STUDI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K.T. G
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk MRS : 6 Desember 2019
KELUHAN UTAMA : Sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang diderita sejak ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, sesak dirasakan semakin memberat dan meningkat, sesak tidak dipengaruhi oleh
makanan dan minuman, biasanya sesak akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Sesak
nafas diikuti dengan keluhan batuk dan berdahak yang kadang sulit dikeluarkan, dan dahak
keluar kadang berwarna putih dan kadang sedikit hijau, dahak berdarah (-). Batuk dirasakan
pasien sudah lama ± 1 tahun lalu, batuk dirasakan semakin sering, pasien mengalami demam
yang naik turun sejak ± 3 hari yang lalu, riwayat mual (-), muntah (-), nyeri disekitar perut (-),
BAK dan BAB normal.
Pasien belum pernah mengalami sesak seperti ini sebelumnya, dan belum pernah
mendapatkan pengobatan. Pasien mempunyai riwayat merokok (+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : -
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang, Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
Tanda vital Tanggal
6/12 7/12 8/12 9/12 10/12 11/12 12/12
TD 140/90 130/80 120/80 130/80 150/90 160/100 150/90
RR 28 24 22 22 20 20 20
HR 92 89 88 88 82 80 82
Suhu 37 37,2 36 36 36 36,2 36
Sesak nafas ++ ++ ++ ++ ++ ++ +
Batuk ++ ++ ++ ++ ++ + +
berdahak
BB /TB : 38 Kg/150 cm
IMT : 16,8 kg/m²
 CRT : < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Parameter
6/12 7/12 9/12 11/12
WBC 9,5 15,1 14,2
LYM 1,2
LYM% 12,7  5,2% 10,4%
MID 0,6
MID% 5,6
GRA 7,7 13,9 11,4
GRA% 81,7  92% 80,4%
HGB 14,5
MCH 33,8
MCHC 34,7
RBC 4,30
MCV 97,2
MCT 41,8
RDWa 64,7
RDW 13,9
PLT 182
MPV 7,4  7,7
PDW 9,9
PCT (procalcitonin) 0,13
PCR 10,0
GDS 142 
KREATININ 0,80
UREA 26
ALBUMIN 2,91 

Foto Rontgen Thorax AP (6 Desember 2019)

- Volume paru kesan bertambah dengan bercak infiltrat yang tersebar
- Tidak tampak fibrosis, cavitas, kalsifikasi pada apeks kedua paru
- Cor kesan normal, aorta tidak dilatasi, kalsifikasi pada Knob
- Kedua sinus tampak lancip dan diafragma tampak rendah dan mendatar
- Tulang rongga dada yang tampak intak
Kesan :
Gambaran Emphysema Pulmunom dan infeksi sekunder
Atherosclorosisa Aortae
EKG Tanggal (06 Desember 2019)
Kesan : Sinus Arhythmia
Laboratorium Mikrobiologi (7 Desember 2019)
Bahan : Sputum
Hasil Pemeriksaan : Belum keluar hasil

DIAGNOSIS: Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut

PENATALAKSAAN
Tanggal
Regimen
6/12 7/12 8/12 9/12 10/12 11/12 12/12 13/12
O2 2 L/mnt       
Infus RL 16 tpm       
Seftriakson 3 x 1 g iv       
MP 2 x 6,25 mg iv       
Omeprazol 2 x 40 mg iv       
Asam traneksamat 500 Obat
 stop
mg iv pulang:
N-Asetilsistein 3 x 200 Vectrin syr
  Stop
mg p.o 3 x 10 cc
Sanmol
Salbutamol
flash 3x1 g
PCT 3 x 500 mg p.o  3 x 2 mg
jika suhu >
Cefixim 2
38 C
 x 400 mg
Nebul combivent tiap 6 
    Tiap 12 Stop MP 2 x 4
jam tiap 8 jam
jam mg

Nebul pulmicort tiap 6 
    Tiap 12 Stop
jam tiap 8 jam
jam
Vectrin syr 3 x 10 cc     