SIMPOSIUM

DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN

TB RESISTEN OBAT

THOMAS HANDOYO

DIVISI RESPIROLOGI DAN PENYAKIT KRITIS

KSM / BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUP DR KARIADI / FK UNDIP SEMARANG
 Curiculum vitae
Nama : dr. Thomas Handoyo, SpPD-KP
Tempat tanggal lahir : Semarang, 7 Maret 1977
Alamat email : thomasaquinohandoyo@yahoo.co.id
Pendidikan
1. Lulus Dokter Umum FK UNDIP Semarang tahun 2002
2. Lulus Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP tahun 2015
3. Lulus Konsultan Pulmonologi Kolegium Ilmu Penyakit Dalam Jakarta
Maret tahun 2019
Pekerjaan
1. Staf Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis KSM / BAGIAN Ilmu
Penyakit Dalam RSUP Dr Kariadi / FK UNDIP Semarang.
2. Ketua Tim TB-MDR / PMDT RSUP Dr Kariadi Semarang.
3. Ketua KOPI (Koalisi Organisasi Profesi TB) Jawa Tengah.
 DEFINISI
TB resisten Obat adalah keadaan dimana kuman M. tuberculosis sudah
tidak dapat lagi dibunuh dengan obat anti TB (OAT).
Terdapat 5 kategori resisten terhadap OAT, yaitu:
• Monoresistance
• Polyresistance
• TB Rifampicin Resistance (TB RR)  TCM (gene Xpert)
• Multi Drug Resistance (MDR)
• Extensively Drug Resistance (XDR)

OAT Lini pertama R dan H resisten  TB MDR

OAT Lini kedua Fluorokuinolon dan Injeksi resisten  TB XDR

•Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dirjen P2PL. 2014.
•Companion handbook to the WHO guideline for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.WHO. 2014.
 Kemoterapi pada TB : aktifitas OAT

Aktifitas Pencegahan Aktifitas Aktifitas Toksisitas

resistensi bakterisida sterilisasi
Tinggi Rifampisin INH Rifampisin PAS
INH Rifampisin Pirazinamid Ethionamid
Ethambutol New Cycloserine
Fluorokuinolon Linezolid
Sedang Injeksi Injeksi Fluorokuinolon Injeksi
Fluorokuinolon Fluorokuinolon Injeksi Pyrazinamide
Ethionamid Linezolid INH
Cycloserin Linezolid
PAS
Linezolid
Rendah Pirazinamid Ethionamid INH Ethambutol
Pirazinamid Rifampisin
INH
Fluorokuinolon

Caminero JA. Principles of treatment for susceptible and drug-resistant tuberculosis. Guideline for Clinical and Operational
Management of Drug-Resistant Tuberculosis. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.2013.
PENGKAJIAN TB RESISTEN OBAT
( ASSESSMENT )
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN TB RESISTEN OBAT

1. KRITERIA SUSPEK
2. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
3. KOMORBID DAN KONDISI LAIN YANG DAPAT
MEMPERSULIT PENGOBATAN
4. MENENTUKAN REJIMEN TB MDR
5. MOTIVASI DAN DUKUNGAN PSIKOSOSIAL-EKONOMI
PASIEN
6. MONITORING DAN EVALUASI PENGOBATAN

Thomas Handoyo. Rapat TAK TB MDR. RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2013
PENGKAJIAN AWAL PASIEN TB RESISTEN OBAT

1. KRITERIA SUSPEK
2. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
3. KOMORBID DAN KONDISI LAIN YANG DAPAT
MEMPERSULIT PENGOBATAN
4. MENENTUKAN REJIMEN TB MDR
5. MOTIVASI DAN DUKUNGAN PSIKOSOSIAL-EKONOMI
PASIEN
6. MONITORING DAN EVALUASI PENGOBATAN
 Diagnosis TB RO
Strategi Penemuan Kasus

Diagnosis Pasien TB RO harus diawali dengan

suatu proses Identifikasi Suspek TB RO, dan
menentukan tingkat / derajat suspek tersebut.

