KUESIONER MONITORING EVALUASI

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

PUSKESMAS …….
PUSKESMAS Tahun 2022

NO DAFTAR PERTANYAAN PUSKESMAS

Identitas Responden
Nama
Instansi
Jabatan
No HP

Jawaban
1 Kebijakan Keterangan
Ya Tidak
a Apakah ada SK Kepala Puskesmas untuk pelaksanaan Program √ √
Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga Jika Ya, tanggal dan bukti SK
Apakah ada unit yang ditunjuk Kepala Puskesmas sebagai Jika ya, bukti
d koordinator Program Indonesia Sehat dengan pendekatan
keluarga ?
Apakah sudah ada pembagian pembina keluarga oleh Kepala Jika ya, bukti
e
Puskesmas ?
Apakah sudah ada road map pelaksanaan Program Indonesia Jika ya, bukti
f Sehat dengan Pendekatan Keluarga di tingkat Puskesmas
untuk 5 tahun kedepan?
2 SDM
Apakah ada perubahan tim di Puskesmas yang dilatih Program Jika ya berapa orang yang diganti, dan
a Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga jumlah yang sudah pelatihan
b Apakah ada pelibatan lintas sektor dalam tim PISPK Jika ya, Sebutkan linsek yang dilibatkan
Puskesmas
3 Apakah
Sarana dan
ada Prasarana
dukungan pemenuhan sarana dan prasarana Jika ya sebutkan apa saja, jika tidak ada
a untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan jelaskan kendalanya
pendekatan keluarga di Puskesmas ? Jika ya sebutkan berapa, jika tidak ada
b Sumber anggaran dari : (dapat dari satu sumber) jelaskan kendalanya

Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk Jika tidak alat kesehatan apa yang
c pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan pendekatan dibutuhkan (stetoskop, tensimeter,
keluarga ? timbangan berat badan, dll) ?
4 Pencatatan dan Pelaporan
Jika ya, sebutkan siapa, mekanisme
Apakah pendataan PISPK melibatkan selain tenaga kesehatan kerjasamanya dan apakah ada
a di puskesmas
pelatihannya
Apakah pendataan sudah dilakukan ke seluruh keluarga di
b Jika belum, masih kurang berapa keluarga
wilayah puskesmas yang dilakukan sudah dimasukkan semua
Apakah pendataan
c Jika belum, apa kendalanya
ke aplikasi KS
d Apakah Puskesmas telah mengolah data PISPK Jika ya berapa IKS Puskesmas, jika belum
Rekapitulasi Kunjungan keluarga apa kendalanya
Jumlah KK yang Dikunjungi
Jumlah KK yang sudah lengkap datanya
Jumlah KK yang belum lengkap
Jumlah KK yang memiliki IKS
Tidak Sehat Jumlah dan Prosentase
Pra Sehat Jumlah dan Prosentase
Sehat Jumlah dan Prosentase
Apakah Petugas Puskesmas saat melakukan pendataan Jika ya bagaimana mekanismenya
h memberikan informasi kesehatan kepada Keluarga ?
5 Monitoring dan Evaluasi
Apakah Puskesmas sudah melakukan monitoring dan evaluasi
a pelaksanaan
Apakah data Program
Program Indonesia
Indonesia Sehat
Sehat dengan
dengan pendekatan
pendekatan Jika ya kapan, jika belum jelaskan
b keluarga ? telah dikumpulkan dan diolah sudah digunakan
keluarga yang Jika ya apakah masuk RUK jika belum
Apakah data PISPK sudah
dalam perencanaan diintegrasikan
tingkat Puskesmas ?dengan data program sebutkan alasannya
Jika ya, seperti apa integrasinya, jika belum
c yang lain terhadap peningkatan Program Indonesia Sehat
Masukan sebutkan alasannya
6 Lain-lain
dengan pendekatan keluarga diluar hal yang telah disebutkan
diatas.
7 Intervensi Lanjut
Jika ya, sebutkan ketersediaan dokumen
Apakah sudah ada rencana tindak lanjut KS di tingkat misal Kerangka Acuan, POA dan
a
puskesmas laporannya
Jika ya apa kegiatannya dan berapa sasaran
setiap tahunnya, serta lintas program yang
Apakah sudah ada intervensi lanjut terhadap permasalahan dilaksanakan bersama untuk mencapai
b kesehatan
target intervensi lanjut

