Daftar Tilik
NAMA :
NIM :
TINGKAT/JALUR/SEMESTER :
TEMPAT :
Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sbb:
Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kolom YA, bila kegiatan dilakukan dengan
benar skor 1 Berilah tanda (√) pada kolom TIDAK bila kegiatan
tidak dilakukan skor 0
LANGKAH - LANGKAH PENILAIAN
NO
SIKAP DAN PRILAKU YATIDAK
1 Menyambut ibu dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada ibu
3 Merespon terhadap reaksi ibu dengan cepat
PENILAIAN CONTENT / ISI
4 Menjelaskan maksud, tujuan, dan prosedur
5 Meminta persetujuan untuk melakukan tindakan
6 Persiapan Alat
1) Botol kaca steril
2) Cangkir steril
3) Kursi
4) Kapas
5) Baby Oil
6) Kom berisi air DTT
7) Handuk Kering
8) Bantal
9) Bengkok
10) Kom berisi kapas kering
11) Kom berisi kapas DTT
7 Mendekatkan alat ke dekat ibu
8 Menutup sampiran
9 Memposisikan ibu senyaman mungkin dengan posisi duduk di
kursi
10 Membuka pakaian atas ibu
Daftar Tilik
Daftar Tilik
TEKHNIK
33 Menjelaskan secara sistematik tindakan yang dilakukan
34 Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti
35 Memberi kesempatan untuk bertanya
Memberi perhatian terhadap setiap pertanyaan ibu
36
Mengadakan kontak mata selama tindakan
37
Bekerja dengan cermat dan teliti
38
Balikpapan,…………20….
Penguji
( )