Lembaga Sertifikasi Profesi Logam dan Mesin Indonesia

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG SERTIFIKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Reg. Sertifikat :

Skema :

Perusahaan / Institusi :

Bersama ini saya menyatakan bahwa untuk kepentingan kewenangan profesi yang telah
diberikan dengan :

1. Memelihara kompetensi sesuai dengan sertifikat yang telah diterbitkan.

2. Menggunakan sertifikat ini sesuai dengan ruang lingkup bidang pekerjaan yang
diberikan oleh LSPLMI.
3. Menggunakan sertifikat ini untuk skema sertifikasi sesuai kebutuhan domestik.
4. Memperpanjang sertifikat apabila masa berlaku telah habis (Jika diperlukan) dengan
mengajukan permohonan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………………….., …………………………. 2023

Pemegang Sertifikat,

( )