Proses ini bergantung pada kemampuan

sumber daya negara tersebut

Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;
14:131-40.
 Diagnosis TB RO
Hierarki pemeriksaan DST
-Apa faktor-faktor yang dapat membantu kita
menentukan strategi penemuan kasus yang optimal bagi
suatu negara?
- Ketersediaan Sumber Daya (lab, teknis, keuangan, SDM)
- Manajemen pengobatan sebelumnya
- Angka Insidensi dan prevalensi TB RO

Strategi ini bervariasi mulai dengan pemeriksaan TB

pada semua pasien sampai dengan pemeriksaan TB
hanya pada populasi tertentu.

Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;
14:131-40.
 Suspek TB MDR
Klasifikasi berdasarkan
Probabilitas terjadinya Resistensi
1. Probabilitas terjadi resistensi Sangat Tinggi
- Dari pandangan bakteriologis kasus ini adalah MDR, dan
di lapangan lebih dari 80% TB MDR

2. Probabilitas terjadi resistensi Tinggi

- Dari pandangan bakteriologis , kasus ini seharusnya TB
MDR, namun di lapangan, pada beberapa tempat angka
MDR-TB tidak terlalu tinggi.

3. Probabilitas terjadi resistensi Sedang sampai Rendah

- Pada beberapa tempat berhubungan dengan angka
resistensi sedang

Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;
14:131-40.
 1. Probabilitas Resistensi Paling Tinggi
Gagal terhadap rejimen TB Pengobatan Ulang
dan Kasus Kronik

-Kasus Kronik TB didefinisikan sebagai pasien yang

sputum BTA tetap positif pada akhir rejimen pengobatan
ulang (Kategori II)

-Biasanya pasien tersebut telah gagal terhadap 2 rejimen

terapi TB (Kategori I dan II)

- Pasien kelompok tersebut probabilitas terjadinya TB MDR

paling tinggi pada beberapa tempat hingga 80%

Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;
14:131-40.
 Suspek TB RO
2. Probabilitas resistensi Tinggi

1. Gagal Kategori I

2. Terpapar (kontak erat) dengan

pasien TB MDR

Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;
14:131-40.
 3. Probabilitas Resistensi Rendah - Sedang
Pada beberapa kasus berkaitan dengan risiko
resistensi sedang untuk terjadi TB RO
4. Gagal pengobatan TB di Dokter Praktek Swasta (DPS)

5. Pasien yang pemeriksaan BTA tetap (+) pada bulan ke 2-3

pengobatan kategori I.

6. Relaps/Kambuh dan Return after Defaults

7. Paparan pada Institusi dengan outbreaks TB MDR atau

Prevalensi TB MDR tinggi.

8. Tinggal di daerah dengan prevalensi TB MDR yang tinggi.

Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;
14:131-40.
 3. Probabilitas Resistensi Rendah -
Sedang

9. Riwayat penggunaan OAT dengan kualitas OAT yang

buruk atau tidak diketahui kualitasnya.

10. Pengobatan dengan program yang operasionalnya

buruk. (khususnya ketersediaan stok obat yang tidak
terjamin)

11. Kondisi Komorbid berkaitan dengan malabsorbsi atau

diare kronik.

12. HIV, DM sebagai undelying pada beberapa daerah.

Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;
14:131-40.
WHO 2010 Global Report
 Kriteria suspek ( Program TB MDR Nasional )
1. Gagal OAT Kategori 2
2. Pemeriksaan dahak akhir bulan ke-3 BTA tetap positif pada OAT
kategori 2
3.Pasien yang pernah diobati di fasilitas non DOTS , termasuk yg
mendapat pemberian OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin selama
lebih 1 bulan
4. Gagal OAT kategori 1
5. Tidak konversi pada bulan ke-3 BTA tetap positif pada fase lanjutan
OAT kategori 1
6. Kambuh
7. Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO (default)
kategori 1 atau 2
8. Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk
petugas kesehatan
9. Pasien TB-HIV, yang tidak respon dengan pengobatan.
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN TB RESISTEN OBAT

1. KRITERIA SUSPEK
2. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
3. KOMORBID DAN KONDISI LAIN YANG DAPAT
MEMPERSULIT PENGOBATAN
4. MENENTUKAN REJIMEN TB MDR
5. MOTIVASI DAN DUKUNGAN PSIKOSOSIAL-EKONOMI
PASIEN
6. MONITORING DAN EVALUASI PENGOBATAN

