Tutorial Kasus

Appendisitis
PEMBIMBING :
dr. M.Yudha S.U, Sp.B

RSUD BANJARNEGARA
Irvan Revaldi Loho
10/304694/KU/14113
 Acute
Appendicitis
 ANATOMI
 Appendiks terletak di ileocaecum, pertemuan
di 3 tinea (Tinea libera, tinea colica, dan tinea
omentum). Bentuk tabung panjang 3-15 cm,
diameter 0,7 cm.
 ANATOMY & HISTOLOGY

Wormlike extension,
kisaran panjang 7-15 cm

lymphoid follicles tersebar

di mukosa
Anatomi Appendix

 Vaskularisasi
 a. Appendicularis, cabang dari a. Iliocaecalis,
cabang dari A. Mesentrika superior.
 Inervasi
 Simpatis berasal dari N. Thoracalis X ,
parasimpatis : N. Vagus (C.10)
Posisi Appendix
Posisi Appendix
Anatomi Appendix
 Appendix
 Organ intraperitoneal
 Proyeksi
pangkal appendix: Titik
McBurney (1/3 lateral garis Monroe)
*Garis Monroe: umbilikus  spina
iliaca anterior sup.
Apendiks memiliki topografi :
 Pangkal appendiks terletak pada titik Mc Burney.
 Garis Monroe : Garis antara umbilicus dengan SIAS
dekstra
 Titik Mc Burney : 1/3 bagian dari SIAS dekstra pada
garis Monroe
 Titik Lanz : 1/6 bagian dari SIAS dekstra pada garis
antara SIAS dekstra dan SIAS sinistra
Appendicitis
 Definisi
Peradangan pada appendix vermiformis.
 Tidak ada tanda, gejala atau pemeriksaan
diagnostik yang bisa mengkonfirmasi
diagnosis semua kasus peradangan
appendix, namun 50% dari kasus-kasus ini
mempunyai gejala spesifik:
 Anoreksia, nyeri periumbilikal diikuti
mual, nyeri RLQ dan muntah.
Etiologi
1. Obstruksi (80%)
 Sumbatan dalam lumen, jenisnya : fecolith,
corpus alienum, telur parasit, parasit.
 Bengkokan/tekukan appendix (kinking), krn
mesoappendix yg pendek & adhesi sekitarnya.
 Pembesaran folikel limfoid appendix di tunika
submukosa
 Stenosis obliterasi appendix
 Pseudo obstruksi
2. Infeksi hematogen 10-20% kasus, penyebaran
secara hematogen
Patofisiologi

Obstruksi lumen ↑↑ tekanan

appendix dgn Pembentukan pus intraluminal
berbagai etiologi appendix

Jk obstruksi
↑ tekanan berlanjutan =
Pengumpulan
intraluminal leukosit di appendix
tekanan intraluminal
appendix > tekanan vena
appendix

Sekresi cairan Media baik untuk

Obstruksi outflow
multiplikasi bakteri
dan mukus yang intestinal dalam
vena  dinding
berterusan appendix iskemia
appendix
Patofisiologi
1. Appendisitis akut fokal
2. Appendicitis supuratif
3. Appendisitis
Hilangnya gangrenosa,perforasi,
integritas epitel peritonitis umum
appendix

Memudahkan
invasi bakteri ke Periappendicular
dalam appendix abses/peritonitis
lewat dindingnya

Jk ditambah
dengan trombosis Perforasi dan
a./v. gangren appendix
appendicularis
Diagnosis
1. Anamnesa
 Nyeri perut: tahap awal terjadi
hiperperistaltik utk mengatasi obstruksi
sehingga nyeri visceral dirasakan di seluruh
perut (epigastrium & regio umbilical)
 Tahap lanjut nyeri somatik dirasakan di RLQ
(McBurney point)
2. Anoreksia, mual & muntah (aktivasi vagus)
3. Obstipasi
4. Febris (komplikasi infeksi akut)
Skor Alvarado

 1-4 bukan appendisitis /

appendisitis kronik
 5-6 kemungkinan app akut /
ragu
 7-10 appendisitis akut
 PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)
 Inspeksi
- tidak ditemukan gambaran spesifik.
- kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi
- penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada
masa atau abses periapendikuler
- tampak perut kanan bawah tertinggal pada
pernafasan
 Auskultasi
- sering normal
- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada
peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata
pada keadaan lanjut
- bising usus tidak ada (karena peritonitis)
 PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)
 Perkusi
- terdapat nyeri ketok
- pekak hati,jika terjadi peritonitis pekak hati
ini hilang karena bocoran usus

