Mentoring PDP

SASARAN TES HIV

• Bumil
• Pasien TBC
• Pasien IMS
• Penjaja seks
• Waria
• LSL
• Penasun
Terminologi HIV-AIDS
DIAGNOSIS* CD4 ICD 10 STADIUM KETERANGAN**
Z21 • Asimptomatik HIV
INFEKSI AWAL B24 • AIDS Non spesifik
• Akut HIV
• Recent HIV • Asimptomatik
>500 B23 1 • Limfadenopati
generalisata

• Herpes zoster
INFEKSI LANJUT

Infeksi HIV • Sariawan

Simptomatik 200-499 B20 2
• PPE

• Diare/demam> 1bln
• Candidiasis oral
AIDS <200 B20 3 • TB Paru
• Anemia/pansitopen
• Sindrom wasting
(B>10%+D/D)
AIDS Berat <50 B22 4 • Ensefalopati
B20 • PCP/CMV/Kripto
• TB ekstra paru
*US CDC **WHO
4
• ARV belum dapat menembus reservoir virus
• Pemberian arv dini akan memperkecil jumlah reservoir (<17 hari
paska terpapar)
6
7
8
9
 Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan
nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

PNPK HIV 2019

Sindrom Pulih Imun

Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) merupakan perburukan kondisi klinis sebagai
akibat respon inflamasi berlebihan pada saat pemulihan respon imun setelah pemberian ARV.
Sindrom ini dapat memberikan gambaran klinis berupa penyakit infeksi maupun non infeksi. Dapat
terjadi perburukan infeksi yang telah ada. Dan dapat menjadi komplikasi serius dari perawatan
pengembalian imun multifocal yang progresif.
 Persiapan Pemberian ARV

Setelah Terapi IO jika Inisiasi ART

diagnosis HIV ada

• CD4 • Kreatinin/
• Skrining TB • Obat eGFR, dipstik
• HBsAg urin
tuberkulosis • Hb
• Skrining sifilis • Obat
(pada MSM) • SGPT
• PPK toxoplasma
• dll

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah
diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi
IO
Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur
 minimal 5 minggu
TB  2-4 minggu setelah OAT

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
2. ODHA tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk
memulai terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)

Konseling pra-ARV
PNPK HIV 2019
 Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan pilihan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT

Paduan • AZT + 3TC + NVP

alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan

ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
Dolutegravir
(DTG)
Transisi TLD

FDC/KDT TLD
Tenofovir Lamivudin Dolutegravir

FDC/KDT TLE
Tenofovir Lamivudin Efavirenz
 Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
TDF+3TC+DTG dengan memahami
merencanakan kehamilan
TDF+3TC+EFV kewaspadaan pemakaian DTG pada
dan ibu hamil trimester
trimester 1*
ke-1
Ibu hamil trimester ke-2
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
dan 3
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***
*
karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
***
untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

rekomendasi panli 2 Juli 2020

 Secara singkat
1. Ada kecurigaan infeksi oportunistik, spt TB?
2. Sudah dalam pengobatan TB?
3. Ibu hamil trimester 1 atau merencanakan
KDT TLE
kehamilan?

Jika tidak ada kondisi di atas

dan KDT TLD
Ibu hamil trimester 2 dan 3
Pasien remaja dan dewasa yang dalam
terapi ARV lini pertama
Kondisi Rekomendasi
Tidak dapat mentoleransi obat
EFV atau NVP, serta tidak substitusi dengan DTG
dapat menggunakan RPV
VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2
Pasien dalam terapi lini 1
Teruskan regimen sebelumnya
minimal 6 bulan dengan klinis
VL 200-1000 kopi/mL dan ulang viral load dalam 3
baik  periksakan viral load
bulan
(VL)
VL tak terdeteksi sd
Teruskan regimen sebelumnya
<200 mL

rekomendasi panli 2 Juli 2020

 INTERAKSI OBAT DENGAN DTG
Tidak ada interaksi/ Interaksi memerlukan Kontraindikasi/jangan
atau penyesuaian dosis penyesuaian dosis diberikan
• Kontrasepsi hormonal • Rifampisin (DTG 50mg BID) • Fenitoin
• • Antasid, suplemen kalsium • Fenobarbital
Anti-malaria
• dan tab Fe (minum 2 jam
Metadon
sebelum atau 6 jam setelah
• Anti-aritmia TLD)
• Beta-blocker • Metformin (DTG
• Anti-depresan meningkatkan efek * Catatan: Amodiaquin (antimalaria) dan
• DAA seperti metformin. monitor kadar Dofetilid (antiaritmia) juga merupakan
kontraindikasi, namun obat ini tidak
Daclatasvir gula darah) masuk dalam e-catalog
• Karbamazepin (DTG 50mg
BID atau ganti obat)
https://www.hiv-druginteractions.org/checker

20
Penggunaan TLD Bagi Pasien TB
• Rejimen pilihan pasien baru dengan TB HIV
adalah OAT dan TLE. Rejimen alternatif TLD

• Rifampisin bisa menurunkan kadar DTG namun

tidak mempengaruhi kadar TDF atau 3TC.

• Untuk itu perlu diberikan dosis tambahan DTG

50mg, namun TDF dan 3TC dosisnya tetap sama.

• Pasien diberikan satu tablet TLD dan

ditambahkan DTG 50 mg dengan interval 12 jam
setelah TLD. 21
Apa yang diharapkan dengan terapi ARV?
• Keberhasilan virologis:
– Setelah 6-12 bulan viral load (jumlah virus/HIV
RNA) menjadi tidak terdeteksi
 Menurunkan risiko penularan ke orang lain
(ARV for prevention)
• Keberhasilan imunologis: peningkatan CD4
• Keberhasilan klinis: berat badan meningkat,
infeksi oportunistik berkurang  menurunkan
kematian
Terapi pencegahan TB (TPT)
• Pastikan pasien tidak ada gejala TB dan kontraindikasi pemberian TPT

INH (isoniazid) 300 mg + vitamin B6

6H Setiap hari
Selama 6 bulan

INH (isoniazid) 900 mg + Rifapentine 900 mg

3HP Setiap minggu
Selama 3 bulan (12 x)
 Monitoring ARV

• CD4 testing

• Viral Load testing

Peningkatan CD4
Faktor yang mempengaruhi tidak
meningkatnya CD4
- Tidak patuh minum obat (risiko
3x lipat)
- Tuberkulosis (risiko 1,5x lipat)
- CD4 awal rendah

Sering ditemukan CD4 dan viral

load discordance  viral load
lebih penting
Mengapa Viral Load Penting?
• Hitung CD4 jarang berubah pada pasien dengan kadar viral load
tersupresi
• Pemeriksaan CD4 masih tetap dibutuhkan untuk stratifikasi risiko dan
menentukan pemberian profilaksis
• Pada tempat tersedia pemeriksaan CD4 dan Viral Load  perlu
dipertimbangkan untuk mengurangi atau meniadakan pemeriksaan CD4
untuk monitoring
Apakah pemeriksaan CD4 sudah tidak
dibutuhkan lagi?
• Saat diagnosis HIV
• Menentukan indikasi profilaksis primer infeksi oportunistik
(kotrimoksasol)
• Menentukan saat menghentikan profilaksis primer dan saat
menghentikan pengobatan maintenance (profilaksis
sekunder) infeksi oportunistik:
• Kriptokokus: flukonazol hingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• Toksoplasma ensefalitis: kotrimoksasol, hingga CD4 >200 selama 3-
6 bulan
 Indikasi Pemeriksaan Viral Load

• Monitoring rutin terapi ARV ( 6 Bulan atau 12 bulan pertama setelah

on ART, 24 bulan dan seterusnya setiap tahun sekali)
• Kecurigaan resistensi ARV: >1000 kopi/ml
• Monitoring pada ibu hamil ODHA/pemilihan persalinan (Bersalin
sesuai indikasi obstetri, jika ARV <6 bulan atau VL terdeteksi  SC
 Respons Virologi terhadap ART

• Viral load  parameter terbaik untuk monitoring respons ART

• ART  mencegah/supresi replikasi HIV dengan menghambat enzim virus 
viral load menurun
• Target ART:
• Viral load tidak terdeteksi
• Rekomendasi WHO: <1.000 kopi/mL  risiko rendah transmisi dan progresi
• Virologic treatment failure:
• Terdeteksinya viral load >1.000 kopi/mL secara persisten, setelah ART 6
bulan
• Persisten 2 kali pengukuran dalam 3-6 bulan setelah dipastikan adherence
baik
RUJUK
Apa yang diharapkan dengan terapi ARV?
• Keberhasilan virologis:
– Setelah 6-12 bulan viral load (jumlah virus/HIV
RNA) menjadi tidak terdeteksi
 Menurunkan risiko penularan ke orang lain
(ARV for prevention)
• Keberhasilan imunologis: peningkatan CD4
• Keberhasilan klinis: berat badan meningkat,
infeksi oportunistik berkurang  menurunkan
kematian