Thomas Handoyo. Rapat TAK TB MDR. RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2013
ALUR DIAGNOSIS TB RESTEN OBAT

KLINIS SUSPEK TB

HIGH PROBABILITY TB RESISTEN OBAT

TERKONFIRMASI BAKTERIOLOGI

TERKONFIRMASI TERDAPAT RESISTENSI KUMAN

SECARA GENOTIPE DAN / ATAU FENOTIP
 Sputum BTA
Teknik ini dipilih dalam diagnosis TB karena :
• Cepat
• Sederhana
• Murah
• Implikasi public health (Transmisi)
Sensitifitas tinggi pada:
• TB kavitas  80-90%
• Infiltrat TB  50-80%
• Nodul TB  50%
Negatif palsu pada :
• TB dengan jumlah bakteri sedikit
• Kualitas dahak jelek
• Terburu-buru
 Kultur Mycobacterium
1. Menentukan diagnosis definitif
2. Mengidentifikasi spesies
3. Menentukan resistensi OAT
Keuntungan
• Tes yang dapat menentukan diagnosis definitif TB
• Lebih sensitif daripada mikroskopis BTA (10 kuman/cc)
Kerugian
• Sangat lambat
• Sulit diakses dan lebih mahal dibandingkan sputum BTA
 Penting dalam diagnosis dan follow up TB MDR
 METODE KULTUR DAN SENSITIFITAS

• Medium Solid Pembacaan : Visual Waktu : 21-28 hari

Resistance quotient
Absolute concentrations
Proportion methode

• Medium cair Pembacaan : Semiautomatic Waktu: 5-13 hari

Radiometric system bactec
MGIT (automatic)
RAPID DST
 Identifikasi spesies
Gambaran fenotip
• Pertumbuhan kuman
Medium pertumbuhan, morfologi koloni, produksi pigmen
• Tes biokimia
Tes niacin, nitrate reductase, catalase
Gambaran genotip
• Tes molekuler
Teknik cepat
Menentukan apakah M. tb complex  gene xpert
LPA (GenoType – HAIN test – Inno Lipa)  MoTT
 Tes genotip (Molekuler)

A. Line Probe Assay (LPA)

1. Inno-Lipa
2. GenoType MDR-TB Assay (Hain Test)

B. GeneXpert system
Real time PCR
Tes dan validasi sputum langsung (2 jam)
 KASUS PENEGAKKAN DIAGNOSIS
DILIHAT DARI ASPEK LABORATORIUM
 Kasus 1
• Hasil GeneXpert: M.tb positif, Rifampisin resisten
• Hasil Kultur DST: M.tb positif, Rifampisin sensitif.
Bagaimana pertimbangan klinisi?

 Evaluasi riwayat pengobatan pasien.

Kriteria Suspek TB MDR
Probabilitas TB resisten obat
 Kemungkinan penyebab perbedaan :
Silent mutation
Pertumbuhan kuman resisten yang lambat / sedikit (poor
growth) (Metode Proporsional Methode pada Kultur DST)
 Kasus 2
• Hasil GeneXpert: M.tb positif, Rifampisin sensitif
• Hasil Kultur DST: M.tb positif, Rifampisin resisten.
Bagaimana pertimbangan klinisi?

 Evaluasi riwayat pengobatan pasien.

Kriteria Suspek TB MDR
Probabilitas TB resisten obat
 Kemungkinan penyebab perbedaan :
Heteroresisten dapat terjadi karena “mutasi terjadi di luar
target deteksi (rpo-β)” dari Gene Xpert.
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN TB RO

1. KRITERIA SUSPEK TB MDR

2. PENEGAKKAN DIAGNOSIS TB RESISTEN OBAT

Tim Ahli Klinis menentukan TB Resisten obat

atau TB sensitif obat
 KOMORBID DAN KONDISI LAIN YANG DAPAT
MEMPERSULIT PENGOBATAN
• HIV
• DM
• Penyakit ginjal
• Penyakit liver
• Kehamilan
• Lesi Paru Luas
• Severe underweight
• Usia lanjut
• Merokok
• Penyakit Paru lain
• Malignansi
 ALUR KETERKAITAN TB SECARA PROGRAM
BTA
GEN EXPERT
DM
Dx DM
KLINIK DOTS
BTA DAN
GEN EXPERT PADA
PITC SUSPEK TB-MDR