 Palpasi
- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa
disertai nyeri tekan lepas
- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan
peritoneum parietale.
- pada apendisitis retrosekal atau retroileal
diperlukan palpasi dalam untuk menentukan
adanya rasa nyeri.
Pemeriksaan Fisik
 Status generalis
 Tampak kesakitan, membungkuk, memegang RLQ
 Demam
 Perbedaan suhu axilla rektal >1/2 ºC
 Status Lokalis (di RLQ)
 McBurney : NT (+), nyeri lepas tekan (+), nyeri ketok (+)  krn
rangsang peritoneum
 Defense muskuler (+): mm. rektus abdominis
 Rovsing sign (+): bl perut sebelah kiri bawah (kontra McBurney)
ditekan & didorong ke kanan akan terasa nyeri di RLQ.
 Obturator sign (+): dengan gerakan fleksi & endorotasi art. Coxae
pd posisi supine akan menumbulkan nyeri. Bl nyeri= kontak dgn
m.obturator internus, artinya appendix terletak dr pelvis
 Pemeriksaan Fisik
 Status Lokalis
 Psoas sign (+): (utk appendicitis retoperitoneal),
ada 2 cara pemeriksaan:
Pasien terlentang, tungkai kanan lurus dan
1.
ditahan oleh pemeriksa. Pasien disuruh aktif
fleksikan art. Coxae kanan, akan terasa nyeri di
RLQ (cara aktif)
2. Pasien miring ke kiri, paha kanan
dihiperekstensi oleh pemeriksa, akan terasa
nyeri di RLQ (cara pasif)
 Peritonitis umum (perforasi): nyeri di seluruh
abdomen.
 Rectal touche: NT (+) pada arah jam 9-12
Migrating Pain
 Psoas sign

Rovsing sign
 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
 Hb, Hct dbn, AL ↑,pergeseran ke kiri, LED ↑ (pd
appendisitis infiltrat)
2. Foto polos abdomen
 App. Akut  tidak banyak membantu
 Gambaran yg mungkin ditemukan:
 Fekalith di RLQ sesuai dgn lokasi appendix
 Kalau peradangan luas + infiltrat  usu bag. Kanan bawah
kolaps
 Foto polos abdomen
 10-15 % dapat memperlihatkan adanya calcified appendicolith pada apendisitis akut
 Appendicogram
 Tampak gambaran appendiks yang tidak terlumuri kontrast setelah pemberian barium
enema. Sensitivitas dan spesifisitas rendah.
Pemeriksaan Penunjang

3. USG
 Byk digunakan utk dx app. Akut/ app. Dgn abses
 App. Meradang  tampak sbg lumen tubuler,
diameter >6 mm, peristaltik (-) pd penampakan
longitudinal, & gambaran target pd penampakan
transversal
 Sensitivitas 85 % spesifisitas 90 %
 Operator dependant

4. CT-scan
Pemeriksaan Penunjang
1. Laparoskopi
 Dpt berfungsi sbg alat dx dan terapi
2. Histopatologi
 Gold standard utk dx appendisitis akut
MANAGEMENT

 Nonsurgical Treatment:
 Antibiotic
 Analgesics

 Surgical Treatment
Komplikasi
 Gangren
 Perforasi appendicitis  general
peritonitis, periappendicular
infiltrat/phlefmon/mass &
periappendicular abscess
 Phlebitis v. portae
 Abscess hepar multiple
 Sepsis
 Menjadi appendisitis kronis
Operasi
 Appendiktomi cito : appendicitis akut, abses,
dan perforasi
 Appendiktomi elektif : appendisitis kronis
 Konservatif kemudian operasi elektif
appendisitis infiltrat
 Operasi Appendisitis akut disebut : A. Chaud
 Operasi Appendisitis kronis disebut : A. Froid
Diagnosis Banding
 GIT
1. Gastroenteritis
2. Ileitis terminale
3. Tifoid
4. Divertikulitis meckel
5. Intususepsi
6. Konstipasi
 Obsgyn
1. KET
2. Salpingitis akut
3. PID
4. Torsio kista ovarium
 Urologi
1. Ureterolithiasis (dextra)
2. cystitis
DIAGNOSIS BANDING
 A : Appendicits
 P : PID , Period/Menstruation (Female)
 P : Parasites (Oxyuriasis – children,
Amoeba – young adults), Pancreatitis (Middle age),
Pelvic kidney
 E : Endometriosis and Ectopic pregnancy (Female),
Enterocolitis (children)
 N : Neoplasia (Ca. cecum)
 D : Diverticulitis (Children and Young adults), Duodenal
ulcer (middle aged)
 I : Iliac lymphadenitis and Intusussception (Children)
 C : Cystic ovary (Female), Cholecystitis (Middle age)
 I : IBD (Crohn’s Disease)
 T : Torsion of undescended testis (Young adults)
 I : Irritable Bowel Syndrome
 S : Stones
MANAJEMEN
Pra operasi
 Observasi

