DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi (Ijazah): Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan
(bila ada):

Pelatihan / Workshop / Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku hingga tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku hingga tanggal:
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta.
Kesehatan Pengusul yang tersedia. Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Setiap daftar kewenangan klinis yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
diminta harus tercantum kodenya. Jika tangan pada akhir bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi Kembali formular yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum
karena di luar kompetensinya memenuhi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
I Intervensi pada Diagnosa Keperawatan
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2 Pola Napas Tidak Efektif
3 Risiko Aspirasi
Subkategori: Sirkulasi
4 Gangguan Sirkulasi Spontan
5 Penurunan Curah Jantung
6 Perfusi Perifer Tidak Efektif
7 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
8 Risiko Penurunan Curah Jantung
9 Risiko Perdarahan
10 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
11 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
12 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
13 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
14 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
15 Berat Badan Lebih
16 Defisit Nutrisi
17 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
18 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
19 Hipervolemia
20 Hipovolemia
21 Ikterik Neonatus
22 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
23 Kesiapan Peningkatan Nutrisi
24 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
25 Menyusui Efektif
26 Menyusui Tidak Efektif
27 Obesitas
28 Risiko Berat Badan Lebih
29 Risiko Defisit Nutrisi
30 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
31 Risiko Hipovolemia
32 Risiko Ikterik Neonatus
33 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
34 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
35 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
36 Risiko Syok
Subkategori: Eliminasi
37 Gangguan Eliminasi Urin
38 Inkontinensia Fekal
39 Inkontinensia Urin Berlanjut
40 Inkontinensia Urin Berlebih
41 Inkontinensia Urin Fungsional
42 Inkontinensia Urin Refleks
43 Inkontinensia Urin Stres
44 Inkontinensia Urine Urgensi
45 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
46 Konstipasi
47 Retensi Urin
48 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
49 Risiko Konstipasi
Subkategori: Aktivitas dan Istirahat
50 Gangguan Mobilitas Fisik
51 Gangguan Pola Tidur
52 Intoleransi Aktivitas
53 Keletihan
54 Kesiapan Peningkatan Tidur
55 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
56 Risiko Intoleransi Aktivitas
Subkategori: Neurosensori
57 Gangguan Menelan
58 Konfusi Akut
59 Konfusi Kronis
60 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
61 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
62 Risiko Konfusi Akut
Kategori: Psikologis/kejiwaan
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
63 Gangguan Rasa Nyaman
64 Ketidaknyamanan Pasca Partum
65 Nausea
66 Nyeri Akut
67 Nyeri Kronis
68 Nyeri Melahirkan
Subkategori: Integritas Ego
69 Ansietas
70 Berduka
71 Distres Spiritual
72 Gangguan Citra Tubuh
73 Gangguan Identitas Diri
74 Gangguan Persepsi Sensori
75 Harga Diri Rendah Kronis
76 Harga Diri Rendah Situasional
77 Keputusasaan
78 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
79 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
80 Ketidakberdayaan
81 Ketidakmampuan Koping Keluarga
82 Koping Defensif
83 Koping Komunitas Tidak Efektif
84 Koping Tidak Efektif
85 Penurunan Koping Keluarga
86 Penyangkalan Tidak Efektif
87 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
88 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
89 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
90 Risiko Ketidakberdayaan
Kategori: Psikologis
Subkategori: Pertumbuhan dan
Perkembangan
91 Gangguan Tumbuh Kembang
92 Risiko Gangguan Perkembangan
93 Risiko Gangguan Pertumbuhan
Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
94 Defisit Perawatan Diri
Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
