PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

TENAGA KESEHATAN

NAMA :
JENJANG : PERAWAT MUDA
UNIT KERJA :

FOTO
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama : Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan
saatini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional

Tanggal
Kesehatan (bila ada)
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:
1. .  .  .
2. .
3. .

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
Surat Iin Praktek (SIP)
Nomor :
Berlaku Hingga Tanggal :

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
KesehatanPengusul yang tersedia. Setiap kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
daftar kewenangan klinis yang diminta harus persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
 A. Daftar Kewenangan Klinis

No Kode Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
1. D0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
3. D.0018 Berat Badan Lebih
4. D.0019 Defisit Nutrisi
5. D.0020 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
6. D.0024 Ikterik Neonatus
7. D.0028 Menyusui Efektif
8. D.0029 Menyusui Tidak Efektif
9. D.0030 Obesitas
10. D.0031 Risiko Berat Badan Lebih
11. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
12. D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
13. D.0034 Risiko Hipovolemia
14. D.0035 Risiko Ikterik Neonatus
15. D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
16. D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Risiko Ketidakstabilan Kadar
17. D.0038
Glukosa Darah
Subkategori: Eliminasi
18. D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
19. D.0041 Inkontinensia Fekal
20. D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut
21. D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih
22. D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional
23. D.0045 Inkontinensia Urin Refleks
24. D.0046 Inkontinensia Urin Stres
25. D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi
26. D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
27. D.0049 Konstipasi
28. D.0050 Retensi Urin
29. D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
30. D.0052 Risiko Konstipasi
Subkategori: Aktifitas dan Istirahat
31. D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
32. D.0055 Gangguan Pola Tidur
33. D.0056 Intoleransi Aktivitas
34. D.0057 Keletihan
35. D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
36. D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
37. D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
38. D.0074 Gangguan Rasa Nyaman
39. D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum
40. D.0076 Nausea
41. D.0077 Nyeri Akut

No Kode Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

 42. D.0078 Nyeri Kronis
43. D.0079 Nyeri Melahirkan
Subkategori: Integritas Ego
44. D.0080 Ansietas
45. D.0081 Berduka
46. D.0082 Distres Spiritual
47. D.0083 Gangguan Citra Tubuh
48. D.0084 Gangguan Identitas Diri
49. D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
50. D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
51. D.0087 Harga Diri Rendah Situasional
52. D.0088 Keputusasaan
53. D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
54. D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
55. D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
56. D.0092 Ketidakberdayaan
57. D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga
58. D.0094 Koping Defensif
59. D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif
60. D.0096 Koping Tidak Efektif
61. D.0097 Penurunan Koping Keluarga
62. D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
63. D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
64. D.0100 Risiko Distres Spiritual
65. D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
66. D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
67. D.0103 Risiko Ketidakberdayaan
68. D.0104 Sindrom Pasca Trauma
69. D.0105 Waham
Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
70. D.0109 Defisit Perawatan Diri
Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
71. D.0110 Defisit Kesehatan Komunitas
72. D.0111 Defisit Pengetahuan
Kesiapan Peningkatan Manajemen
73. D.0112
Kesehatan
74. D.0113 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
75. D.0114 Ketidakpatuhan
Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak
76. D.0115
Efektif
77. D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
78. D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kategori: Relasional
Subkategori: Interaksi Sosial
79. D.0118 Gangguan Interaksi Sosial
80. D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal
81. D.0120 Gangguan Proses Keluarga
82. D.0121 Isolasi Sosial
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang
83. D.0122
Tua
84. D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
No Kode Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
 85. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
86. D.0130 Hipertermia
87. D.0131 Hipotermia
88. D.0132 Perilaku Kekerasan
89. D.0135 Risiko Bunuh Diri
90. D.0136 Risiko Cedera
91. D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
92. D.0140 Risiko Hipotermia
93. D.0142 Risiko Infeksi
94. D.0143 Risiko Jatuh
95. D.0144 Risiko Luka Tekan
96. D.0145 Risiko Mutilasi Diri
97. D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan
Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca
98. D.0147
bedah
99. D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
100. D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

