Checklist Portofolio Perawat

FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Tempat Kerja:
Belum
NO DAFTAR DOKUMEN Ada Tidak Ada
Yakin
1 Formulir kredensial
2 Daftar Riwayat Hidup
3 FC STR
4 FC SIP
5 FC Sertifikat Uji Kompetensi
6 Surat Keterangan Sehat
7 Surat keterangan tidak sedang dalam pelanggaran etis dan disiplin
8 Pas Foto 4x6 dua lembar dengan background merah
Tanggal evaluasi : ………………………….
Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………

FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tempat Kerja :
Catatan Perawat Askep Individu Askep Keluarga Logbook Buku Kegiatan Harian SOP Sertifikat Pendukung Fasilitas
NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN Hasil
Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Tidak Tidak Belum
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Yakin Ada Perlu Ada Lengkap
1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask
2 Fisioterapi dada
3 Latihan batuk efektif
4 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA)
Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in
5
line)
6 Pemberian (administering) Obat inhalasi
7 Pemberian (administering) Obat nasal
8 Pemberian oksigen dengan masker wajah
9 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
10 Pengambilan sampel darah kapiler
11 Pengambilan sampel darah vena
12 Penghisapan jalan napas
13 Skrining tuberkulosis
14 Pemantauan tanda vital
15 Pemasangan akses intravena
16 Pemasangan EKG
17 Pemasangan kateter urine
18 Pemberian (administering) obat
19 Pemberian (administering) obat intramuskular
20 Pemberian (administering) obat intravena
21 Pemberian balut tekan
22 Pengambilan spesimen
23 Deteksi dini status gizi
24 Pemasangan selang nasogastrik
25 Pemberian (administering) obat subkutan
Pemberian (administering) obat melalui selang nasogastrik
26
(NGT)
27 Pemberian cairan intravena
28 Pemberian makanan enteral
29 Pemberian makanan melalui selang nasogastrik (NGT)
30 Pemberian nutrisi parenteral
31 Pemberian (administering) obat suppositoria anal
32 Pemberian (administering) obat suppositoria uretra
33 Pemasangan bidai
34 Irigasi telinga
35 Pemberian (administering) obat tetes mata
36 Pemberian (administering) obat salep mata
37 Pembersihan serumen
38 Pemberian (administering) obat vaginal
Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan
39
balita
40 Deteksi dini stunting
Pemantauan antropometri pada bayi dan anak (BB,TB,
41
Lingkar kepala)
Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi,
42
pernapasan)
43 Perawatan tali pusat
44 Pemasangan brace/neck collar
45 Pemberian imunisasi/vaksin
46 Penjahitan luka
47 Perawatan luka
48 Perawatan luka bakar
49 Perawatan sirkumsisi
50 Triase
51 Edukasi latihan napas
52 Edukasi pengaturan posisi
53 Edukasi teknik batuk efektif
54 Latihan pernapasan
55 Latihan pursed-lip breathing
56 Pemantauan respirasi
57 Pemantauan saturasi oksigen
58 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah, agitasi,
59
penurunan kesadaran)
60 Pencegahan aspirasi
61 Pengambilan sampel darah arteri
62 Pengaturan posisi fowler
63 Pengaturan posisi semi fowler
64 Penggunaan alat pelindung diri
65 Teknik relaksasi napas dalam
66 Pemantauan CRT
NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Tidak Tidak Belum Hasil
67 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
68 Pengaturan posisi supine
69 Pengaturan posisi trendelenburg
70 Resusitasi jantung paru
71 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah tinggi
72 Edukasi diet
73 Edukasi pencegahan hiperglikemia
74 Edukasi pencegahan hipoglikemia
75 Edukasi pemantauan kadar glukosa daraah
76 Edukasi nutrisi parenteral
77 Pemantauan akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi
78 Pemantauan berat badan
79 Pemantauan intake dan output cairan
80 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
81 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
82 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
83 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia
84 Pemberian makanan
85 Pemberian minuman
86 Pengukuran berat badan
87 Promosi berat badan
88 Edukasi Konstipasi
89 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
90 Edukasi toilet training
91 Edukasi perawatan kateter urine
92 Edukasi rangsangan berkemih
93 Edukasi tanda dan gejala infeksi saluran kemih
94 Fasilitasi makanan tinggi serat
95 Pemantauan bising usus
96 Pemantauan eliminasi fekal
97 Pemantauan eliminasi urine
98 Dukungan ambulasi
99 Dukungan mobilitas fisik
100 Edukasi ambulasi
101 Edukasi aktivitas fisik
102 Edukasi latihan fisik (olahraga)
103 Edukasi penggunaan alat bantu
104 Pemberian latihan rentang gerak aktif
105 Pemberian latihan rentang gerak pasif
106 Pemberian tirah baring
107 Edukais kunjungan keluarga
108 Pemantauan tingkat kesadaran
109 Pemantauan tingkat orientasi
110 Pemantauan perubahan sensasi
111 Pembersihan telinga luar
112 Pencegahan kejang
113 Edukasi keluarga
114 Edukasi manajemen nyeri
115 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
116 Pemantauan nyeri
117 Pemberian kompres dingin
118 Pemberian kompres hangat
119 Pemberian teknik relaksasi
120 Pengaturan posisi yang nyaman
121 Dukungan pelaksanaan ibadah
122 Pemantauan perilaku halusinasi
123 Pemantauan potensi perilaku agresif
124 Pemberian teknik distraksi
125 Edukasi pemberian MP-ASI
126 Edukasi menyusui
Edukasi pencegahan infeksi pada anak (Pemberian
127
imunisasi, cuci tangan, pemberian obat cacing
128 Edukasi perawatan bayi
129 Pemberian MP-ASI
130 Dukungan perawatan diri: BAK/BAB
131 Dukungan perawatan diri: Makan/minum
132 Dukungan perawatan diri: mandi
133 Edukasi perawatan diri
134 Edukasi perawatan mulut
135 Perawatan integritas kulit
136 Identifikasi tingkat pengetahuan
137 Edukasi program pengobatan
138 Edukasi program perawatan
139 Edukasi prosedur/tindakan
NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Tidak Tidak Belum Hasil
140 Perencanaan pulang
141 Promosi kepatuhan program pengobatan
142 Promosi kepatuhan program perawatan
143 Edukasi imunisasi/vaksin
144 Pemberian informed consent tindakan
145 Edukasi komunikasi efektif
146 Edukasi pencegahan infeksi
147 Edukasi pencegahan jatuh
148 Identifikasi reaksi alergi
149 Rujukan klien
150 Pemasangan alat pengaman
Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..
Kode Keterangan
1 Disetujui berwenang penuh
2 Disetujui dibawah supervisi
3 Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya
4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
FORM 03 A : DAFTAR CHECK OBSERVASI
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Tempat Kerja:
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
Persiapan Pelaksanaan Terminasi

