Resistensi TB Multi Drug Resistant (MDR) dalam

Mempercepat Diagnosa TB SO dan TB RO

dr. Lina Herliyana, Sp.MK

Pendahuluan
 MDR-TB

Secara global pada tahun 2019, 3,3% dari pasien TB baru

& 17,7% dari pasien TB yang sudah diobati diperkirakan
menderita multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB)
Tahun 2019
Diagnosis
9,96 juta insidens TB di seluruh dunia, dimana 465.000 TB MDR/TB RR
akurat TB

Deteksi cepat
resistensi obat

Pengobatan
efektif
Dari 465.000 pasien TB RO, hanya 206.030 berhasil ditemukan dan
177.099 diobati, angka keberhasilan pengobatan global 57%
Deteksi cepat
dari MDR-TB
End TB 2050 :
Memerlukan komitmen yang kuat dari
seluruh jajaran pemerintah dan dukungan
seluruh masyarakat serta ketersediaan
sumber daya, sarana dan prasarana.
Dari konsensus pemangku kepentingan di tingkat nasional,
teridentifikasi tujuh prioritas masalah tuberkulosis di Indonesia
yang dikelompokkan berdasarkan tahapan layanan Kesehatan
yang berkesinambungan yaitu sebagai berikut :
1. Orang yang terdiagnosis Tuberkulosis tetapi tidak memulai
pengobatan;
2. Orang dengan gejala Tuberkulosis yang tidak mencari
pengobatan;
3. Orang dengan Tuberkulosis yang datang ke fasilitas kesehatan
tetapi tidak didiagnosis;
4. Orang yang terdiagnosis Tuberkulosis dan diobati oleh pemberi
layanan yang Kesehatan tetapi tidak dilaporkan pada program;
5. Orang dengan pengobatan Tuberkulosis yang terlaporkan
tetapi tidak sembuh atau tidak menyelesaikan pengobatannya;
6. Orang yang terinfeksi Tuberkulosis atau berisiko tinggi menjadi
sakit Tuberkulosis.
RUJUKAN TATALAKSANA TUBERKULOSIS
STANDAR PENUNJANG DIAGNOSTIK
 Mekanisme resistensi obat lini-pertama
(FLD) dan obat lini-kedua (SLD)?
Penanganan terprogram
dari DR-TB ditingkatkan

Gen multipel yang terlibat?

Mempersulit perkembangan uji
molekular cepat untuk mendeteksi
Mycobacterium tuberculosis
complex (MTC) Mutasi mungkin tersebar di sepanjang
urutan gen?
Metode molekular untuk
uji kepekaan obat (DST)
• Waktu mendapatkan hasil
• Terstandar Persentase penanda genom yang terkait
• Lebih sedikit persyaratan ‘biosafety’ resistensi ataupun mekanismenya?
Pengertian

Resistensi kuman Mycobacterium
tuberculosis (Mtb) disebabkan
oleh mutasi spontan pada
kromosom.
Proporsi kuman Mtb yang sudah
mengalami mutasi (wild-type
resistant mutants) pada pasien yang
tidak pernah mendapatkan OAT
sangat sedikit. Pengobatan TB
menyebabkan hambatan selektif
pada populasi kuman Mtb sehingga
kuman Mtb sensitif dibunuh,
sementara populasi mutan akan
bereproduksi dan menyebabkan
terjadinya resistansi terhadap OAT
(resistansi didapat).
Resistansi di antara pasien baru
adalah resistansi terhadap OAT
pada pasien yang belum pernah
mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah
mendapatkan OAT kurang dari 1
bulan. Pasien ini terinfeksi dari
orang dengan kuman TB resistan.