BTA
GEN EXPERT TB-MDR
(KLINIK PMDT)
HIV PITC
(KLINIK CST)
 Schematic Ilustration of
granuloma formation
during Cell Mediated
Immunity

Bezuidenhout J, Schneider JW. Pathology and

pathogenesis of tuberculosis. In: Schaaf HS,
Zumla A. Tuberculosis A Comprehensive
Clinical Reference. Sauders Elsevier.
2009;12:117-27
 Pematangan lesi TB paru

Dartos V. The path of anti-tuberculosis drug: from blood to lesions to mycobacterial cell. Nat Rev Microbiol. 2014
 Jalur OAT dari kompartemen darah
sentral ke target molekuler.

Dartos V. The path of anti-tuberculosis drug: from blood to lesions to

mycobacterial cell. Nat Rev Microbiol. 2014
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN TB RESISTEN OBAT

1. KRITERIA SUSPEK
2. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
3. KOMORBID DAN KONDISI LAIN YANG DAPAT
MEMPERSULIT PENGOBATAN
4. MENENTUKAN REJIMEN TB RESISTEN OBAT
5. MOTIVASI DAN DUKUNGAN PSIKOSOSIAL-EKONOMI
PASIEN
6. MONITORING DAN EVALUASI PENGOBATAN

Thomas Handoyo. Rapat TAK TB MDR. RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2013
 PRINSIP PENATALAKSANAAN TB-MDR
• Rawat jalan (ventilasi alamiah) dan rawat inap standar PPI
(ventilasi alamiah / HEPA FILTER / Isolasi bertekanan negatif)
 isu Infection control (PPI)
• KIE
• Pengawas Menelan Obat (PMO)
• Terapi Nutrisi
• OAT TB-MDR  Menentukan rejimen pengobatan
• Operatif
• Obati komorbid lain
 DIPUTUSKAN OLEH TIM AHLI KLINIS ( TAK ) DAN TIM
TERAPEUTIK
Rapat Tim Ahli Klinik
 untuk menetapkan :
1. Diagnosis,
2. Enrollment pengobatan
3. Paduan dan dosis OAT lini-2
4. Mulai awal pengobatan
pengobatan fase awal,
pengobatan fase lanjutan,
5. bersama Tim Terapeutik untuk
menangani efek samping berat
6 Hasil akhir pengobatan.
LATAR BELAKANG DAN SEJARAH PENGOBATAN
TB RESISTEN OBAT

DI INDONESIA
1997 2006 2008

2011 2014 2014

PADUAN PENGOBATAN
SAAT INI
 Paduan Pengobatan TB RO

Jangka Paduan
Individual
Pendek Pengobatan (min. 20 bulan)
(9 – 11 bulan)
 Paduan Pengobatan TB RO

Jangka Paduan
Individual
Pendek Pengobatan (min. 20 bulan)
(9 – 11 bulan)
ALUR PENGOBATAN TB
RO
 CATATAN

Yang termasuk dalam unfavourable outcome (hasil terapi yang

tidak diharapkan) ialah :
 Pemanjangan gelombang QTcF >500 ms;
 Kenaikan kadar SGOT-SGPT >5x normal,
 Klirens kreatinin <30 cc/menit,
 Penyakit TB berat (kavitas multipel / kerusakan parenkim
paru yang luas dengan severe underweight)
 STUDI REJIMEN BANGLADESH