Apakah program intervensi lanjut bersinergi dengan program

c lain misal survey RTS dan Perkesmas
Jika ya, berapa persen dari total keluarga
d Apakah intervensi lanjut dilakukan di kelompok keluarga prasehat dan tidak sehat
prasehat/tidak sehat saja
 Apakah ada pertemuan lintas program membahas analisa
e perubahan IKS Jika
Jika ya,
ya, kegiatan apa dan berapa
masalah indikator kali
apa saja yang
f Apakah analisis perubahan dari intervensi lanjut disesuaikan setahun
dengan permasalahan indikator PISPK diintervensi lanjut
g Apakah ada kenaikan tren IKS setiap periode Jika ya, pada indikator apa saja dan
periode bulanan, triwulan atau tahunan
Data Data Selisih
Data Aplikasi PISPK
PISPK Program Jumlah Prosentase
1 Keluarga mengikuti program KB *)
2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *)
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
5 Pertumbuhan Balita dipantau
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *)
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih
12 Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga
 PONKESDES KUESIONER MONITORING EVALUASI
KONSELING DARI PINTU KE PINTU
PUSKESMAS …….
Tahun 2022

Identitas Responden
Nama
Puskesmas
Jabatan
No HP

Monitoring dan Evaluasi Program Kopipu

No PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah program Konseling dari Pintu ke Pintu ya

(Kopipu) sudah berjalan?
2 Jika ya, sejak bulan apa dan berapa bulan pebruari 2022
Ormas apa yang digandeng untuk
3 melaksanakan program kopipu? pkk,fatayat
4 Adakah SK tim pelaksana Kopipu

5 Daftar Nama Pelaksana Kopipu Desa apa saja, nama nakes dan ormasnya
Jumlah target sasaran kunjungan rumah
6 tahun 2022
Berapa total hasil kunjungan per Agustus
7 2022 15
8 Hasil Kunjungan Kopipu 2022
105
Masalah Kesehatan yang paling banyak
a ditemukan
hipertensi,merokok,jkn

b Masalah kesehatan yang mendapatkan

prioritas penanganan hipertensi
9 Rencana Tindak Lanjut Hasil Kopipu memotifasi untuk rutin periksa/datang ke
ponkesdes
 FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN
PERGI BERDANSA DIMASA SENJA DAN KONSELING KESEHATAN DARI PINTU KE PINTU (KOPIPU)
TAHUN 2022

Nama Petugas :
Jabatan :
DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

KEGIATAN YG
MASALAH
HARI/ DILAKUKAN PADA RENCANA TINDAK
NO NAMA KK ALAMAT KESEHATAN
TANGGAL WAKTU LANJUT
UTAMA
KONSELING

PENGUKURAN TD
MENYARANKAN UNTUK
munisan rejoagung rt 3 rw 160/90 EVALUASI :
1 agustus HIPERTENSI PEMERIKSAAN RUTIN KE
1 bondoyudo BELUM BEROBAT
PONKESDES/POSBINDU
TERATUR

PENGUKURAN TD
MENYARANKAN UNTUK
bari rejoagung rt 3 rw 170/100 EVALUASI :
HIPERTENSI PEMERIKSAAN RUTIN KE
1 bondoyudo BELUM BEROBAT
PONKESDES/POSBINDU
TERATUR

PENGUKURAN TD
MENYARANKAN UNTUK
rejoagung rt 3 rw 150/90 EVALUASI :
m.mukhidin HIPERTENSI PEMERIKSAAN RUTIN KE
1 bondoyudo BELUM BEROBAT
PONKESDES/POSBINDU
TERATUR

