Diagnosis – diagnosis keperawatan dalam Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia

(SDKI) Sebagai Berikut:

A. Kategori Fisiologis
1. Subkategori : Respirasi
D0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
D0002 Gangguan Penyapihan Ventilator
D0003 Gangguan Pertukaran Gas
D0004 Gangguan Ventilasi Spontan
D0005 Pola Napas Tidak Efektif
D0006 Resiko Aspirasi

2. Subkategori: Sirkulasi
D0007 Gangguan Sirkulasi Spontan
D0008 Penurunan Curah Jantung
D0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
D0010 Resiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D0011 Resiko Penurunan Curah Jantung
D0012 Resiko Perdarahan
D0013 Resko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
D0014 Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
D0015 Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
D0016 Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif
D0017 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

3. Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan

D0018 Berat Badan Lebih
D0017 Defisit Nutris
D0020 Diare
D0021 Disfungsi Motilitas Gastriintestinal
D0022 Hipervolemia
D0023 Hipovolemia
D0024 Ikterik Neonatus
D0025 Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan
D0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi
D0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D0028 Menyusui Efektif
D0029 Menyusui Tidak Efektif
D0030 Obesitas
D0031 Resiko Berat Badan Lebih
D0032 Resiko Defisit Nutrisi
D0033 Resiko Disfungsi Motilitas Gastriintestinal
 D0034 Resiko Hipovolemia
D0035 Resiko Ikterik Neonatus
D0036 Resiko Ketidakseimbangan cairan
D0037 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
D0038 Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D0039 Resiko Syok

4. Sub Kategori: Eliminasi

0040 Gangguan Eliminasi Urin.
0041 Inkontinensia Fekal.
0042 Inkontinensia Urin Berlanjut.
0043 Inkontinensia Urin Fungsional.
0044 Inkontinensia Urin Berlebih.
0045 Inkontinensia Urin Refleks.
0046 Inkontinensia Urin Stres.
0047 Inkontinensia Urine Urgensi.
0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin.
0049 Konstipasi.
0050 Retensi Urin.
0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi.
0052 Risiko Konstipasi.
 
5. Subkategori: Aktivitas dan Istirahat.
0053 Disorganisasi Perilaku Bayi.
0054 Gangguan Mobilitas Fisik.
0055 Gangguan Pola Tidur.
0056 Intoleransi Aktivitas.
0057 Keletihan.
0058 Kesiapan Peningkatan Tidur.
0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi.
0060 Risiko Intoleransi Aktivitas.
 
 6. Subkategori: Neurosensori.
0061 Disrefleksia Otonom.
0062 Gangguan Memori.
0063 Gangguan Menelan.
0064 Konfusi Akut.
0065 Konfusi Kronis.
0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial.
0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer.
0068 Risiko Konfusi Akut.
 
7. Subkategori: Reproduksi dan Seksualitas.
0069 Disfungsi Seksual.
0070 Kesiapan Persalinan.
0071 Pola Seksual Tidak Efektif.
0072 Risiko Disfungsi Seksual.
0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki.
 
B. Kategori: Psikologis.
1. Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan.
0074 Gangguan Rasa Nyaman.
0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum.
0076 Nausea.
0077 Nyeri Akut.
0078 Nyeri Kronis.
0079 Nyeri Melahirkan.
 
2. Subkategori: Integritas Ego.
0080 Ansietas.
0081 Berduka.
0082 Distres Spiritual.
0083 Gagguan Citra Tubuh.
0084 Gangguan Identitas Diri.
 0085 Gangguan Persepsi Sensori.
0086 Harga Diri Rendah Kronis.
0087 Harga Diri Rendah Situasional.
0088 Keputusasaan.
0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri.
0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga.
0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas.
0092 Ketidakberdayaan.
0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga.
0094 Koping Defensif.
0095 Koping Komunitas Tidak Efektif.
0096 Koping Tidak Efektif.
0097 Penurunan Koping Keluarga.
0098 Penyangkalan Tidak Efektif.
0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko.
0100 Risiko Distres Spiritual.
0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis.
0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional.
0103 Risiko Ketidakberdayaan.
0104 Sindrom Pasca Trauma.
0105 Waham
 
C. Kategori Psikologis
Subkategori: Pertumbuhan dan Perkembangan.
0105 Gangguan Tumbuh Kembang.
0106 Risiko Gangguan Perkembangan.
0107 Risiko Gangguan Pertumbuhan.
 