• Suatu penelitian kohort observasional

• Melaporkan 6 consecutive kohort rejimen TB MDR
• Tujuannya adalah untuk mengembangkan rejimen
pengobatan yang efektif, aman, dan murah.
• Penelitian dimulai Mei 1997 – Desember 2007
PADUAN OBAT DAN DOSIS OBAT
 Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek
4–6 Km – Mfx – Eto – HDT – Cfz – E – Z
/
5 Mfx – Cfz – E – Z
Tahap Awal Tahap Lanjutan
(diberikan setiap hari selama 4–6 bulan) (diberikan setiap hari selama 5 bulan)
1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx)
2. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz)
3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto) 3. Etambutol (E)
4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z)
5. Clofazimin (Cfz)
6. Etambutol (E)
7. Pirazinamid (Z)
 Pengobatan Fase Awal Fase Lanjutan
4 bulan
(dapat diperpanjang menjadi 6 bulan
Lama Pengobatan 5 bulan
bila pada bulan ke-4 tidak terjadi
konversi BTA*)
Fase awal 4 bulan
Obat injeksi: 7 hari/minggu (Senin –
Minggu)
Obat oral: 7 hari/minggu (Senin –
Minggu)
Obat oral: 7 hari/minggu (Senin –
Pemberian OAT
Minggu)
Bulan ke-5 dan 6
Obat injeksi: 3 hari/minggu
(Intermiten)
Obat oral: 7 hari/minggu (Senin –
Minggu)

 Durasi total pengobatan standar jangka pendek ialah 9 bulan ATAU 11 bulan.
 Konversi BTA adalah jika pemeriksaan BTA 2 (dua) kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif.
 Paduan Pengobatan TB RO

Jangka Paduan
Individual
Pendek Pengobatan (min. 20 bulan)
(9 – 11 bulan)
 REJIMEN INDIVIDUAL

• Dilakukan bila syarat pemberian rejimen standar jangka

pendek tidak terpenuhi.
• Sesuai dengan Kondisi Host (Pasien) dan Agent (Kuman).
Kondisi Host
Komorbid, kontraindikasi OAT TB RO sebelumnya, efek
samping berat / intoleransi pada OAT TB RO sebelumnya.
Kondisi Agent
Mengikuti pola resistensi OAT lini kedua pasien.

• Mengurangi risiko timbulnya efek samping OAT yang

berakibat pada drop out pengobatan.
Grup obat TB Resisten Obat
WHO 2016
 Prinsip Pengobatan Individual
1. Untuk memenuhi 5 obat efektif pilih obat berikut :
– 1 obat dari grup A
– 1 obat dari grup B
– 2 obat dari grup C
– Tambahkan Z
2. Tambahkan golongan D1 (INH dosis tinggi, Etambutol) untuk
memperkuat regimen
3. Bila 5 obat efektif tidak terpenuhi dari grup A/B/C, pilih obat
dari golongan D2 atau D3.
4. Bila terjadi resistensi OAT golongan grup A atau B atau terjadi
kontraindikasi atau efek samping berat yang mengharuskan
pengantian OAT golongan grup A atau B, maka golongan D2
lebih direkomendasikan apabila obat tersebut tersedia di
fasyankes tersebut.
 Foto Thorax Jan-18
Bulan BTA Kultur
21 Desember 2017
Pemeriksaan Gen Feb 18 Neg Neg
Xpert :
MTB Detected High
Mar 18 + Neg
Rifampicin resistence Apr 18 ++ Neg
Detected
Mei 18 Neg

7 Desember 2017
Laki laki usia 53 tahun,
perkerjaan pegawai RS
Swasta, datang dengan 23 April 2018
keluhan batuk lebih dari 2 16 Januari 2018
Mulai Pengobatan dengan DST : XDR
minggu, Riwayat pengobatan
regimen STR R : Resisten Km : Resisten
TB sebelumnya (-)
(Cm, Mfx, Eto, Cfz, Hdt, H : Resisten Am : Resisten
Riw Istri Pasien pengobatan
TB kategori I selama 6 bulan E, Z, B6) E : Resisten Ofx : Resisten
dan dikatakan sembuh S : Sensitif
 Bulan BTA Kultur
29 Juli 2018 7 Februari 2019
Jul 18 + Neg
Ganti Regimen Str Klinis : BB meningkat 3kg
menjadi Individual Sep 18 Neg Neg Bakteriologis : BTA 3x negatif dan Kultur
(Bdq, Lnz, Cs, PAS, Dec 18 Neg Negatif
Cfz, Z, Hdt, B6) Radiologis : Perbaikan
Jan 19 Neg