Perawat Alat / Tempat Klien Observasi Terapeutik Edukasi Evaluasi Komunikasi

2 Fisioterapi dada
5 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in line)

16 Pemasangan EKG
26
(NGT)
33 Pemasangan bidai
34 Irigasi telinga
39 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita

Pemantauan antropometri pada bayi dan anak (BB,TB, Lingkar
41
kepala)
42 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi, pernapasan)

46 Penjahitan luka
47 Perawatan luka

50 Triase
59
66 Pemantauan CRT
72 Edukasi diet

Edukasi pencegahan infeksi pada anak (Pemberian imunisasi,
127
cuci tangan, pemberian obat cacing
149 Rujukan klien

FORM 03 B : DAFTAR CHECK LISAN
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tempat Kerja :
KETERCAPAIAN
NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN PERTANYAAN ASESOR JAWABAN ASESI INDIKATOR KETERCAPAIAN Hasil
YA TIDAK
2 Fisioterapi dada
5 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in line)
16 Pemasangan EKG
26
(NGT)
33 Pemasangan bidai
34 Irigasi telinga
39 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita
Pemantauan antropometri pada bayi dan anak (BB,TB, Lingkar
41
kepala)
42 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi, pernapasan)
46 Penjahitan luka
47 Perawatan luka
50 Triase
KETERCAPAIAN
YA TIDAK
59
66 Pemantauan CRT
72 Edukasi diet
KETERCAPAIAN
YA TIDAK
Edukasi pencegahan infeksi pada anak (Pemberian imunisasi,
127
cuci tangan, pemberian obat cacing
149 Rujukan klien

Checklist Portofolio Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Portofolio Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO

2 Daftar Riwayat Hidup

5 FC Sertifikat Uji Kompetensi

6 Surat Keterangan Sehat

7 Surat keterangan tidak sedang dalam pelanggaran etis dan disiplin

8 Pas Foto 4x6 dua lembar dengan background merah

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

Persiapan Pelaksanaan Terminasi

1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask

6 Pemberian (administering) Obat inhalasi

39 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita

40 Deteksi dini stunting

42 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi, pernapasan)

43 Perawatan tali pusat

48 Perawatan luka bakar

103 Edukasi penggunaan alat bantu

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai