Checklist Portofolio Perawat

FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO
Nama Asesi: IKA DEWI APRIYANTI,A.Md.Kep

Nama Asesor:
Tempat Kerja: UPT PUSKESMAS JATIROTO
Belum
NO DAFTAR DOKUMEN Ada Tidak Ada
Yakin
1 Formulir kredensial
2 Daftar Riwayat Hidup
3 FC STR
4 FC SIP
5 FC Sertifikat Uji Kompetensi
6 Surat Keterangan Sehat
7 Surat keterangan tidak sedang dalam pelanggaran etis dan disiplin
8 Pas Foto 4x6 dua lembar dengan background merah
Tanggal evaluasi : 13 September 2022
Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………

FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO

Nama Asesor:
Tempat Kerja:UPT Puskesmas Jatiroto
Catatan Perawat Askep Individu Askep Keluarga Logbook Buku Kegiatan Harian SOP Sertifikat Pendukung Fasilitas
NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN Hasil

Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Belum Tidak Tidak Tidak Belum
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Lengkap Ada Yakin Ada Perlu Ada Lengkap
Respirasi
1 Edukasi latihan napas
2 Edukasi pengaturan posisi
3 Edukasi teknik batuk efektif
4 Fisioterapi dada
5 Latihan batuk efektif
6 Latihan pernapasan
7 Latihan pursed-lip breathing
8 Pemantauan respirasi
9 Pemantauan saturasi oksigen
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia

10
(gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
Pembebasan jalan napas (head tilt,

11
chin lift, jaw trust, in line)
Pemberian oksigen dengan masker
12
wajah
13 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
14 Pencegahan aspirasi
15 Pengambilan sampel darah vena
16 Pengaturan posisi fowler
17 Pengaturan posisi semi fowler
18 Penggunaan alat pelindung diri
19 Teknik relaksasi napas dalam
Sirkulasi
Pemantauan tanda dan gejala
20
perdarahan
21 Pemantauan tanda vital
22 Pemasangan akses intravena
23 Pemasangan EKG
24 Pemasangan cateter urine
25 Pemberian (Administering) obat
Pemberian (Administering) obat
26
intramuskular
27
intravena
28 Pemberian balut tekan
29 Pengambilan spesimen
30 Pengaturan posisi supine
31 Resusitasi jantung paru
Nutrisi dan Cairan
Edukasi aktivitas/ latihan fisik saat
32
glukosa darah tinggi
33 Edukasi diet
34 Edukasi pencegahan hiperglikemia
Edukasi pemantauan kadar glukosa
35
darah
Edukasi pemberian makan pada bayi/
36
anak
Pemantauan akses intravena terhadap
37
flebitis dan infiltrasi
38 Pemantauan berat badan
39 Pemantauan intake dan output cairan

40
hiperglikemia
41
hipoglikemia
42 Pemberian cairan intravena
43 Pemberian makanan
44 Pemberian minuman
45 Pengukuran berat badan
Eliminasi
46 Edukasi konstipasi
Edukasi latihan berkemih (bladder
47
training)
48 Edukasi perawatan kateter urine
49 Pemantauan bising usus
50 Pemasangan kateter urine
51
supositoria anal
52 Perawatan kateter urine
Aktivitas dan Istirahat
53 Edukasi aktivitas fisik
54 Edukasi latihan fisik (olahraga)
55 Edukasi penggunaan alat bantu
Fasilitasi menghilangkan stress
56
sebelum tidur
57 Pemantauan toleransi aktivitas
58 Pemberian tirah baring
Neurosensori
59 Pemantauan kejang berulang
Pemberian (administering) obat tetes
60
mata
Pemberian (administering) obat salep
61
mata
62 Pembersihan serumen
63 Pembersihan telinga luar
Reproduksi dan Seksualitas
64 Edukasi ASI Ekslusif
65 Edukasi kontrasepsi
Nyeri dan Keamanan
66 Edukasi manajemen nyeri
67 Pemberian kompres dingin
68 Pemberian kompres hangat
69 Pemberian teknik relaksasi
Pengaturan posisi yang nyaman (misal:
70 topang dengan bantal, jaga sendi
selama pergerakan)
Integritas Ego
71 Edukasi teknik pengontrolan halusinasi
Pelibatan keluarga dalam program

72
perawatan
Pemantauan isi halusinasi (misal,

73
kekerasan atau membahayakan diri)
74 Pemantauan perilaku halusinasi

75 Pemantauan tingkat stress
76 Pemantauan waham
77 Pemberian dukungan interaksi social
78 Pemberian terapi keluarga

79 Pengendalian halusinasi
80 Rujuk untuk psikoterapi
81 Skrining penyalahgunaan zat
Pertumbuhan dan Perkembangan
Pemantauan TTV bayi dan anak (TD,

82
suhu,nadi,pernapasan)
Kebersihan Diri
83 Edukasi perawatan diri
Penyuluhan dan Pembelajaran
84 Identifikasi tingkat pengetahuan
85 Edukasi program pengobatan
Promosi kepatuhan program
86
pengobatan
Relasional
87 Promosi dukungan keluarga
88 Promosi dukungan sosial
Lingkungan
89 Edukasi efek samping obat
90 Edukasi imunisasi/ vaksin
91 Edukasi pencegahan jatuh
92 Pemantauan kepatuhan minum obat
93 Pemantauan resiko jatuh
94 Pemasangan alat pengaman
95 Pemberian imunisasi/vaksin
96 Pemberian informed consent tindakan