o Dilakukan dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan

dikarenakan tanda dan gejala apendisitis seringkali belum
jelas.
o Pasien diminta melakukan tirah baring posisi fowler dan
dipuasakan.
o Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan
darah (lekosit dan hitung jenis) diulang secara periodik.
o Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari
kemungkinan adanya penyulit lain.
Manajemen Operasi
 Appendektomi  dpt dicapai melalui insisi McBurney
 Laparotomi  appendisitis akut + penyulit peritonitis
 Lapisan kulit yg dibuka pada appendektomi:
1. Kutis
2. Subkutis
3. Fascia Scarpa
4. Fascia Camper
5. Aponeurosis MOE
6. MOI
7. M. transversus
8. Fascia transversalis
9. Pre peritoneum
10. Peritoneum
Appendektomi
1. Disinfeksi medan operasi dgn alkohol 70%  betadin
10%
2. Pasang duk steril kecuali daerah tindakan  pasang
duk klem pasang duk berlubang
3. Dilakukan insisi Gridion (McBurney) pd kulit dgn mess
kira-kira 5-7cm  kontrol perdarahan
4. Insisi diperdalam lapis demi lapis dgn mess/cauter
sampai tampak aponeurosis MOE
5. Aponeurosis MOE dibuka dgn mess searah seratnya,
diperlebar ke kraniolateral & kaudomedial dgn
pertolongan pinset anatomis, woodhaak tumpul
dipasang di bawah MOE, sampai tampak MOI yg
seratnya transversal.
Appendektomi
6. MOI & m. transversus abdominis dibuka secara tumpul
dgn klem/[ean dgn bantuan pinset anatomis searah
seratnya, kemudian diperlebar dgn langenback sampai
tampak peritoneum warna putih mengkilat, haak
dipasang dibawah m.transversus abdominis
7. Dgn pinset chirugis 2 buah peritoneum diangkat 
gunting kedua pinset perhatikan cairan yg keluar : pus,
udara, darah  peritoneum dijepit dgn kocher sonde 2
buah pinset dilepas diperluas kearah kranial &
kaudal dgn gunting dgn tuntunan 2 jari/pinset utk
melindungi usus/organ lain psg langenback 2 buah.
8. Evaluasi apakah ada cairan, darah/pus  pus (+)
periksa bakteriologis
Appendektomi
9. Cari caecum:
 Warna putih
 Terdapat taenia coli
 Dinding tebal
 Terdapat appendices epiploica
10. Setelah caecum ditemukan dikeluarkan dgn pinset
anatomis  dgn 2 jari, ditarik kearah bawah, keluar dan
keatas  appendix akan ikut keluar  identifikasi
appendix ( edem/hiperemis/fekalith)
11. Bila appendix mudah keluar  antegrade appendectomy
12. Bila appendix sukar keluar  retrograde appendectomy
Appendektomi
 Antegrade appendektomi
 Mesoappendix dipotong  pangkal appendix
dipotong
 Retrograde appendektomi
 Pangkal appendix dipotong  mesoappendix
dipotong
 Surgical
Treatment
Placement of
purse-string
suture or Z stitch
Location of
possible
incisions for
an open
appendectom
y

Ligation of the base and

division of the appendix

Inversion of the
appendiceal
(Sabiston, 2007) stump
Laparoscopic appendectomy
References :

 Sabiston Textbook of Surgery

 Acosta J et. al (2007)
 Bailey’s and Love Short Practice of Surgery
 Edward A et. Al (2008)
 Schwartz’s Manual of Surgery
 David L et. al
 Buku Ajar Ilmu Bedah
 Pemeriksaan Fisik Bedah
TERIMA KASIH

Mohon asupan dan

bimbingan