Nomor : …………………… Kepada Yth :

Lampiran : …………………… Walikota Tasikmalaya

Perihal : Permohonan Ijin Apotek Cq. Kepala dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Apotek dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
a. Nama Pemohonan :
b. Nomor Kartu Tanda Penduduk :
c. Alamat Dan Nomor Telepon :
d. Pekerjaan Sekarang :
e. Npwp :

2. Apotek
a. Nama Apotek :
b. Alamat :
c. Nomor Telepon :-
d. Kecamatan :
e. Propinsi :

3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik Sendiri/Milik Pihak Lain *)

Nama Pemilik Sarana :
Alamat :

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terima kasih.

Tasikmalaya, 2021

Materai &
ttd

….……………………………..

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda–tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………..
2. Tempat Tgl.Lahir : …………………………………………..
3. Alamat : ………………………………………….
…………………………………………..

Menyatakan bahwa saya tidak sedang bekerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotek pada Apotek lain.

Saya menyatakan bersedia untuk menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) tersebut di bawah ini :
1. Nama Calon Apotek : …………………………………………
2. PSA : …………………………………………
3. Alamat Calon Apotek : …………………………………………
…………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai &
ttd

….……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda–tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………..
2. Tempat Tgl.Lahir : …………………………………………..
3. Alamat Rumah : ………………………………………….
…………………………………………..

Saya adalah Pemilik Sarana Apotek (PSA) tersebut di bawah ini :

1. Nama Calon Apotek : …………………………………………
2. Apoteker Penanggung Jawab : …………………………………………
3. Alamat Calon Apotek : …………………………………………
…………………………………………
Menyatakan bahwa saya tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.
.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai &
ttd

….……………………………..