95 Defisit Kesehatan Komunitas
96 Defisit Pengetahuan
97 Kesiapan Peningkatan Manajemen
Kesehatan
98 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
99 Ketidakpatuhan
100 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif
101 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
102 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kategori: Relasional
Subkategori: Interaksi Sosial
103 Gangguan Interaksi Sosial
104 Gangguan Komunikasi Verbal
105 Gangguan Proses Keluarga
106 Isolasi Sosial
107 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
108 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
109 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
110 Penampilan Peran Tidak Efektif
111 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
112 Risiko Gangguan Perlekatan
113 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
114 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
115 Hipertermia
116 Hipotermia
117 Perilaku Kekerasan
118 Perlambatan Pemulihan Pascabedah
119 Risiko Alergi
120 Risiko Cedera
121 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
122 Risiko Hipotermia
123 Risiko Hipotermia Perioperatif
124 Risiko Infeksi
125 Risiko Jatuh
126 Risiko Luka Tekan
127 Risiko Perilaku Kekerasan
128 Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
129 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
130 Termoregulasi Tidak Efektif

II Keterampilan Keperawatan
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask
2 Edukasi latihan napas
3 Edukasi pengaturan posisi
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa
5 Edukasi teknik batuk efektif
6 Fisioterapi dada
7 Latihan batuk efektif
8 Latihan pernapasan
9 Latihan pursed-lip breathing
10 Pemantauan hasil analisa gas darah
11 Pemantauan posisi selang endotrakeal (ETT)
12 Pemantauan respirasi
13 Pemantauan saturasi oksigen
14 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
15 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia
(gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
16 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi
17 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan
NPA)
18 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift,
jaw trust, in line)
19 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
20 Pemberian (Administering) Obat nasal
21 Pemberian oksigen dengan masker wajah
22 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
23 Pencegahan aspirasi
24 Pengambilan sampel darah kapiler
25 Pengambilan sampel darah vena
26 Pengaturan posisi Fowler
27 Pengaturan posisi semi Fowler
28 Penggunaan alat pelindung diri
29 Penghisapan jalan napas
30 Perawatan hidung
31 Perawatan selang dada
32 Perawatan trakheostomi
33 Skrining tuberkulosis
34 Teknik relaksasi napas dalam
Subkategori Sirkulasi
35 Interpretasi EKG
36 Pemantauan CRT
37 Pemantauan CVP
38 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
39 Pemantauan MAP
40 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
41 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
42 Pemantauan tanda vital
43 Pemasangan akses intravena
44 Pemasangan kateter urine
45 Pemasangan monitor jantung
46 Pemasangan stoking elastis
47 Pemberian (Administering) Obat
48 Pemberian (Administering) Obat
intramuskular
49 Pemberian (Administering) Obat intravena
50 Pemberian balut tekan
51 Pemberian produk darah
52 Pengaktifkan code blue
53 Pengambilan spesimen
54 Pengaturan posisi supine
55 Pengaturan posisi trendelenburg
56 Penggunaan syringe pump
57 Perawatan akses vena sentral
58 Resusitasi jantung paru
Subkategori Nutrisi dan cairan
59 Deteksi dini status gizi
60 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa
darah tinggi
61 Edukasi diet
62 Edukasi pencegahan hiperglikemia
63 Edukasi pencegahan hipoglikemia
64 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
65 Edukasi pemberian makan pada bayi/anak
66 Edukasi nutrisi parenteral
67 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi
parenteral
68 Pemantauan akses intravena terhadap flebitis
dan infiltrasi
69 Pemantauan berat badan
70 Pemantauan intake dan output cairan
71 Pemantauan kadar elektrolit
72 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
73 Pemantauan residu gaster
74 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
75 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