B. Kewenangan Tambahan/Keterampilan Tambahan

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi
2 Edukasi latihan napas
3 Edukasi pengaturan posisi
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa
5 Edukasi teknik batuk efektif
7 Fisioterapi dada
8 Latihan batuk efektif
9 Latihan pernapasan
10 Latihan pursed-lip breathing
13 Pemantauan respirasi
14 Pemantauan saturasi oksigen
15 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah, agitasi,
16
penurunan kesadaran)
18 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi
21 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA)
Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in
22
line)
23 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
25 Pemberian (Administering) Obat nasal
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler
32 Pengambilan sampel darah vena
33 Pengaturan posisi Fowler
34 Pengaturan posisi semi Fowler
38 Penggunaan alat pelindung diri
39 Penghisapan jalan napas
41 Perawatan hidung
44 Skrining tuberkulosis
45 Teknik relaksasi napas dalam
 Sub Kategori : Sirkulasi
46 Interpretasi EKG
47 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time)
49 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
54 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
55 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
56 Pemantauan tanda vital
57 Pemasangan akses intravena
59 Pemasangan EKG
60 Pemasangan kateter urine
62 Pemasangan stoking elastis
64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular
67 Pemberian (Administering) Obat intravena
68 Pemberian balut tekan
70 Pemberian produk darah
72 Pengambilan spesimen
73 Pengaturan posisi supine
74 Pengaturan posisi trendelenburg
75 Penggunaan syringe pump
80 Resusitasi jantung paru
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
82 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah tinggi
83 Edukasi diet
84 Edukasi pencegahan hiperglikemia
85 Edukasi pencegahan hipoglikemia
86 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
88 Edukasi nutrisi parenteral
89 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan
95 Pemantauan kadar elektrolit
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
97 Pemantauan residu gaster
98 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
99 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
100 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
101 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia (dehidrasi)
102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
Pemberian (Administering) Obat melalui
104
SelangNasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena
110 Pemberian makanan
111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT)
113 Pemberian minuman
114 Pemberian nutrisi parenteral
117 Pengukuran berat badan
120 Promosi berat badan
122 Restriksi cairan
Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine
130 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
131 Edukasi toilet training
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih
133 Edukasi perawatan kateter urine
135 Edukasi rangsangan berkemih
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan ototpanggul/berkemih
139 Fasilitasi berkemih yang teratur
140 Fasilitasi makanan tinggi serat
142 Irigasi kandung kemih
143 Irigasi kolostomi
146 Pemantauan bising usus
147 Pemantauan pola eliminasi fekal
148 Pemantauan pola eliminasi urine
151 Pemasangan kateter urine
152 Pemberian latihan berkemih
153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
157 Pengambilan sampel urine tengah (midstream) ataukultur
158 Pengosongan kandung kemih
161 Perawatan kateter urine
162 Perawatan stoma
163 Perawatan urostomi
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi
167 Dukungan mobilitas fisik
168 Edukasi ambulasi
169 Edukasi aktivitas fisik
170 Edukasi latihan fisik (olah raga)
171 Edukasi pencegahan osteoporosis
172 Edukasi penggunaan alat bantu
173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
176 Kolaborasi dengan fisioterapis
177 Kolaborasi dengan terapis okupasi
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
179 Pemantauan toleransi aktivitas
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif
183 Pemberian tirah baring
Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
184
pasif atau aktif
185 Perawatan gips
187 Promosi kepatuhan program latihan
188 Promosi latihan/aktivitas fisik
189 Rujukan ke unit rehabilitasi
Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga
192 Elevasi ekstremitas
193 Irigasi telinga
194 Kolaborasi dengan terapis okupasi
195 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
197 Latihan orientasi
200 Pemantauan hiperrefleksia
201 Pemantauan kejang berulang
202 Pemantauan parastesia
207 Pemantauan tingkat delirium
208 Pemantauan tingkat kesadaran
209 Pemantauan tingkat orientasi
210 Pemantaun perubahan sensasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
214 Pemberian (Administering) Obat salep mata
215 Pembersihan serumen
216 Pembersihan telinga luar
217 Pencegahan kejang
218 Pencegahan manuver valsava
219 Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial
220 Pendampingan selama periode kejang
221 Pemantauan status mental
223 Penurunan pemicu disrefleksia
225 Reorientasi pasca kejang
227 Stimulasi taktil
228 Stimulasi verbal
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
234 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin
235 Edukasi keluarga
237 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko
239 Edukasi perawatan bayi baru lahir
240 Edukasi perawatan kehamilan
241 Edukasi perawatan perineum pascasalin
242 Edukasi persalinan
245 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
248 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif
249 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
254 Identifikasi sindroma premenstruasi
272 Pemantauan tanda Homan
275 Pemberian (administering) magnesium sulfat
280 Pemeriksaan lokhea
281 Pemeriksaan perineum
282 Pemeriksaan payudara
296 Perawatan vulva hygiene
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
309 Edukasi manajemen nyeri
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin
315 Pemberian kompres hangat
316 Pemberian latihan otogenik
317 Pemberian teknik imajinasi terbimbing
318 Pemberian teknik relaksasi
319 Pemberian terapi musik
Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan
320
bantal, jaga sendi selama pergerakan)
321 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat harian
Subkategori: Integritas ego
326 Dukungan koping keluarga
335 Dukungan proses berduka
336 Edukasi keterampilan koping
Edukasi metode modulasi pengalaman emosi (misal.
338 latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal, aktivitas
penyaluran energi)
339 Edukasi pemantauan mood secara mandiri
340 Edukasi penanganan gangguan mood
341 Edukasi penanganan marah
343 Edukasi perawatan demensia
344 Edukasi seklusi
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif
Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
348
depression inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
351 Orientasi realita
352 Pelibatan keluarga dalam program perawatan
Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau
354
membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi
356 Pemantauan potensi perilaku agresif
359 Pemantauan tingkat stres
362 Pemberian dukungan interaksi sosial
Pemberian kesempatan mengekspresikan marah secara
363
adaptif
364 Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman
365 Pemberian reduksi ansietas
Pemberian rekomendasi terlibat dalam kelompok
366
pendukung
368 Pemberian teknik distraksi
370 Pemberian terapi kelompok
371 Pemberian terapi keluarga
378 Pencegahan aktivitas pemicu agresi
379 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi marah
382 Pengenalan reaksi marah terhadap stressor
384 Pengendalian marah
389 Perawatan jenazah
390 Perawatan paliatif
391 Perawatan Klien terminal
394 Promosi citra tubuh
395 Promosi dukungan spiritual
396 Promosi harapan
397 Promosi harga diri
398 Promosi hubungan positif
399 Promosi kepercayaan diri
404 Rujuk untuk psikoterapi
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
406 Deteksi dini kesehatan mental pada anak
Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan
407
balita
408 Deteksi dini stunting
409 Edukasi resistensi antimikroba pada anak
410 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah
411 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak
412 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui
413 Edukasi menyusui
414 Edukasi pijat bayi
417 Edukasi pemberian MP-ASI
Edukasi pencegahan infeksi pada anak (pemberian
418
imunisasi, cuci tangan, dan pemberian obat cacing)
419 Edukasi pencegahan penyakit tidak menular pada anak
420 Edukasi perawatan bayi
421 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak
422 Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak
423 Memandikan bayi
 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi,
425
pernapasan)
426 Pembentukan kelompok swabantu ASI
427 Pemberian MP-ASI
428 Pemberian terapi bercerita
429 Pemberian terapi bermain
430 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan
432 Perawatan paliatif pada anak
433 Perawatan tali pusat
434 Pijat bayi
435 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum
439 Dukungan perawatan diri: mandi
440 Edukasi perawatan diri
441 Edukasi perawatan gigi palsu
442 Edukasi perawatan kaki
443 Edukasi perawatan mulut
444 Perawatan integritas kulit
445 Perawatan kaki
446 Perawatan kuku
447 Perawatan mulut
448 Perawatan rambut
449 Promosi kebersihan
Subkategori ; Penyuluhan dan pembelajaran
450 Identifikasi tingkat pengetahuan
451 Bimbingan antisipatif
452 Edukasi program pengobatan
453 Edukasi program perawatan
454 Edukasi prosedur/tindakan
455 Perencanaan pulang
456 Promosi kepatuhan program pengobatan
457 Promosi kepatuhan program perawatan
458 Promosi literasi kesehatan
Kategori: Relasional
Subkategori : Interaksi sosial
459 Delegasi tindakan Keperawatan
460 Dukungan keluarga merencanakan perawatan
461 Edukasi komunikasi efektif
462 Edukasi parenting
463 Dukungan penampilan peran
465 Koordinasi diskusi keluarga
466 Mobilisasi keluarga
467 Modifikasi perilaku keterampilan sosial
468 Pendampingan keluarga
469 Promosi dukungan keluarga
470 Promosi dukungan sosial
471 Promosi keutuhan keluarga
472 Promosi komunikasi efektif
473 Promosi pengasuhan
475 Promosi sosialisasi
476 Rujukan ke terapi keluarga
Kategori: Lingkungan
 Subkategori: Keamanan dan proteksi
479 Edukasi pencegahan infeksi
480 Edukasi imunisasi/vaksin
481 Edukasi pencegahan jatuh
482 Edukasi pencegahan luka tekan
483 Edukasi penggunaan obat topikal
484 Edukasi perawatan kemoterapi
485 Edukasi perawatan kulit
486 Edukasi preoperatif
487 Edukasi therapy skin to skin
488 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja
489 Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan
490 Identifikasi penggunaan obat
491 Identifikasi reaksi alergi
493 Identifikasi tanda dan gejala overdosis
494 Pemantauan efek samping obat
495 Pemantauan integritas kulit
496 Pemantauan kepatuhan minum obat
497 Pemantauan risiko bunuh diri
498 Pemantauan risiko cedera
499 Pemantauan risiko infeksi
500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
502 Pemasangan alat pengaman
503 Pemasangan brace /neck collar
504 Pemberian imunisasi/vaksin
505 Pemberian informed consent tindakan
506 Pemberian tepid sponge
507 Penerimaan rujukan balik
509 Pencegahan cedera
510 Pencegahan infeksi
511 Pencegahan jatuh
512 Pencegahan perilaku kekerasan
513 Pengekangan fisik
515 Pengendalian infeksi
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
518 Perawatan amputasi
521 Perawatan luka
522 Perawatan luka bakar
523 Perawatan model kangguru
526 Perawatan sirkumsisi
527 Rujukan Klien
528 Surveilens masalah kesehatan
529 Transfer Klien
530 Triase
Daftar Keterampilan Keperawatan
No. Daftar Keterampilan Diminta Rekomendasi
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1
kelompok;
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
2
masyarakat;
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami
3
hambatan komunikasi;
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
4
asuhan keperawatan;
Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/risiko/
5
potensial /wellness kelompok;
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
6
kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan);
 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal;
8 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik;
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
9 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post
operasi;
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
10
perawatan paliatif;
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual
pada kondisi kehilangan/berduka/ menjelang ajal
11
dalam pelayanan keperawatan;
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
12
kebutuhan nutrisi;
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
13
kebutuhan eliminasi;
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
14
kebutuhan mobilisasi;
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat
15
dan tidur;
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
16
kebersihan diri;
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
17
nyaman dan pengaturan suhu tubuh;
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
kompleks di area komunitas; seperti memberikan
21
informasi kesehatansesuai dengan masalah
kesehatan, sosialisasi, advokasi dan
Menyusun rencana strategis pelayanan keperawatan
komunitas sesuai dengan program pemerintah, kerjasama
22 lintas program dan sektoral dengan stakeholder terkait,
serta menjadi konsultan dalam tindakan keperawatan
spesifik areakomunitas
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
23 selamadilakukan tindakan keperawatan spesifik
sesuai kasus dan kondisi pasien;
24 Melakukan perawatan luka;
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
25
dengan dokter;
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada
26
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga;
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada
27
kelompok;
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
28
masyarakat;
29 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan;
30 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan;
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan
32
di fasilitas kesehatan;
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
33 kewaspadaanstandar pada pasien/ petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi;
Membentuk dan mempertahankan keberadaan
34 kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan
dalam upaya promotif pada masyarakat;
Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor
35
risiko dalam upaya preventif pada masyarakat;
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
36 Assesment(ICRA) sebagai upaya pengawasan risiko
infeksi;
 Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi dalam
37
upaya preventif pada kelompok;
Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi
38 perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi
perawat;
Melaksanakan evidence-based practice dalam
39 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan;
40 Melakukan kredensialing perawat;
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi
41
ketenagaan perawat;
Melakukanpengawasan/pengendalian/monev
42 terhadap program mutu klinik pelayanan
keperawatan; dan
Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan
programdalam kegiatan peningkatan mutu dan
43
pengembangan pelayanan keperawatan; dan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Busungbiu I

