CEKLIST IMUNISASI

ORAL POLIO VACCINE (OPV) DAN INJECTION POLIO VACCINE (IPV)

Nama: NIM:
Nilai
No Langkah/Tugas
0 1
Persiapan
1 Menyiapkan alat di set troli :
- APD
- Sabun dan Air mengalir
- Vaksin IPV
- Disposible Spuit 0,5 ml
- Bengkok
- Handscoon
- Korentang
- Kapas air DTT
- Safety Box
Prosedur
2 Memberikan salam dan memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan dan memeriksa ketepatan pemberian imunisasi
4 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
5 Melakukan kontrak waktu
Pelaksaan
6 Menggunakan alat pelindung diri
7 Mencuci kedua tangan menggunakan sabun dan air mengalir kemudian
keringkan
8 Menggunakan sarung tangan
OPV
9 Mengambil pipet (penentes) dan memasang pipet ke flakon , usahan
tangan jangan menyentuh ujung flakon
10 Membuka mulut anak dengan cara :
- Menggunakan 2 jari tekanlah pipi anak sehingga mulutnya
membuka
- Membantu menelan dengan cara memencet hidung anak
perlahan *jika diperlukan
IPV
11 Mengambil vaksin sesuai dosis yaitu vaksin 0,5 ml
*melakukan aspirasi untuk mengeluarkan udara pada spuit
12 Menyuntikan pada 1/3 paha bagian luar
13 Melakukan desinfeksi pada area penyuntikan

Praktek Asuhan Kebidanan Neonatal Bayi dan Balita

Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta
Page 1
14 Menyuntikan vaksin dengan metode IM yaitu membentuk sudut 90
derajat
15 Melakukan aspirasi untuk meyakinkan lokasi penyuntikan
16 Mendorong piston perlahan untuk memasukan vaksin
17 Menarik perlahan spuit dan mengusap jika ada darah yang keluar
18 Mencuci tangan dan membereskan alat
19 Menyampaikan kepada ibu bahwa tindakan sudah selesai
20 Menyampaikan kunjungan ulang dan jenis vaksin yang akan datang
21 Melakukan pendokumentasian tindakan dan di buku KMS
22 Memberikan kesempatan ibu untuk bertanya
23 Melakukan tindakan secara sistematis
24 Melakukan tindakan dengan meperhatikan prinsip aseptis
JUMLAH NILAI MAKSIMAL 24
JUMLAH NILAI AKHIR
TOTAL ___ x100
24
KETERANGAN (P/F)*
*PASS: ≥75, FAIL:<75

Keteranga :
0 : tidak dilakukan sama sekali
1 : dilakukan tapi tidak sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna

Surakarta,………………….
Evaluator

(……………………)

Praktek Asuhan Kebidanan Neonatal Bayi dan Balita

Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta
Page 2