76 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
77 Pemantauan tanda dan gejala hypovolemia
(dehidrasi)
78 Pemasangan selang nasogastrik
79 Pemberian (Administering) Obat subkutan
80 Pemberian (Administering) Obat melalui
 Selang Nasogastrik (NGT)
81 Pemberian cairan intravena
82 Pemberian fototerapi neonatus
83 Pemberian makanan
84 Pemberian makanan enteral
85 Pemberian makanan melalui Selang
Nasogastrik (NGT)
86 Pemberian minuman
87 Pemberian nutrisi parenteral
88 Penggunaan infusion pump
89 Pengukuran berat badan
90 Perawatan resusitasi cairan
91 Pijat laktasi
92 Promosi berat badan
93 Promosi laktasi
94 Restriksi cairan
95 Rujukan ke kelas laktasi masa kehamilan
96 Rujukan ke kelas laktasi pascapersalinan
97 Rujukan ke kelompok dukungan menyusui
Subkategori Eliminasi
98 Edukasi inkontinensia urine
99 Edukasi konstipasi
100 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
101 Edukasi toilet training
102 Edukasi pengenalan tanda berkemih
103 Edukasi perawatan kateter urine
104 Edukasi rangsangan berkemih
105 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
106 Edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih
107 Fasilitasi berkemih yang teratur
108 Fasilitasi makanan tinggi serat
109 Irigasi kandung kemih
110 Irigasi kolostomi
111 Pemantauan bising usus
112 Pemantauan pola eliminasi fekal
113 Pemantauan pola eliminasi urine
114 Pemantauan tingkat distensi kandung kemih
115 Pemasangan kateter urine
116 Pemberian latihan berkemih
117 Pemberian latihan eliminasi fekal
118 Pemberian (Administering) Obat suppositoria
anal
119 Pemberian (Administering) Obat suppositoria
uretra
120 Pengambilan sampel urine tengah
(midstream) atau kultur
121 Pengosongan kandung kemih
122 Perawatan inkontinensia fekal
123 Perawatan inkontinensia urine
124 Perawatan kateter urine
125 Perawatan stoma
126 Perawatan urostomi
Subkategori Aktivitas dan istirahat
127 Dukungan ambulasi
128 Dukungan mobilitas fisik
129 Edukasi ambulasi
130 Edukasi aktivitas fisik
131 Edukasi latihan fisik (olah raga)
132 Edukasi pencegahan osteoporosis
133 Edukasi penggunaan alat bantu
134 Edukasi perawatan gips
135 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
136 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
137 Kolaborasi dengan fisioterapis
138 Kolaborasi dengan terapis okupasi
139 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
140 Pemantauan toleransi aktivitas
141 Pemasangan bidai
142 Pemberian latihan rentang gerak aktif
143 Pemberian latihan rentang gerak pasif
144 Pemberian tirah baring
145 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk
gerakan sendi pasif atau aktif
146 Perawatan gips
147 Promosi kepatuhan program latihan
148 Promosi latihan/aktivitas fisik
149 Rujukan ke unit rehabilitasi
Subkategori Neurosensori
150 Edukasi kunjungan keluarga
151 Elevasi ekstremitas
152 Irigasi telinga
153 Kolaborasi dengan terapis okupasi
154 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
155 Latihan orientasi
156 Pemantauan efek samping pasca ECT
157 Pemantauan hiperrefleksia
158 Pemantauan kejang berulang
159 Pemantauan parastesia
160 Pemantauan Skala Koma Glasgow
161 Pemantauan Tekanan Intrakranial
162 Pemantauan tingkat delirium
163 Pemantauan tingkat kesadaran
164 Pemantauan tingkat orientasi
165 Pemantaun perubahan sensasi
166 Pemasangan pagar pengaman tempat tidur
sebelum ECT
167 Pemasangan penahan gigi sebelum ECT
168 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
169 Pemberian (Administering) Obat salep mata
170 Pembersihan serumen
171 Pembersihan telinga luar
172 Pencegahan kejang
173 Pencegahan manuver valsava
174 Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial
175 Pendampingan selama periode kejang
176 Pemantauan status mental
177 Penilaian pasca prosedur ECT
178 Penurunan pemicu disrefleksia
179 Persiapan prosedur ECT
180 Reorientasi pasca kejang
181 Stimulasi taktil
182 Stimulasi verbal
Subkategori Reproduksi dan seksualitas
183 Dukungan ambulasi dan mobilisasi
pascasalin
184 Edukasi ASI eksklusif
185 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin
186 Edukasi keluarga
187 Edukasi pendamping persalinan
188 Edukasi perawatan bayi baru lahir
189 Edukasi perawatan kehamilan
190 Edukasi perawatan perineum pascasalin
191 Edukasi persalinan
192 Fasilitasi inisiasi menyusu dini
193 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi
194 Fasilitasi kebutuhan berkemih
195 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
196 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif
197 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
198 Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
199 Identifikasi sindroma premenstruasi
200 Pemberian (Administering) Obat vaginal
201 Pemeriksaan lokhea
202 Pemeriksaan perineum
203 Pemeriksaan payudara
204 Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan
205 Pemeriksaan tes urine kehamilan
206 Perawatan perdarahan selama kehamilan
207 Perawatan vulva hygiene
208 Persiapan Klien untuk pembukaan tampon
vagina
209 Rujukan ke pelayanan keluarga berencana
Kategori Psikologis
Subkategori Nyeri dan Keamanan
210 Edukasi manajemen nyeri
211 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
212 Pemantauan nyeri
213 Pemberian kompres dingin
214 Pemberian kompres hangat
215 Pemberian latihan otogenik
216 Pemberian teknik imajinasi terbimbing
217 Pemberian teknik relaksasi
218 Pemberian terapi musik
219 Pengaturan posisi yang nyaman
(misal.topang dengan bantal, jaga sendi
selama pergerakan)
220 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat
harian
Subkategori Integritas Ego
221 Dukungan koping keluarga
222 Dukungan perlindungan penganiayaan
223 Dukungan proses berduka
224 Edukasi keterampilan koping
225 Edukasi metode modulasi pengalaman emosi
 (misal. latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal,
aktivitas penyaluran energi)
226 Edukasi pemantauan mood secara mandiri
227 Edukasi penanganan gangguan mood
228 Edukasi penanganan marah
229 Edukasi pengenalan pemicu gangguan mood
230 Edukasi perawatan demensia
231 Edukasi seklusi
232 Edukasi teknik distraksi
233 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah
maladaptif
234 Edukasi teknik pengontrolan halusinasi
235 Fasilitasi pengisian kuesioner self report
(beck depression inventory, skala status
fungsional)
236 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
237 Orientasi realita
238 Pelibatan keluarga dalam program perawatan
239 Pemantauan isi halusinasi (misalnya,
kekerasan atau membahayakan diri)
240 Pemantauan perilaku halunisasi
241 Pemantauan potensi perilaku agresif
242 Pemantauan tingkat stres
243 Pemberian dukungan interaksi sosial
244 Pemberian kesempatan mengekspresikan
marah secara adaptif
245 Pemberian lingkungan yang aman dan
nyaman
246 Pemberian reduksi ansietas
247 Pemberian rekomendasi terlibat dalam
kelompok pendukung
248 Pemberian seklusi
249 Pemberian teknik distraksi
250 Pemberian terapi detoksikasi zat
251 Pemberian terapi kelompok
252 Pemberian terapi keluarga
253 Pemberian terapi mileu
254 Pemberian terapi remedial
255 Pemberian terapi rumatan metadon
256 Pemberian terapi seni
257 Pencegahan aktivitas pemicu agresi
258 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi
marah
259 Pencegahan penyalahgunaan zat
260 Pengenalan reaksi marah terhadap stressor
261 Pengendalian halusinasi
262 Pengendalian marah
263 Pengontrolan halusinasi
264 Perawatan demensia
265 Perawatan jenazah
266 Perawatan paliatif
267 Perawatan Klien terminal
268 Perawatan putus zat
269 Perbaikan kesalahan konsepsi dan tidak
menyalahkan orang lain
270 Promosi citra tubuh
271 Promosi dukungan spiritual
272 Promosi harapan
273 Promosi harga diri
274 Promosi hubungan positif
275 Promosi kepercayaan diri
276 Promosi kesadaran diri
277 Promosi koping
278 Promosi sistem pendukung
279 Reduksi ansietas
280 Rujuk untuk psikoterapi
281 Skrining penyalahgunaan zat
Subkategori Pertumbuhan dan
perkembangan
282 Deteksi dini kesehatan mental pada anak
283 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan
bayi dan balita
284 Deteksi dini stunting
285 Edukasi resistensi antimikroba pada anak
286 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah
287 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada
bayi/anak
288 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui
289 Edukasi menyusui
290 Edukasi pijat bayi
291 Edukasi promosi perkembangan bayi/anak
292 Edukasi promosi perkembangan remaja
293 Edukasi pemberian MP-ASI
294 Edukasi pencegahan infeksi pada anak
(pemberian imunisasi, cuci tangan, dan
pemberian obat cacing)
295 Edukasi pencegahan penyakit tidak menular
pada anak
