AntiTB, Rasionalisasi Th/

TB, Prinsip Resistensi

dr.Ika Artini
Departemen Farmakologi
Universitas Malahayati
Bandar Lampung
Pulmonary tuberculosis
(Indonesia)
• 2rd rank in the world
• 2 nd rank cause of death
• Higher lost of cases
• Multi drug resistance cases

Perception Diagnosis
 Pulmonary tuberculosis
(Indonesia)

* One new TB case / minute

* One new infectious TB case / 2 minutes
* One TB case died / 4 minutes
Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
• Rifampisin
• INH
• Pirazinamid
• Streptomisin
• Etambutol

2. Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination)

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari :
 Empat obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu

rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400 mg dan etambutol 275
mg dan
 Tiga obat antituberkulosis dalam satu tablet, yaitu

rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg dan pirazinamid 400 mg

3. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

• Kanamisin
• Kuinolon
• Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid,
amoksilin + asam klavulanat
TERAPI BERDASARKAN KATEGORI &
PENYAKIT TB
Penderita baru TB-Paru BTA (+)
 KATEGORI I
Tb-paru bta (-), Ro” +, skt berat
2HRZE/4H3R3 Tb ekstra-paru berat
2HRZE/4HR
2HRZE/6HE
Tb paru kambuh (relaps)
 KATEGORI II
Tb paru gagal (failure)
2HRZS/HRZE/5H3R3E3 Pengobatan stl lalai (after-
2HRZES/HRZE/5HRE
default)
Pend baru BTA(-), Ro (+) lesi minimal,
 KATEGORI III skt ringan
2HRZ/4H3R3 Pdr ekstra paru ringanlimfadenitis,

2HRZ/4HR pl.eksv unilateral, osteomielitis tb

2HRZ/6HE artritis tb, nepritis tb
CONTINUE

KRONIK
RHZES / SESUAI HASIL UJI
RESISTENSI (MINIMAL OAT YG
SENSITIF) + OBAT LINI 2
MINIMAL T/ 18 BLN

KATEGORI IV MDR TB
SESUAI UJI RESISTENSI + OAT
LINI 2 ATAU H SEUMUR HIDUP
 Guideline of anti tb drugs
(tb control program in Indonesia,
based on WHO recommendation)
1 st Category : ( 2 HRZE/ 4 HR )
( 2 HRZE/ 4 H3R3 )
(New cases, AFB + ,
AFB –, Ro +, severe illness)

2 nd Category : ( 2 HRZES + HRZE/ 5 H3R3E3 )

( 2 RHZES/ 5 RHE )
(Relapse, failure, AFB + )

3 rd Category : ( 2 HRZ/ 4 H3R3 )

(New cases, AFB - ) ( 2 HRZ/ 4 HR)

4 th Category : ( H long-life ? )
(Chronic tb)
THE PRINCIPAL ANTI TB DRUGS
H : ISONIAZID
R : RIFAMPICIN
E : ETHAMBUTOL
Z : PYRAZINAMIDE
S : STREPTOMYCIN
Isoniazid
Isoniazid bersifat bakterisid terhadap basil yang sedang tumbuh
pesat, aktif terhadap kuman yang berada intraseluler dalam
makrofag maupun diluar sel (ekstraseluler).
Mekanisme kerja
 Dengan menghambat biosintesis asam mikolat ( micolic acid)

yang merupakan unsur penting dingding sel mikrobakterium.

Efek samping
 Hepatitis, peripheral neuropathy, SLE-like rash, mental disorder,
hypersensitivity
Farmakokinetik
 Dari usus sangat cepat difusinya ke dalam jaringan dan cairan

tubuh, di dalam hati, INH diasetilasi oleh enzim asetiltransferase

menjadi metabolit inaktif. Plasma-t ½ nya antara 1 dan 4 jam
tergantung pada kecepatan asetilasi. Eksresinya terutama
melalui ginjal dan sebagian besar sebagai asetilisoniazid.
Rifampisin
Rifampisin berkhasiat bakterisid luas, baik yang berada diluar maupun
didalam sel (ekstra-intraseluler).

Mekanisme kerja
 Berdasarkan perintangan spesifik dari suatu enzim bakteri RNA-

polymerase, sehingga sintesa RNA terganggu.

Efek samping
 Hepatitis, thrombocytopenia, jaundice, g.i.t dis, febrile reaction, orange
staining of urine, tears & contact lenses

Farmakokinetik
 Reabsorpsinya di usus sangat tinggi, distribusi ke jaringan dan cairan

tubuh juga baik. Plasma-t½ nya berkisar antara 1,5 sampai 5 jam.
Ekskresinya khusus melalui empedu, sedangkan melalui ginjal
berlangsung secara fakultatif.
Etambutol
 Etambutol bersifat bakteriostatik. Obat ini tetap menekan
pertumbuhan kuman tuberculosis yang telah resisten terhadap
isoniazid dan streptomisin.
Mekanisme kerja
 Etambutol bekerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingga

metabolisme sel terhambat dan sel mati.