juni EDI LASMONO 1 tidak KB,merokok,JKN

MINTO KUSUMO 1 KB,merokok,JKN,HT
SALIM 1 HT,merokok, Jamban
HARIYONO 1 KB,merokok,JKN
SUPARMAN 1 KB,merokok,JKN
 WARAS YUSWORO 2 HT,Merokok,JKN
HT(nipah,siyar),Merokok,J
SIYAR 2
KN
M.ZAINI 2 HT(m.zaini),Merokok,JKN
KB,merokok,JKN,HT(sami
SAMINO 2
no)
SLAMET RIYADI 2 penimbangan,merokok,JKN
april ABDUL HARI 12 hiperteni,merokokn,JKN
SUMAR 12 HT,JKN,Air bersih, Jamban
ADI WAHONO 12 TB,merokok JKN
SULIMAN 12 KB,merok,JKN,Air bersih
SUTIK 12 KB,merokok,JKN
SARUKI 13 KB,merokok,JKN,HT
MANISA 13 HT,Merokok,JKN
GITO 13 HT,Merokok,JKN
WADI HARYONO 13 HT,Merokok,JKN
SUTO 13 HT,Merokok,JKN
maret HORMAT 11 hiperteni,merokokn,JKN
SIARI 11 HT,JKN,Air bersih, Jamban
YAKUB 11 TB,merokok JKN
SULAIMAN 11 KB,merok,JKN,Air bersih
ANGWAR NURALI 11 KB,merokok,JKN
BESIRI P. SURYADI 11 KB,merokok,JKN,HT
TIKRAM 11 HT,Merokok,JKN
JAMIN LAKSONO 11 HT,Merokok,JKN
LENG HARIYANTO 11 HT,Merokok,JKN
ABDUL HARI 12 HT,Merokok,JKN
pebruari SUTIMAN 6 hiperteni,merokokn,JKN
FATIMAH 6 HT,JKN,Air bersih, Jamban
NAANG KOSIM 6 TB,merokok JKN
SHODIKIN 6 KB,merok,JKN,Air bersih
ZAINUL ARIFIN 6 KB,merokok,JKN
DODIK HERIYANTO 6 KB,merokok,JKN,HT
MISNADI 7 HT,Merokok,JKN
SUPARDI 7 HT,Merokok,JKN
ALI 7 HT,Merokok,JKN
SAMLAJI 7 HT,Merokok,JKN
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN KEUANGAN BIDANG KES
KONSELING KESEHATAN BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI

NAMA PETUGAS
NO KEGIATAN WAKTU SASARAN HASIL
PONKESDES

PENGUKURAN TD 160/90
KOPIPU AGUSTUS munisan EVALUASI : BELUM pusfita
BEROBAT TERATUR

1
PENGUKURAN TD 170/100
bari EVALUASI : BELUM
BEROBAT TERATUR

PENGUKURAN TD 150/90
m.mukhidin EVALUASI : BELUM
BEROBAT TERATUR
EDI
juni
LASMONO tidak KB,merokok,JKN
MINTO
KB,merokok,JKN,HT
KUSUMO
SALIM HT,merokok, Jamban
HARIYONO KB,merokok,JKN
SUPARMAN KB,merokok,JKN
WARAS
HT,Merokok,JKN
YUSWORO
SIYAR HT(nipah,siyar),Merokok,JKN
M.ZAINI HT(m.zaini),Merokok,JKN
SAMINO KB,merokok,JKN,HT(samino)
SLAMET
penimbangan,merokok,JKN
RIYADI
ABDUL
april HARI
hiperteni,merokokn,JKN
SUMAR HT,JKN,Air bersih, Jamban
ADI
TB,merokok JKN
WAHONO
SULIMAN KB,merok,JKN,Air bersih
SUTIK KB,merokok,JKN
SARUKI KB,merokok,JKN,HT
MANISA HT,Merokok,JKN
GITO HT,Merokok,JKN
WADI
HT,Merokok,JKN
HARYONO
SUTO HT,Merokok,JKN
maret HORMAT hiperteni,merokokn,JKN
SIARI HT,JKN,Air bersih, Jamban
YAKUB TB,merokok JKN
SULAIMAN KB,merok,JKN,Air bersih
ANGWAR
KB,merokok,JKN
NURALI
BESIRI P.
KB,merokok,JKN,HT
SURYADI
TIKRAM HT,Merokok,JKN
 JAMIN
LENG HT,Merokok,JKN
LAKSONO
HARIYANT HT,Merokok,JKN
A
OBDUL HT,Merokok,JKN
HARI
pebruari SUTIMAN hiperteni,merokokn,JKN
FATIMAH HT,JKN,Air bersih, Jamban
NAANG
TB,merokok JKN
KOSIM
SHODIKIN KB,merok,JKN,Air bersih
ZAINUL
KB,merokok,JKN
ARIFIN
DODIK
KB,merokok,JKN,HT
HERIYANTO
MISNADI HT,Merokok,JKN
SUPARDI HT,Merokok,JKN
ALI HT,Merokok,JKN
SAMLAJI HT,Merokok,JKN
UANGAN BIDANG KESEHATAN
ARAKAT/ORGANISASI TAHUN 2022

NAMA PESERTA DARI ANGGARAN YG

UNSUR MASY/ KET
DIGUNAKAN (Rp)
ORGANISASI

usnawati bok