97 Pencagahan jatuh
98 Penjahitan luka
99 Perawatan luka
100 Perawatan luka bakar
101 Rujukan klien
102 Triase
Tanggal evaluasi :13 September 2022
Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

FORM 03 A : DAFTAR CHECK OBSERVASI

Nama Asesor:
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
Persiapan Pelaksanaan Terminasi

NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN Hasil
Perawat Alat / Tempat Klien Observasi Terapeutik Edukasi Evaluasi Komunikasi
Respirasi
4 Fisioterapi dada
10
Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw
11
trust, in line)
12 Pemberian oksigen dengan masker wajah
Sirkulasi
20 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
23 Pemasangan EKG
26 Pemberian (Administering) obat intramuskular
27 Pemberian (Administering) obat intravena

Nutrisi dan Cairan
Edukasi aktivitas/ latihan fisik saat glukosa
32
darah tinggi
33 Edukasi diet
35 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
36 Edukasi pemberian makan pada bayi/ anak
Pemantauan akses intravena terhadap flebitis
37
dan infiltrasi
40 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia

41 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
Eliminasi
47 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
Pemberian (Administering) obat supositoria
51
anal
56 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

Neurosensori
60 Pemberian (administering) obat tetes mata
61 Pemberian (administering) obat salep mata
Nyeri dan Keamanan
Pengaturan posisi yang nyaman (misal: topang

70
dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
Integritas Ego
72 Pelibatan keluarga dalam program perawatan
Pemantauan isi halusinasi (misal, kekerasan

73
atau membahayakan diri)
76 Pemantauan waham
82
Kebersihan Diri
86 Promosi kepatuhan program pengobatan
Relasional
Lingkungan
97 Pencagahan jatuh
98 Penjahitan luka
99 Perawatan luka
101 Rujukan klien
102 Triase

FORM 03 B : DAFTAR CHECK LISAN

Nama Asesor:
KETERCAPAIAN
NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN PERTANYAAN ASESOR JAWABAN ASESI INDIKATOR KETERCAPAIAN Hasil
YA TIDAK
Respirasi
4 Fisioterapi dada
10
Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw
11
trust, in line)
12 Pemberian oksigen dengan masker wajah
Sirkulasi
20 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
23 Pemasangan EKG
26 Pemberian (Administering) obat intramuskular
27 Pemberian (Administering) obat intravena
Nutrisi dan Cairan
Edukasi aktivitas/ latihan fisik saat glukosa
32
darah tinggi
33 Edukasi diet
35 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
36 Edukasi pemberian makan pada bayi/ anak
Pemantauan akses intravena terhadap flebitis
37
dan infiltrasi
40 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
41 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia

Eliminasi
47 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
Pemberian (Administering) obat supositoria
51
anal
56 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

Neurosensori
60 Pemberian (administering) obat tetes mata
61 Pemberian (administering) obat salep mata
Nyeri dan Keamanan
Pengaturan posisi yang nyaman (misal: topang

70
dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
Integritas Ego
72 Pelibatan keluarga dalam program perawatan
Pemantauan isi halusinasi (misal, kekerasan

73
atau membahayakan diri)
76 Pemantauan waham
82
Kebersihan Diri
86 Promosi kepatuhan program pengobatan
Relasional
Lingkungan
97 Pencagahan jatuh
98 Penjahitan luka
99 Perawatan luka
101 Rujukan klien
102 Triase

Checklist Portofolio Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Portofolio Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 03 D : DAFTAR CEKLIST PORTOFOLIO

Nama Asesi: IKA DEWI APRIYANTI,A.Md.Kep

2 Daftar Riwayat Hidup

5 FC Sertifikat Uji Kompetensi

6 Surat Keterangan Sehat

7 Surat keterangan tidak sedang dalam pelanggaran etis dan disiplin

8 Pas Foto 4x6 dua lembar dengan background merah

Tanggal evaluasi : 13 September 2022

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………

Nama Asesi: IKA DEWI APRIYANTI,A.Md.Kep

NO DAFTAR KETERAMPILAN KEPERAWATAN Hasil

Pemantauan tanda dan gejala hipoksia

Pembebasan jalan napas (head tilt,

13 Pemberian oksigen dengan nasal kanul

39 Pemantauan intake dan output cairan

Pemantauan tanda dan gejala

71 Edukasi teknik pengontrolan halusinasi

Pelibatan keluarga dalam program

Pemantauan isi halusinasi (misal,

74 Pemantauan perilaku halusinasi

77 Pemberian dukungan interaksi social

78 Pemberian terapi keluarga

Pertumbuhan dan Perkembangan

Pemantauan TTV bayi dan anak (TD,

96 Pemberian informed consent tindakan

Tanggal evaluasi :13 September 2022

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

Nama Asesi: IKA DEWI APRIYANTI,A.Md.Kep

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :

Persiapan Pelaksanaan Terminasi

26 Pemberian (Administering) obat intramuskular

27 Pemberian (Administering) obat intravena

40 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia

56 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

57 Pemantauan toleransi aktivitas

Pengaturan posisi yang nyaman (misal: topang

72 Pelibatan keluarga dalam program perawatan

Pemantauan isi halusinasi (misal, kekerasan

Tanggal evaluasi : 13 September 2022

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

Nama Asesi: IKA DEWI APRIYANTI,A.Md.Kep

41 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia

57 Pemantauan toleransi aktivitas

Pengaturan posisi yang nyaman (misal: topang

72 Pelibatan keluarga dalam program perawatan

Pemantauan isi halusinasi (misal, kekerasan

Tanggal evaluasi : 13 September 2022

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai