No. Dok : FR/MS/9.

1/2-05
PT. ELESKA IATKI Revisi : 00
Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan Tanggal terbit : 01 Mei 2014
(Competency Certification Body of Electrical Professionals) Halaman : 13 dari 1

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama peserta : .............................................................................

Alamat : .............................................................................
Asal Instansi : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup mentaati tata tertib dan melaksanakan proses uji kompetensi, jujur,
benar dan tidak membocorkan Materi Uji Kompetensi (MUK) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
2. Mengajukan ’banding’ selama proses sertifikasi berlangsung sesuai ketentuan
yang ditetapkan oleh PT. ELESKA IATKI
3. Bersedia dicabut sertifikat kompetensi bila dikemudian hari terbukti melakukan
kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan tidak boleh mempromosikan atau
menggunakan sertifikat tersebut
4. Sanggup menjaga kerahasiaan seluruh proses pelaksanaan uji kompetensi
5. Pemegang sertifikat kompetensi diwajibkan melaporkan kepada PT. ELESKA
IATKI, apabila ada kejadian atau perubahan yang dapat mempengaruhi
kompetensinya.
6. Pada saat proses penerbitan sertifikat kompetensi asesi yang dinyatakan
kompeten, melakukan kesalahan dan atau tidak bekerja sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (SOP), maka sertifikat kompetensi dapat dibatalkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

Bandung, 3 Januari 2017

.............................................