Sementara resistansi di antara pasien yang pernah diobati adalah resistansi yang terjadi pada pasien
yang pernah mendapatkan pengobatan TB ≥ 1 bulan, termasuk pasien gagal pengobatan, pasien kambuh
atau kembali setelah putus berobat. Pasien ini bisa mendapatkan kuman resistan selama pengobatan,
atau mengalami reinfeksi / terinfeksi secara primer dari orang dengan kuman TB resistan.
 Jenis-jenis resistensi tuberculosis
MONO RESISTANT TB
MONO RESISTANT Resisten terhadap salah satu OAT lini pertama.
TUBERCULOSIS
01
POLY RESISTANT TB
Resistensi terhadap lebih dari satu OAT lini POLY RESISTANT
pertama selain dari kombinasi isoniazid dan
rifampisin (HR).
TUBERCULOSIS
02
MDR TB
MULTIDRUG-RESISTANT
Resistensi terhadap HR, dengan atau
03 TUBERCULOSIS tanpa OAT lini pertama yang lain.

XDR TB
TB MDR disertai resistensi terhadap salah satu EXTENSIVELY DRUG
obat golongan fluorokuinolon dan salah satu OAT RESISTANT TUBERCULOSIS
04
injeksi lini kedua.
 Faktor yang Menyebabkan Terjadinya TB Resisten Obat

• Diagnosis tidak tepat • Tidak mematuhi anjuran dokter /

• Pengobatan tidak menggunakan petugas kesehatan
a. Pemberi
paduan yang tepat • Tidak teratur menelan paduan OAT
jasa (petugas
• Dosis, jenis, jumlah obat dan • Menghentikan pengobatan secara
kesehatan), b. Pasien,
jangka waktu pengobatan tidak sepihak sebelum waktunya
yaitu karena: yaitu karena:
adekuat • Memiliki gangguan penyerapan
• Penyuluhan kepada pasien yang obat
tidak adekuat c. Program
Pengendalian
TB, yaitu
karena:

• Persediaan OAT yang kurang

• Rendahnya kualitas OAT yang
disediakan
 Kriteria Terduga TB Resisten Obat
Pada dasarnya, terduga TB RO adalah semua orang yang mempunyai gejala
TB dengan satu atau lebih riwayat pengobatan atau kriteria berikut:

1. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 2

2. Pasien TB pengobatan OAT kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB tidak standar atau menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
selama minimal 1 bulan
4. Pasien TB gagal pengobatan dengan OAT kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh setelah pengobatan OAT kategori 1 ataupun kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak responsif secara klinis maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan
diagnosis TB di awal tidak menggunakan TCM)
Pasien yang sudah terdiagnosis TB RO dan menjalan pengobatan juga dapat
kembali menjadi terduga TB RO. Beberapa kriteria terduga TB RO yang telah
mendapatkan pengobatan sebelumnya adalah sebagai berikut:

1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan

2. Pasien TB RO kasus kambuh
3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
 Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler
Pemeriksaan TCM dengan alat Xpert
MTB/RIF merupakan tes amplifikasi Pemeriksaan LPA Lini Dua
asam nukleat secara otomatis untuk
deteks bakteri M. tuberculosis LPA merupakan salah satu uji kepekaan dengan metode genotipik,
complex dan gen resistansi terhadap
rifampisin (rpoB). LPA lini pertama dapat mendeteksi resistansi terhadap obat
Pemeriksaan Mikroskopis
rifampisin (rpoB), isoniazid (inhA dan katG) dan ethionamide/
Pemeriksaan mikroskopis BTA prothionamide (inhA), sedangkan LPA lini kedua untuk mendeteksi
dilakukan dengan pewarnaan Ziehl- resistansi pada obat golongan flurokuinolon (gyrA dan gyrB) dan
Neelsen. Pemeriksaan ini merupakan
bagian dari kepekaan yang dilakukan obat injeksi TB lini kedua (eis dan rrs). Saat ini program TB hanya
segera setelah pasien terkonfirmasi menggunakan LPA lini kedua. Hasil pemeriksaan dapat diperoleh
TB Rifampisin Resistan sebelum
pasien memulai pengobatan TB RO. dalam waktu kurang lebih 48 jam
Selain itu, pemeriksaan mikroskopis
juga dilakukan sebagai bagian dari Jenis
pemeriksaan biakan follow up pemeriksaan
selama masa pengobatan yang
dilakukan sesuai jadwal. Mikrobiologi
TB RO