30 Februari 2019
TAK untuk stop
Bedaquiline
Terapi lanjutan
(Lnz, Cs, PAS, Cfz, Z,
Hdt, B6)
Foto Thorax Jun-18 Foto Thorax Jan-19
PADUAN YANG AKAN DIGUNAKAN
WHO 2019
WHO 2019
 RECOMENDATION WHO 2019

• In MDR/RR-TB patients on longer regimens, all three Group A

agents and at least one Group B agent should be included to ensure
that treatment starts with at least four TB agents likely to be
effective, and that at least three agents are included for the rest of
the treatment after bedaquiline is stopped.
• If only one or two Group A agents are used, both Group B agents
are to be included.
• If the regimen cannot be composed with agents from Groups A and
B alone, Group C agents are added to complete it.
• Kanamycin and capreomycin are not to be included in the treatment
of MDR/RR-TB patients on longer regimens.
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN TB RESISTEN OBAT

1. KRITERIA SUSPEK
2. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
3. KOMORBID DAN KONDISI LAIN YANG DAPAT
MEMPERSULIT PENGOBATAN
4. MENENTUKAN REJIMEN TB MDR
5. MOTIVASI DAN DUKUNGAN PSIKOSOSIAL-EKONOMI
PASIEN
6. MONITORING DAN EVALUASI PENGOBATAN

Thomas Handoyo. Rapat TAK TB MDR. RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2013
SARASEHAN / FOCUS GROUP DISCUSSION
SARASEHAN / FOCUS GROUP DISCUSSION
PERTEMUAN DAN PEMBENTUKAN PEER GROUP EDUKATOR TB-MDR
SEMAR (SEMANGAT MEMBARA) DI RSUP DR. KARIADI
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN TB RESISTEN OBAT

1. KRITERIA SUSPEK
2. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
3. KOMORBID DAN KONDISI LAIN YANG DAPAT
MEMPERSULIT PENGOBATAN
4. MENENTUKAN REJIMEN TB MDR
5. MOTIVASI DAN DUKUNGAN PSIKOSOSIAL-EKONOMI
PASIEN
6. MONITORING DAN EVALUASI PENGOBATAN

Thomas Handoyo. Rapat TAK TB MDR. RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2013
PADUAN STANDAR JANGKA PENDEK
 Bulan pengobatan
Pemeriksaan Awal dan
Monitoring Pengobatan
Jangka Pendek Tahap Awal 4 bulan
Tahap Lanjutan 5 bulan
(dapat diperpanjang sampai 6 bulan)
Jenis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
pemeriksaan
5 6
0 1 2 3 4 7 8 9 10 11
Anamnesis √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan
fisik / klinis (BB)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeriksaan
BTA, Biakan,
BTA sputum
dan Uji √ √ √ √ √√* √√* √√* √ √ √√*
Kepekaan Biakan sputum
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dilakukan di
LPA lini kedua
lab rujukan √
tersertifikasi Uji kepekaan
√ √**
EKG+
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tes
√
pendengaran***
 Bulan pengobatan
Pemeriksaan Awal dan
Monitoring Pengobatan
Tahap Awal 4 bulan
Jangka Pendek Jenis
(dapat diperpanjang sampai 6 bulan)
Tahap Lanjutan 5 bulan
pemeriksaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tes
√
penglihatan++
Rontgen dada √ √ √ √
Darah
√
lengkap***
Gula darah
puasa dan 2 √
Jam PP***
Ureum-kreatinin
serum √ √ √ √ √ √ √

Elektrolit √ √ √ √ √ √ √
SGOT, SGPT,
Bilirubin √
Total***
TSH/TSHs √
Tes
√
kehamilan***
Tes HIV*** √
PADUAN INDIVIDUAL
 Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi Utama
Pemantauan
Pemeriksaan apusan Tiap bulan tahap awal, tiap 2 bulan tahap
√
dan biakan dahak lanjutan
Pengobatan
Evaluasi Penunjang
Paduan
Individual Evaluasi klinis (BB) Setiap bulan sampai selesai atau lengkap
Uji kepekaan obat √ Berdasarkan indikasi
Foto toraks √ √ √ √
Ureum, Kreatinin √ 1-3 minggu