D. Kategori: Perilaku.
1. Subkategori: Kebersihan Diri.
0108 Defisit Perawatan Diri.
 2. Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran.
0109 Defisit Kesehatan Komunitas.
0110 Defisit Pengetahuan.
0111 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan.
0112 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan.
0113 Ketidakpatuhan.
0114 Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif.
0115 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif.
0116 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif.
 
E. Kategori: Relasional.
Subkategori: Interaksi Sosial.
0117 Gangguan Interaksi Sosial.
0118 Gangguan Komunikasi Verbal.
0119 Gangguan Proses Keluarga.
0120 Isoloasi Sosial.
0121 Keseiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua.
0122 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga.
0123 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan.
0124 Penampilan Peran Tidak Efektif.
0125 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua.
0126 Risiko Gangguan Perlekatan.
0127 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif.
 
F. Kategori: Lingkungan.
Subkategori: Keamanan dan Proteksi.
0128 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan.
0129 Hipertermia.
0130 Hipotermia.
0131 Perilaku Kekerasan.
0132 Perlambatan Pemulihan Pascabedah.
0133 Risiko Alergi.
0134 Risiko Bunuh Diri.
0135 Risiko Cedera.
0136 Risiko Cedera Pada Ibu.
0137 Risiko Cedera Pada Janin.
0138 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan.
0139 Risiko Hipotermia.
0140 Risiko Hipotermia Perioperatif.
0141 Risiko Infeksi.
0142 Risiko Jatuh.
0143 Risiko Luka Tekan.
0144 Risiko Mutilasi Diri.
0145 Risiko Perilaku Kekerasan.
0146 Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah.
0147 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif.
0148 Termoregulasi Tidak Efektif.
N Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi
O Indonesia (SDKI) Keperawatan Keperawatan Indonesia
Indonesia (SLKI) (SIKI)
(1) (2) (3) (4)
1 Bersihan jalan nafas tidak Tujuan: setelah Dukungan ventilasi
efektif berhubungan dengan dilakukan Tindakan
akumulasi sekret berlebihan, asuhan keperawatan Observasi
tracheostomy, proses selama 3 x24 jam, identifikasi adanya
infeksi,dll. diharapkan bersihan kelelahan otot bantu napas
Dibuktikan dengan : jalan nafas efektif identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
Data Subejktif (DS): Kriteria hasil: pernapasan
Pasien mengatakan Dispnea - frekuensi napas monitor status respirasi dan
Pasien mengatakan sulit membaik oksigenasi (mis. Frekuensi
bicara - pola napas membaik dan kedalaman napas, bunyi
Pasien mengatakan Ortopnea - produksi sputum napas tambahan, saturasi
............................................... menuru oksigen)
...................
Terapeutik
Data Objektif (DO) Pertahankan kepatenan
Batuk tidak efektif atau tidak jalan napas
mampu Berikan posisi semi fowler/
batuk fowler
Sputum berlebih / Obstruksi Berikan oksigenasi sesuai
jalan nafas kebutuhan
Mengim Wheezing atau Fasilitasi mengubah posisi
Ronkhi senyaman mungkin Edukasi
Frekuensi dan pola nafas Ajarkan teknik batuk efektif
berubah Ajarkan melakukan teknik
Gelisah relaksasi napas dalam
...............................................
...................... Edukasi perawatan
............................................... trakheostomi
...................... Tindakan
Observasi
Diagnostik Periksa kesiapan dan
Rontgen Thorax kemampuan pasien dan
Labor keluarga menerima
........................ Informasi

Terapeutik
Persiapan materi, media,
alat peraga perawatan
trakheostomi
Jadwalkan waktu untuk
memberikan penkes