296 Edukasi perawatan bayi
297 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak
298 Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak
299 Memandikan bayi
300 Pemantauan antropometri pada bayi dan
anak (BB, TB, Lingkar Kepala)
301 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu,
nadi, pernapasan)
302 Pembentukan kelompok swabantu ASI
303 Pemberian MP-ASI
304 Pemberian terapi bercerita
305 Pemberian terapi bermain
306 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan
307 Perawatan paliatif pada anak
308 Perawatan tali pusat
309 Pijat bayi
310 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak
Kategori Perilaku
Subkategori Kebersihan diri
311 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
312 Dukungan perawatan diri: berpakaian
313 Dukungan perawatan diri: makan/minum
314 Dukungan perawatan diri: mandi
315 Edukasi perawatan diri
316 Edukasi perawatan gigi palsu
317 Edukasi perawatan kaki
318 Edukasi perawatan mulut
319 Perawatan integritas kulit
320 Perawatan kaki
321 Perawatan kuku
322 Perawatan mulut
323 Perawatan rambut
324 Promosi kebersihan
Subkategori Penyuluhan dan
pembelajaran
325 Identifikasi tingkat pengetahuan
326 Bimbingan antisipatif
327 Edukasi program pengobatan
328 Edukasi program perawatan
329 Edukasi prosedur/tindakan
330 Perencanaan pulang
331 Promosi kepatuhan program pengobatan
332 Promosi kepatuhan program perawatan
333 Promosi literasi kesehatan
Kategori Relasional
Subkategori Interaksi sosial
334 Delegasi tindakan Keperawatan
335 Dukungan keluarga merencanakan
perawatan
336 Edukasi komunikasi efektif
337 Edukasi parenting
338 Dukungan penampilan peran
339 Koordinasi diskusi keluarga
340 Mobilisasi keluarga
341 Modifikasi perilaku keterampilan sosial
342 Pendampingan keluarga
343 Promosi dukungan keluarga
344 Promosi dukungan sosial
345 Promosi keutuhan keluarga
346 Promosi komunikasi efektif
347 Promosi pengasuhan
348 Promosi proses efektif keluarga
349 Promosi sosialisasi
350 Rujukan ke terapi keluarga
Kategori Lingkungan
Kategori Keamanan dan proteksi
351 Edukasi efek samping obat
352 Edukasi pencegahan infeksi
353 Edukasi imunisasi/vaksin
354 Edukasi pencegahan jatuh
355 Edukasi pencegahan luka tekan
356 Edukasi penggunaan obat topikal
357 Edukasi perawatan kemoterapi
358 Edukasi perawatan kulit
359 Edukasi preoperatif
360 Edukasi therapy skin to skin
361 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja
362 Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan
363 Identifikasi penggunaan obat
364 Identifikasi reaksi alergi
365 Identifikasi tanda dan gejala overdosis
366 Pemantauan efek samping obat
367 Pemantauan integritas kulit
368 Pemantauan kepatuhan minum obat
369 Pemantauan risiko bunuh diri
370 Pemantauan risiko cedera
371 Pemantauan risiko infeksi
372 Pemantauan risiko jatuh
373 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
374 Pemasangan alat pengaman
375 Pemasangan brace /neck collar
376 Pemberian imunisasi/vaksin
377 Pemberian informed consent tindakan
378 Pemberian tepid sponge
379 Penerimaan rujukan balik
380 Pencegahan cedera
381 Pencegahan infeksi
382 Pencegahan jatuh
383 Pencegahan perilaku kekerasan
384 Pengekangan fisik
385 Pengendalian infeksi
386 Penjahitan luka
387 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
388 Perawatan amputasi
389 Perawatan luka
390 Perawatan luka bakar
391 Perawatan model kangguru
392 Perawatan pasca operatif
393 Perawatan pre operatif
394 Perawatan sirkumsisi
395 Rujukan Klien
396 Surveilens masalah kesehatan
397 Transfer Klien
398 Triase

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas Keboan

(dr. BINTI SUKARTINI)

Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No. Nama Jabatan Tanda tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan direkomendasikan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
…. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai perawat dengan
hasil…. (kesimpulan rekomendasi)… terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(……………………………………) (……………………………………………)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan:
…. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai perawat dan
diberikan / tidak diberikan * kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial. (*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

(drg. Budi Nugroho, MPPM)