KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
UPT. PENGEMBANGAN BISNIS, KEWIRAUSAHAAN
DAN INKUBATOR BISNIS
Alamat : Jalan Raya Jakarta KM 04 Pakupatan Serang, Provinsi Banten
Website : ubis.untirta.ac.id, e-mail : upbk@untirta.ac.id

FORMULIR PENYEWAAN ASRAMA UNTIRTA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :........................................................................................................................

Alamat :........................................................................................................................

Nomor HP :........................................................................................................................

Fakultas :………………………………………………………………………………

Jurusan :………………………………………………………………………………

Pilihan Asrama : Putra Sindangsari Putri Sindagsari Putri Ciwaru

(Ceklis salah satu)

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Uang Sewa Penggunaan Asrama
sebesar Rp. 1.750.000,- ( Satu Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
Dengan ketentuan :
1. Akan dilunasi Sesuai jadwal pembayaran
2. Pembayaran Uang Sewa Asrama Diwajibkan 1 Semester
3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan saya, serta bertanggung jawab
atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika saya
mengingkari.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

___________, ____/________/20
Penyewa Asrama Untirta

Materai 10.000

(_________________________)
Nama, Tandatangan diatas materai