Elektrolit (Na, K, Cl) √ √ √ √ √ √ √

EKG √ Setiap 3 bulan sekali
Thyroid stimulating √ √ √ √
hormon (TSH)
Enzim hepar (SGOT, √ Evaluasi secara periodik
SGPT)
Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi
Darah Lengkap √ Berdasarkan indikasi
Audiometri √ Berdasarkan indikasi
Kadar gula darah √ Berdasarkan indikasi
Asam Urat √ Berdasarkan indikasi
Test HIV √ dengan atau tanpa faktor risiko
 Durasi Pengobatan Individual
Lama Lama Total durasi
Tipe pasien Bulan konversi tahap awal tahap lanjutan pengobatan

Baru Bulan 0-4 8 bulan 12 bulan 20 bulan

9 – 12 bulan
Bulan 5-8 (tambah 4 bulan
12 bulan 21–24 bulan
dari bulan
konversi)

Pernah
diobati atau Bulan 0-4 12 bulan 12 bulan 24 bulan
TB pre-/XDR

Bulan 3-4 15-16 bulan 12 bulan 27-28 bulan

Efek Samping Pengobatan TB RO
 Efek Samping Pasien TB-MDR di RSUP Dr. Kariadi Semarang
(Maret 2013 – Juni 2015)

No Side Effect N = 92 %
1 Nausea - vomitus 69 75
2 Hiperurisemia 54 58,6
3 Artralgia 43 46,7
4 Ototoksik 18 20,6
5 Psikiatri 7 7,6
6 Hipokalemia 6 6,5
7 Hipotiroid 3 3,3
8 Hepatotoksik 1 1

Pawa LD. Studi Epidemiologi Efek Samping Pasien TB MDR di RSUP Dr. Kariadi
Semarang. 2016.
 Efek Samping Pasien TB MDR di RSUP Dr. Kariadi Semarang
(Maret 2013 – Juni 2015)
Side Effect N %
Severe 24 26,1
Ototoksik 18 19,6
Psikiatri berat 5 5,4
Hipotiroid 3 3,3
Bartter Syndrome 1 1,1

Liver 1 1,1
Mild-Moderate 68 74
Nausea-vomit 51 55,4
Hiperurisemia 38 41,3
Artralgia 28 30,4
Hipokalemia 4 4,3
Psikiatri ringan 2 2,2
Pawa LD. Studi Epidemiologi Efek Samping Pasien TB MDR di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
2016.
 HASIL PENGOBATAN

a. Sembuh
b. Pengobatan lengkap
c. Meninggal
d. Gagal
e. Loss to follow up
f. Tidak dievaluasi.
KUNJUNGAN ATS / UCLA DR LISA CHEN DALAM RANGKA
PELATIHAN ECR DAN MINICOHORT
DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG
 SEGITIGA EPIDEMIOLOGI
(GORDON and LA RICHT)
ENVIRONMENT /
LINGKUNGAN

PENYAKIT
TB

AGEN / HOST /
M. tuberkulosis Manusia
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATAN
FAKTOR DEMOGRAFI / KEPENDUDUKAN FAKTOR KUMAN
Tingkat pendidikan Tingkat Sosial Tingkat Jarak akses Jumlah kuman
yang kurang ekonomi kurang pengetahuan pelayanan yang jauh M.tuberculosis yang
kurang banyak
Virulensi kuman
M.tuberculosis yang
Kepatuhan minum
tinggi
Kadar OAT pada OAT yang kurang
lesi paru kurang
Derajat lesi Resistensi kuman
paru luas terhadap OAT lini II (Injeksi
Unfavourable outcome dan / atau Fluorokuinolon)

Komplikasi makro-
mikrovaskuler banyak Riwayat pengobatan OAT
Efek samping OAT
lini II (Injeksi dan/atau
fluorokuinolon)
Kadar glukosa Cell mediated
darah yang tinggi Immunity turun Faktor obat
Kualitas obat buruk
Dosis dan jumlah OAT
kurang
DM Usia Pemberian obat Merokok HIV Status Penyakit Penyakit Absorbsi obat yang
lanjut imunosupresi gizi ginjal liver kurang adekuat
FAKTOR HOST DAN KOMORBIDITAS
Thomas Handoyo. Faktor –faktor yang mempengaruhi konversi kultur sputum lebih dari bulan ke-2.
PEER GROUP
LEMBAGA
MASY/SWASTA
“MAN MADE PHENOMENON”