Pemeriksaan Uji Kepekaan secara Fenotipik

Metode fenotipik menggunakan media padat (LJ)
maupun cair ( Saat ini, pemeriksaan uji kepekaan
Pemeriksaan Biakan secara konvensional dalam Program
menumbuhkan dan Penanggulangan TB hanya dilakukan menggunakan
mengidentifikasi kuman MTb Uji Kepekaan TB Obat Baru
media cair (MGIT). Pemeriksaan ini harus dilakukan
menggunakan media padat Bedaquiline, linezolid,
(Lowenstein Jensen / LJ) atau oleh laboratorium yang sudah tersertifikasi oleh
clofazimine, delamanid
media cair (Mycobacteria Growth laboratorium rujukan nasional TB.
Indicator Tube/MGIT).
dan pirazinamid
BAGAIMANA PENANGGULANGAN TB MDR ?

 Strategi untuk penatalaksanaan TB-MDR → Programmatic Management of Drug Resistant TB

(PMDT) atau Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten Obat (MTPTRO).

 Pengobatan TB-MDR perlu obat TB lini-2 → didapatkan setelah mendapat persetujuan dari
Green Light Committee (GLC).

 Pusat Penanganan :
• Pusat Pelayanan Kesehatan Rujukan (“rumah sakit”).
 UPK Pendukung :
• Pusat Pelayanan Kesehatan Dasar (Puskesmas).

 Perhatian terhadap Pengendalian Infeksi.

PENANGGULANGAN TB MDR DI INDONESIA
 Visi :
Indonesia bebas dari Resistensi obat TB

 Tujuan Umum :
Mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat resistensi TB,
memutuskan rantai penularan TB MDR, serta mencegah terjadinya TB XDR

 Tujuan Khusus :
1) Memberikan pelayanan TB MDR yang berkualitas
2) Mencegah terjadinya resistensi OAT lini 2

 Strategi :
PMDT/DOTS Plus
 PRINSIP DASAR DIAGNOSIS TB MDR
 Diagnosis berdasar hasil pemeriksaan dahak dengan geneXpert dan uji
kepekaan OAT (Drug Sensitivity Test / DST).

 Pemeriksaan dilaksanakan di laboratorium yang tersertifikasi oleh Lab.

Supra national.

 GeneXpert mampu mendiagnosis sensitifitas Rifampicin dalam 2 jam.

 Bila hasil pemeriksaan GeneXpert menunjukkan hasil resisten terhadap

Rifampicin, maka pasien dapat didiagnosa TB-MDR tanpa menunggu hasil
DST.

 Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati dilaksanakan oleh Tim Ahli
Klinis di Fasyankes Rujukan TB MDR.
LANGKAH-LANGKAH PENATALAKSANAAN PASIEN TB MDR
 International standards for TB care (ISTC)

Standar dibuat dan akan digunakan oleh semua profesi yang

terkait dalam pengendalian TB di semua tempat.
Digunakan untuk menangani semua pasien TB : TB anak, TB
paru BTA positif dan BTA negatif, TB ekstraparu, TB MDR, TB-
HIV.
Tingkat tanggung jawab yang tinggi terhadap masyarakat dan
pasien.
Konsisten dengan pedoman internasional yang sudah ada.

Directly observed treatment short course (DOTS)

Principles of DOTS : menemukan dan menyembuhkan

penderita TB, bukan sekedar mengobati saja tanpa ada
jaminan kesembuhan penderita.
Penguatan strategi DOTS : peningkatan mutu pelayanan,
kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan 
memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB
MDR.
 HARAPAN

STRATEGI CEGAH
ISTC
DOTS TB MDR
TERIMA KASIH
THANK YOU