SURAT PERNYATAAN

Saya yang betanda tangan di bawah ini :

Nama :

No KTP :

Alamat :

Dengan ini mengajukan penggantian perangkat yang rusak ke PT. Menara Selular Nusantara yang
disebabkan oleh sambaran petir di Site ...............................

Adapun kerusakan nya sebagai berikut :

ITEM BARANG MERK / TYPE Qty HARGA

TOTAL

Dengan surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

..................................
Pihak Warga PT. Menara Selular Indonesia

..................... ...............................

Diketahui

Pejabat Setempat

......................................