KOMITMEN DOTS,
MEMBANGUN
JEJARING

MDR / XDR - TB
KIE PPI

Bergerak dgn:
• CEPAT
• DAYA JELAJAH
LUAS
• SURVIVE

DOTS/
PMDT
 TERIMA KASIH

KUNJUNGAN GLC, WHO, DR.MICHAEL RICH

KE RSUP DR. KARIADI
 KASUS
• Tn. Adi usia 45 tahun dengan TB paru kasus baru BTA (+) diberikan
pengobatan OAT kategori 1 selama 2 bulan sesuai dosis BB pasien.
Pada akhir bulan ke-2 hasil pemeriksaan dahak BTA keduanya
tetap (+). Penderita tidak konversi kategori I.
• Selanjutnya diberikan OAT fase lanjutan 1 bulan, setelah itu
diperiksa BTA bulan ke-3, hasil pemeriksaan BTA tetap positif.

KATEGORI - 1

1 2 3 4 5 6 AP

+ + +

Tidak konversi pada bulan ke-3

 KASUS
Pertanyaan 1.

Menurut Anda, apa kemungkinan penyebab BTA masih positif

pada kasus diatas?

Diagnosis Banding ???

 Penyebab TB Paru Tidak Konversi
1. Kepatuhan minum obat yang kurang (bad adherence) 
PMO DOTS no 4.
2. Pengobatan yang tidak adekuat baik dari dosis dan kombinasi
obat.
3. Very delayed conversion
4. Komorbid lain.(DM, HIV, malnutrisi, merokok, dll)
5. Lesi paru yang luas dengan tuberkuloma dan kavitas.
6. Dead bacilli
7. TB-Resisten Obat
8. MoTT (Mycobacterium other than TB)
 KASUS
Pertanyaan 2.

• Pertanyaan apalagi yang anda tanyakan ke pasien

dan pemeriksaan penunjang apa yang anda usulkan
untuk menegakkan diagnosis kasus di atas?
 HAL YANG HARUS DIEVALUASI
1. Anamnesis keteraturan minum obat, konfurmasi dengan PMO,
dan lihat kartu TB-01 cocokkan dengan kartu TB-02 pasien.
2. Evaluasi Klinis (Anamnesis TB, Pemeriksaan fisik status
internus, paru, berat badan pasien)
3. Cari komorbid pada pasien yang belum dikaji.
4. Pemeriksaan penunjang (x foto thorax PA / HRCT thorak, TCM,
dan kultur sensitifitas kuman M. tuberculosis) dan
pemeriksaan penunjang lain sesuai temuan problem yang
dikaji.
 RENCANA STR FREE INJECTION

2 LZD - BDQ - LFX - CFZ - INH high dose - Z – E

6 BDQ - LFX - CFZ - INH high dose – Z - E
9- 12 LFX – CFZ – Z - E
 Kasus 3
• Hasil GeneXpert: M.tb positif, Rifampisin resisten
• Hasil Kultur DST: negatif.
Bagaimana pertimbangan klinisi?

 Evaluasi riwayat pengobatan pasien.

Kriteria Suspek TB MDR
Probabilitas TB resisten obat
 Kemungkinan penyebab perbedaan :
Kurangnya sampel, terlambat dalam transport sampel,
prosedur labotaorium yang kurang tepat (dekontaminasi,
kualitas medium kultur, inkubasi, kesalahan identifikasi).
Dead bacilli.
 Kasus 4
• Hasil GeneXpert: MTB Negatif
• Hasil BTA: Positif
Bagaimana pertimbangan klinisi?

Ulangi pemeriksaan sputum.

 pastikan kualitas sputum baik
 Periksa dengan bahan yang sama. Ambil buat pemeriksaan
BTA, kemudian lanjutkan GeneXpert.
 Bila hasil tetap, kemungkinan MoTT.
 Kasus ini agak sering ditemukan pada penderita HIV