CEKLIS PEMBERIAN IMUNISASI BCG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat :

PELAKSANAAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
1 Kaji kebutuhan imunisasi BCG
2 Siapkan Alat:
- Baki atau trolly injeksi
- Spuit BCG/spuit 1 cc
- Spuit 5 cc
- Kapas air steril dalam tempatnya
- Gergaji ampul
- Cairan pelarut
- Vaksin BCG dalam termos es
- Bak injeksi steril
- Bengkok
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Berikan salam
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Jaga privasi
Tahap Kerja
7 Dekatkan alat pada pasien
8 Ambil spuit 5 cc dan melarutkan vaksin BCG
Ambil vaksin dalam spui BCG/1 cc sebangan
9
0,05 cc
Bebaskan daerah yang akan disuntik dari
10
pakaian (bahu kanan)
Usap bagian yang akan disuntik dengan kapas
11
air hangat
Regangkan tempat yang akan disuntik dengan
12
tangan kiri
13 Suntik vaksin secara intracutan
14 Bekas suntikan tidak boleh digosok atau ditekan
Tahap Terminasi
15 Simpulkan kegiatan
16 Evaluasi perasaan klien
17 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
18 Bereskan alat
19 Cuci tangan
20 Dokumentasikan tindakan dan respon klien

Tasikmalaya,………………………………….

Nilai : _____________ x 100

19
:_____________
 Ci klinik

(……………………………………)

CEKLIS PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat :

PELAKSANAAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
1 Kaji kebutuhan imunisasi campak
Siapkan Alat:
- Baki atau trolly injeksi
- Spuit 1 cc
- Kapas steril 2 buah
2
- Vaksin campak dalam termos es
- Bahan pelarut vaksin campak
- Bak injeksi steril
- Bengkok
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Berikan salam
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Jaga privasi
Tahap Kerja
7 Dekatkan alat pada pasien
8 Larutkan vaksin campak dengan pelarut
Ambil spuit dan mengambil vaksin sebanyak
9
0,5 cc
Bebaskan daerah yang akan disuntik pada
10
lengan atas kiri atau paha
Desinfeksi dengan kapas alkohol daerah yang
11
akan disuntik
Regangkan tempat yang akan disuntik dengan
12 tangan kiri, sementara itu tangan kanan
menyuntikkan vaksin secara subkutan
13 Tekan bekas suntikan dengan kapas steril
14 Rapihkan pasien
 Tahap Terminasi
15 Simpulkan kegiatan
16 Evaluasi perasaan klien
17 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
18 Bereskan alat
19 Cuci tangan
20 Dokumentasikan tindakan dan respon klien
Tasikmalaya,………………………………….

Nilai : _____________ x 100

20
:_____________

Ci klinik

(……………………………………)

CEKLIS PEMBERIAN IMUNISASI PENTAVALEN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat :

PELAKSANAAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
1 Kaji kebutuhan imunisasi pentavalen
Siapkan Alat:
- Baki atau trolly injeksi
- Spuit 1 cc
2 - Kapas air steril dalam tempatnya
- Vaksin pentavalen dalam termos es
- Bak injeksi steril
- bengkok
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Berikan salam
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Jaga privasi
Tahap Kerja
7 Dekatkan alat pada pasien
8 Ambil spuit dan mengambil vaksin sebanyak
 0,5 cc
Bebaskan daerah yang akan disuntik pada
9
lengan atas kiri atau paha
Desinfeksi dengan kapas steril daerah yang
10
akan disuntik
Regangkan tempat yang akan disuntik dengan
11 tangan kiri, sementara itu tangan kanan
menyuntikan vaksin secara intramuskuler 90°
12 Tekan bekas suntikan dengan kapas steril
13 Rapihkan pasien
Tahap Terminasi
14 Simpulkan kegiatan
15 Evaluasi perasaan klien
16 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
17 Bereskan alat
18 Cuci tangan
19 Dokumentasikan tindakan dan respon klien

Tasikmalaya,………………………………….

Ci klinik

Nilai : _____________ x 100

19
:_____________

(……………………………………)

CEKLIS PEMBERIAN IMUNISASI POLIO ORAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester/Tingkat :

PELAKSANAAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
1 Kaji kebutuhan imunisasi polio
 Siapkan Alat:
2 - Vaksin polio dalam termos es
- Bengkok
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Berikan salam
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Jaga privasi
Tahap Kerja
7 Dekatkan alat pada pasien
8 Buka tutup vaksin
9 Pasang pipet tetes
Buka mulut dengan tangan kiri dan tangan kanan
10 meneteskan vaksin polio 2 tetes
Beritahukan ibu/keluarga untuk tidak memberikan
11 makan dan minum selama 10-15 menit setelah
pemberian imunisasi
12 Rapihkan pasien
Tahap Terminasi
13 Simpulkan kegiatan
14 Evaluasi perasaan klien
15 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
16 Bereskan alat
17 Cuci tangan
18 Dokumentasikan tindakan dan respon klien

Tasikmalaya,………………………………….
Ci klinik

Nilai : _____________ x 100

……………………) 19
:_____________