menggambarkan seorang pasien yang mengembangkan toksisitas

Lithium + Antibakteri; Tetrasiklin

Pentingnya dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Lithium + Aspirin atau Salisilat lainnya

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Pentingnya dan manajemen

Lithium + Calcitonin (Salcatonin)

Pentingnya dan manajemen

Lithium + Kalsium-saluran blocker

Pentingnya dan manajemen

Meskipun penggunaan bersamaan lithium dan carbamazepine bermanfaat pada banyak

(a) Neurotoksisitas dengan kadar obat normal

(b) Disfungsi Sinus nade

(c) Kadar lithium toksik

Pentingnya dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan penatalaksanaan

Pentingnya dan manajemen

Kortikosteroid dapat mengganggu keseimbangan elektrolit, yang secara teori dapat

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan penatalaksanaan

Lithium + Diuretics; Loop

Lithium + Diuretics; Hemat kalium

Pentingnya dan manajemen

Lithium + Diuretics; Tiazid dan yang terkait

Pentingnya dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen.

Lithium + Obat-obatan herbal

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen.

(a) Diuretik herbal

(B) Wort St John (Hypericum perforatum)

Pentingnya dan manajemen.

Lithium + Ispaghula (Psyllium)

Pentingnya dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Laporan terisolasi menggambarkan kasus keracunan lithium, yang dikaitkan dengan

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Pentingnya dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Bukti klinis, mekanisme, kepentingan dan manajemen

Seorang pria berusia 80 tahun yang menggunakan haloperidol, procyclidine, clonazepam,

(f) Asam mefenamat