dr I Putu Bahyu Wiratma

NIP. 19910225 201902 1 003
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tangan Tangan

1. Ni Luh Padmini, S.Kep, Ns Ketua

2. Komang Wirata, S.Kep, Ns Anggota

3. Nengah Wirawan, S.Kep, Ns Anggota

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dengan
hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
 Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan
penilaian)

(____________________________)
(Ni Luh Padmini, S.Kep, Ns)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret
salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Buleleng
…..........................

Ttd dan cap dinas

(..........................................................)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : ……………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Nomor Telpon/ Ponsel : ……………………………..
Alamat Email : ……………………………..
Status Kepegawaian : ASN
 Jenjang Jabatan : Keperawatan
Kategori Keahlian : Perawat Madya

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. ….……………………………………….
2. ….……………………………………….
3. ….……………………………………….
4. ….……………………………………….
5. ….……………………………………….

III. PENGALAMAN KERJA

1. Jafung Perawat Trampil, mulai hingga
2. Jafung Perawat Muda, mulai hingga
3. Jafung Perawat Madya, TMT hingga sekarang

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5(LIMA) TAHUN TERAKHIR

a) Pelatihan Kegawat daruratan Bencana bagi Petugas Puskesmas Se Propinsi Bali tgl 14 s/d 19
Mei 2018.
b) Basic Trauma & Cardiac Life Support/ BTCLS, tanggal 21 s/d 25 Oktober 2019
c) Pelatihan Keperawatan Kesehatan Masyarakat bagi Petugas Puskesmas Se Propinsi Bali