Efek samping
 Retro bulbair optic neuritis (loss of red-green), hypersensitivity,
hyperuricemia
Farmakokinetik
 Pada pemberian oral sekitar 75-80% etambutol di serap dari

saluran cerna. Kadar puncak dari plasma di capai dalam waktu 2-4
jam setelah pemberian. Dosis tunggal 15 mg/kg BB menghasilkan
kadar plasma sekitar 5 ml pada 2-4 jam.
Pirazinamid
Pirazinamid bekerja bakterisid pada suasana asam atau
bakteriostatik, tergantung pada pH dan kadarnya di dalam darah.
Spektrum kerjanya sangat sempit dan hanya meliputi M.tuberculosis.
Mekanisme kerja
 Berdasarkan pengubahannya menjadi asam pirazinat oleh enzim

pyrazinamidase yang berasal dari basil TBC. Begitu pH dalam

makrofag di turunkan, maka kuman yang berada di “sarang” infeksi
yang menjadi asam akan mati .
Efek samping
Hepatitis, hyperuricemia (dapat menyebabkan serangan arthritis gout).
Famakokinetik
 Reabsorpsinya cepat & sempurna, kadar maksimal dalam plasma

dicapai dalam waktu 1-2 jam . Distribusinya ke jaringan dan cairan

serebrospinal baik. Kurang lebih 70% pirazinamida diekskresikan
lewat urin.
Streptomisin
 senyawa ini bersifat bakterisid terhadap banyak
kuman Gram negatif dan Gram positif.
Mekanisme kerja
 Berdasarkan penghambatan sintesa protein kuman

dengan jalan pengikatan pada RNA ribosomal.

Antibiotik ini toksis untuk organ pendengaran dan
keseimbangan.
Efek samping
Ototoxicity, vestibular dis, nephrotoxicity

Farmakokinetik
 Reabsorpsinya baik (75-80%) , plasma-t½ nya 3-4

jam .Ekskresinya lewat ginjal (80%).

Efek samping Kemungkinan Tatalaksana
penyebab

Minor OAT diteruskan

Tidak makan, mual, Rifampisin Obat diminum malam

sakit perut sebelum tidur

Nyeri dada Pyrazinamid Beri aspirin/Allopurinol

Kesemutan s/d rasa INH Beri vit.B6 1x100

terbakar diikaki mg/hari

Warna kemerahan Rifampisin Beri penjelasan, tidak

pada air seni perlu diberi apa2
Mayor Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis Beri anti histamin dan
OAT evaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin stop

Gangguan keseimbangan (vertigo Streptomisin Streptomisin stop

& nistagmus

Hepatitis imbas obat Sebagian Hentikan semua OAT

besasr OAT sampai iktertik hilang
dan boleh diberikan
hepatoproktektor
Muntah&cofusion (susp. Drug Sebagian Hentikan semua OAT
induce) besasr OAT dan lakukan uji fungsi
hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk, Rifampisin Hentikan rifampisin

 Rasionalisasi Th/ TB
Directly Observed Treatment
Short Course (DOTS)

WHO menyatakan bahwa kunci keberhasilan

program penanggulangan tuberkulosis
adalah dengan menerapkan strategi DOTS,
yang juga telah dianut oleh negara kita.
 Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS
merupakan hal yang sangat penting agar TB
dapat ditanggulangi dengan baik.
 DOTS mengandung lima komponen, yaitu :
1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan
program TB nasional
2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA
mikroskopik
3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi
secara langsung, dikenal dengan istilah DOT
(Directly Observed Therapy)
4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan
5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan
yang (baku/standar) baik
 Istilah DOT diartikan sebagai pengawasan langsung
menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Pengawas
Menelan Obat (PMO)
Pengawasan dilakukan oleh :
 Penderita berobat jalan
1. Langsung di depan dokter
2. Petugas kesehatan
3. Orang lain (kader, tokoh masyarakat dll)
4. Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah
 Penderita dirawat
Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai
PMO adalah petugas RS, selesai perawatan untuk
pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan.
Tujuan :
• Mencapai angka kesembuhan yang tinggi
 Mencegah putus berobat
 Mengatasi efek samping obat
 Mencegah resistensi

DOTS PLUS
• Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5
komponen DOTS
• Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2
• DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak
menggunakan strategi DOTS
• Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDRTB
Prinsip Resistensi
Multi Drug Resistance/ MDR
Definisi :
Rsistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap
rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.
Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi :
1. Resistensi primer ialah apabila penderita sebelumnya tidak pernah
mendapat pengobatan TB
2. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah
penderitanya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya
atau tidak
3. Resistensi sekunder ialah apabila penderita telah punya riwayat
pengobatan sebelumnya.
Penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis,
yaitu :
• Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis
• Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat
 karena jenis obatnya yang tidak tepat misalnya
hanya memberikan INH dan etambutol pada awal
pengobatan
  karena di lingkungan tersebut telah terdapat
resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan,
misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada
daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut
sudah cukup tinggi.
 Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua
atau tiga minggu lalu stop, setelah dua bulan berhenti kemudian
berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga
bulan lalu stop lagi, demikian seterusnya
 Fenomena “ addition syndrome” (Crofton, 1987), yaitu suatu obat
ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil.
Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada
paduan yang pertama, maka “penambahan” (addition) satu macam
obat hanya akan menambah panjang nya daftar obat yang resisten
 Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan
secara baik, sehingga mengganggu bioavailabiliti obat
 Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang obat datang ke suat
daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan
Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR)
 Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang
distandarisasi untuk penderita MDR-TB.
 Pemberian pengobatan pada dasarnya “tailor made”, bergantung
dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 2-3 OAT yang
masih sensitif dan obat tambahan lain yang dapat digunakan yaitu - -
golongan fluorokuinolon (ofloksasin 1x400mg dan siprofloksasin
2x500mg),
- aminoglikosida (amikasin, kanamisin dan kapreomisin),
- etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin+ as.klavulanat.

 Pengobatan resisten ganda sangat sulit dan minimal 12 bulan –24bulan

 Prioritas yang dianjurkan bukan pengobatan MDR, tetapi pencegahan
MDR-TB
 Pencegahan resistensi dengan cara pemberian OAT yang tepat dan
pengawasan yang baik
 Wassalam
Terimakasih