Edukasi
Anjurkan memasang kanul
baru dengan hati-hati dan
fiksasi kembali agar tetap
berada ditempatnya
Anjurkan mengganti tali
pengikat trakheostomi secara
rutin
Anjurkan mengembangkan
dan mengempiskan pipa cuff
trakheostomi
secara rutin
Ajarkan cara memonitor
pernapasan
Ajarkan teknik batuk efektif
Ajarkan cara melepaskan
tape trakheostomi
Ajarkan cara mengganti
kanul dalam sekali pakai
Ajarkan cara mengepaskan
kanul dengan tangan non
dominan
Ajarkan cara mengeluarkan
kanul baru dan siramkan
dengan cairan NaCl
Ajarkan cara membersihkan
kulit disekitar trakheostomi

Latihan batuk efektif

Tindakan
Observasi
Identifikasi kemampuan
batuk
Monitor adanya retensi
sputum
Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran pernapasan

Terapeutik
Atur posisi semi fowler atau
fowler
Pasang perlak dan bengkok
dipangkuan pasien
Buang sekret pada tempat
sputumEdukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Anjurkan teknik npas dalam
melalui hidung selama 4
detik,ditaha selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam sebanyak 3 kali
Anjurkan batuk dengan kuat
 langsung setelah tarik napas
dalam

Kolaborasi
Pemberian mukolitik atau
ekspektoran

Latihan pernapasan
Tindakan
Observasi
Identifikasi indikasi
dilakuakan latihan pernafasan
Monitor frekuensi,irama
dan kedalaman napas
sebelum dan sesudah
latihan
Terapeutik
Sediakan tempat yang
tenang
Posisikan pasien yang
nyaman dan rileks
Tempatka satu tangan
didada dan satu tangan
diperut
Pastikan tangan didada
mundur kebelakang dan
telapak tangan diperut
maju kedepan saat menarik
napas
Ambil napas dalam secara
perlahan melalui hidung dan
tahan selama 7hitungan
Hitungan ke 8 hembuskan
napas melalui mulut dengan
perlahan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur latihan
Anjurkan mengulangi
latihan 4-5 kali

2 Nyeri berhubungan dengan Tujuan Pemantauan Nyeri

Agent pencidera : setelah dilakukan Tindakan
fisiologis (Inflamasi, ISKEMI, asuhan Observasi
dll) , Kimiawi keperawatan selama 3 Identifikasi faktor pencetus
(terbakar, bahan kimia, dll), x 24 jam, diharapkan dan pereda nyeri
Agent Pencidera tingakat nyeri Monitor kualitas nyeri (mis.
fisik (Abses, prosedur operasi, menuru Terasa tajam, tumpul,
trauma, dll) diremas-remas,ditimpa beban
Dibuktikan dengan Kriteria hasil: berat)
Data Subjektif (DS) : Keluhan nyeri Monitor intensitas nyeri
Mengeluh nyeri menurun dengan skala
Merasa Depresi / tertekan Mampu menuntaskan Monitor durasi dan
............................................. aktifitas frekuensi nyeri
Meringis menurun
Data Obkektif (DO) Kesulitan tidur Terapeutik
Tampak meringis menuru Atur interval waktu
Gelisah pemantauan sesuai dengan
Tidak mampu menuntaskan kondisi pasien
aktifit Dokumentasikan hasil
Pola tidur berubah pemantauan
Bersikap Protektif (Posisi
menghindari Edukasi
nyeri) Jelaskan tujuan dan
Fokus menyempit prosedur pemantauan
Nafsu makan berubah Informasikan hasil
Tekanan darah meningkat pemantauan
........................................
Manajemen nyeri
Diagnostik Tindakan
Observasi
Rontgen
identifikasi lokasi
Labor
karakteristik,durasi, frekuensi
.......................................
dan intensitas nyeri
identifikasi skala nyeri
identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
identifikasi respon nyeri
non verbal
identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri

Terapeutik
berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
Terapi musik, imajinasi
terbimbing, aromaterapi,
terapi bermain,dll)
kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
kebisingan)
fasilitasi istirahat dan tidur
pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategimeredakan
nyeri

