Daftar Tilik
NAMA :
NIM :
TINGKAT/JALUR/SEMESTER :
TEMPAT :
Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sbb:
Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kolom YA, bila kegiatan dilakukan dengan benar skor 1
Berilah tanda (√) pada kolom TIDAK bila kegiatan tidak dilakukan skor 0
PENILAIAN
No. LANGKAH – LANGKAH
YA TIDAK
A Sikap dan Perilaku
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien
3 Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
B Content / isi
4 Menjelaskan maksud dan tujuan
5 Mengkaji tentang identitas klien
6 Menanyakan kesediaan pasien kepada keluarga pasien
7 Mempersiapkan alat dan bahan, yaitu :
Bak instrument steril berisi :
- Klem tali pusat
- Jepit tali pusat / umbilical cord
- Gunting tali pusat
- Handscoon
- Penghisap lendir dee-lee
- Kassa steril secukupnya
- Duk steril
- Spuit 1 cc
Nierbekken
Bethadin
Handuk kering
Selimut bayi
Thermometer
Peneng
Pakaian bayi
Timbangan bayi
Meteran/metlin
APD (masker, kaca mata, handscon, mitela, apron, sepatu boot)
1 ampul vitamin K
Hepatitis B (HB0)
Akademi Kebidanan Kode IK-BM-PD1-SP030-63
Borneo Medistra Tanggal 22 Juni 2015
Revisi 0
Instruksi Kerja Tgl Revisi -
Daftar Tilik
Kapas alcohol
Tetes mata
8 Memastikan suhu ruangan tetap hangat
9 Mendekatkan alat ke pasien
10 Menutup sampiran untuk menjaga privaci
11 Menggunakan alat pelindung diri
12 Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
13 Menggunakan handscoon
Segera setelah lahir melakukan :
14 Penilaian bagaimana keadaan bayi :
- Apakah bayi cukup bulan?
- Apakah air ketuban jernih tidak bercampur meconium?
- Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa
kesulitan?
- Apakah bayi bergerak dengan aktif?
Bila salah satu jawaban adalah “TIDAK” lanjut langkah
resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir
Daftar Tilik
hepatitis B (HB0)
27 Setelah memeriksa dan mengukur bayi, selimuti dengan baik,
pastikan kepala bayi tetap tertutup dan berikan kembali bayi
kepada ibu untuk dipeluk
28 Berikan tanda pengenal (peneng)
29 Berikan cap kaki sebagai tanda dokumentasi
30 Cuci tangan lagi dengan sabun dan air mengalir dan handuk bersih
31 Berikan salep/tetas mata pada bbl, biarkan salep tetap dimata,
jangan dibersihkan
32 Bantu ibu untuk mulai menyusui, amati apakah bayi dapat
menyusu dengan baik
33 Kenakan baju dan selimuti bayi dengan kain yang bersih
34 Pastikan bayi selalu dalam keadaan kering dan bersih
35 Memeriksa pola eliminasi bbl
36 Merapikan pasien
37 Merapikan alat dan bahan
38 Melepas sarung tangan dalam keadaan terbalik
39 Mencuci kedua tangan dan keringkan dengan handuk bersih dan
kering
40 Menjelaskan hasil tindakan kepada keluarga pasien
41 Menjelaskan kepada ibu untuk memandikan bayinya 6 jam setalah
dilahirkan
42 Melakukan pendokumentasian
C TEHNIK
43 Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti
44 Mengadakan kontak mata
45 Bekerja dengan cermat dan teliti
46 Memperhatikan tehnik septik dan aseptik
47 Menjelaskan secara sistematik tindakan yang dilakukan
Jumlah Skor Prosedur = Jumlah Perolehan Skor X 100%
47
BATAS NILAI KELULUSAN : 75
Balikpapan,…………………………-…-20..
Penguji
( )