Edukasi
jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
pemberian analgesik
Teknik distraksi
(mengalihkan perhatian /
mengurangi emosi dan
pikiran negatif terhadap
sensasi yang tidak
diinginkan)
Teknik imajinasi
terbimbing (membayangkan
suatu tempat yang sangat
menyenangkan yang
pernah atau ingin
dikunjungi)
Teknik relaksasi (mis.
Mendengarkan musik,
Berdoa, berzikir, membaca
kitab suci atau upaya untuk
membuat perasaan menjadi
tenang)

3 Gangguan persepsi sensori Tujuan: Pemantauan Persepsi Sensori

berhubungan dengan gangguan setelah dilakukan Pendengaran
pendengaran asuhan Tindakan
Dibuktikan dengan : keperawatan selama 3 Observasi
Data subjektif (DS) x 24 jam, diharapkan Periksa fungsi pendengaran
pasien mengatakan telinga pendengaran Monitor tanda dan gejala
berdenging, membaik infeksi telinga (mis.
berisik, dan atau penuh Perubahan pendengaran,
pendengaran tiba-tiba Kriteria hasil: nyeri, gatal, tinitus, vertigo
berkurang Telinga berdenging Lakukan tes pendengaran /
............................................... menurun audiometri
Data Objektif (DO) : Respon sesuai
Respon tidak sesuai stimulus Terapeutik
Memperhatikan gerak bibir membaik Bersihkan telinga luar
lawan bicara Orientasi membai Bersihkan serumen telinga
Komunikasi dua arah tidak dengan kapas lembut
lancar Lakukan irigasi telinga bila
............................................... perlu
Hindari paparan suara keras
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
disfungsi pendengaran
 Informasikan orang tua
vaksin yang dapat mencegah
gangguan pendengaran (mis.
Rubella, campak,dll.)
Anjurkan menggunakan
sumbat telinga saat berenang
atau dalam pesawat
Ajarkan cara membersihkan
telinga luar
Ajarkan cara menggunakan
dan merawat alat bantu denga

4 Ansietas berhubungan dengan Tujuan: Pemantauan ansietas

krisis situasional, kekhawatiran setelah dilakukan Tindakan
mengalami kegagalan, asuhan Observasi
ancaman terhadap kematian, keperawatan selama 3 Identifikasi saat tuingkat
kurang terpapar informasi x 24 jam, diharapkan ansietas berubah (mis.
Dibuktikan dengan kecemasan menurun Kondisi, waktu, stresor)
Identifikasi kemampuan
Data Subjektif (DS) : Kriteria hasil: mengambil keputusan
Merasa khawatir dengan Verbalisasi Monitor tanda-tanda
akibat dari kebingungan ansietas (verbal dan non
kondisi yang dihadap menurun verbal)
Sulit berkonsentrasi Verbalisasi
Merasa bingung kekhawatiran Terapeutik
Mengeluh pusing akibat kondisi yang Ciptakan suasana terapeutik
Anoreksia dihadapi untuk menumbuhkan
Palpitasi menuru kepercayaan
Merasa tak berdaya Perilaku gelisah Temani pasien untuk
............................................. menurun mengurangi kecemasan, jika
Perilaku tegang memungkinkan
Data Obkektif (DO) menurun Pahami situasi yang
Tampak gelisah Konsetrasi membaik membuat ansietas
Tampak tegang Pola tidur membaik Gunakan pendekatan yang
Sulit tidur Tekanan darah tenang dan meyakinkan
Muka tampak pucat membaik Dengarkan dengan penuh
Tekanan darah meningkat Frekuensi napas perhatian
 membaik Tempatkan barang pribadi
Frekuensi nadi meningkat Frekuensi nadi yang memberikan
Frekuensi napas meningkat membai kenyamanan
Tremor Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
Suara bergetar
yang akan dating
Sering berkemih
Diaforesis Edukasi
Kontak mata buruk Jelaskan prosedur, termasuk
Berorientasi pada masa lalu sensasi yang mungkin dialami
.................................... Informasikan secara faktual,
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi ketegangan
Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
ansietas, jika perlu

5 Pola napas tidak efektif Tujuan: Latihan pernapasan

berhubungan dengan depresi Setelah dilakukan Tindakan
pusat pernapasan, hambatan asuhan keperawatan Observasi
upaya napas, deformitas selama 3 x24 jam, Identifikasi indikasi
dinding dada,dll diharapkan bersihan dilakuakan latihan pernafasan
Dibuktikan dengan : pola nafas efektif Monitor frekuensi,irama
dan kedalaman napas
Data Subejktif (DS): Kriteria hasil: sebelum dan sesudahlatihan
Pasien mengatakan Dispnea frekuensi napas
Pasien mengatakan sulit membaik Terapeutik
bicara kedalaman napas Sediakan tempat yang
Pasien mengatakan Ortopnea membaik tenang
............................................... kapasitas vital Posisikan pasien yang
membaik nyaman dan rileks
Data Objektif (DO) penggunaan otot Tempatka satu tangan
Penggunaan otot bantu bantu didada dan satu tangan
pernapasan napas menurun diperut
Fase ekspirasi memanjang dispnea menurun Pastikan tangan didada
Pola napas abnormal (mis. mundur kebelakang dan
Takipnea, telapak tangan diperut maju
bradipnea, hiperventilasi, kedepan saat menarik napas
kussmaul,cheyne-stokes) Ambil napas dalam secara
Pernapasan cuping hidung perlahan melalui hidung dan
Kapasitas vital menurun tahan selama 7 hitungan
...............................................  Hitungan ke 8 hembuskan
.................... napas melalui mulut dengan
............................................... perlahan
................... Edukasi
Jelaskan tujuan dan
Diagnostik prosedur latihan
Rontgen Thorax Anjurkan mengulangi
Labor latihan 4-5 kali
...............................................
Terapi oksigen
Tindakan
Observasi
 Monitor kecepatan aliran
oksigen
Monitor posisi alat oksigen
Monitor aliran oksigen
secara periodik
Monitor efektifitas terapi
oksigen

Terapeutik
Bersihkan sekret pada
mulut, hidung, dan trakea
Pertahankan kepatenan
jalan napas
Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga cara pemasangan
oksigen dirumah (mandiri)

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis
oksigen
Kolaborasi pemberian
oksigen saat aktivitas/tidur

6 Defisit nutrisi berhubungan Tujuan: Setelah Pemantauan nutrisi

dengan kurangnya asupan dilakukan Tindakan
makanan,kitidakmampuan asuhan keperawatan Observasi
menelan makanan,dll selama 3 x24 jam, Identifikasi faktor yang
diharapkan asupan mempengaruhi asupan gizi
Dibuktikan dengan : nutrisi adekuat (mis. Ketersediaan makanan,
Data subjektif (DS) Kriteria hasil: mengunyah tidak adekuat,
pasien mengatakan tidak bisa Porsi makanan yang gangguan menelan)
menelan dihabiskan meningkat Identifikasi perubahan berat
pasien mengatakan nyeri Kekuatan otot badan
menelan pengunyah Identifikasi pola makan
pasien mengatakan sering meningkat (mis.kesukaan/ketidaksukaan
tersedak jika Kekuatan otot makanan)
menelan makanan menelan Monitor hasil laboratorium
nafsu makan menurun meningkat (mis. chol, alb, elektrolit, hb,
kram/ nyeri abdomen Serum albumin hct)
............................................... meningkat
................... Reflek menelan Terapeutik
meningkat Timbang berat badan
Data Objektif (DO) : Frekuensi tersedak Ukur antropometrik
Otot pengunyah lemah menurun komposisi tubuh (mis. Imt,
Otot menelan lemah pengukuran pinggangdan
Membran mukosa pucat ukuran lipatan kulit)
 Sariawan Hitung perubahan berat
Serum albumin turun badan
......................................... Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan
7 Risiko infeksi Tujuan: Pengontrolan infeksi
Dibuktikan dengan Efek Setelah dilakukan Tindakan
prosedur invasif Asuhan keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam, Identifikasi pasien-pasien
Data Subjektif (DS) : diharapkan tidak yang mengalami penyakit
........................................... terjadi infeksi infeksi menular

Data Obkektif (DO) Kriteria hasil: Terapeutik

Tampak bengkak Kadar sel darah putih Terapkan kewaspadaan
Kemerahan membaik universal (mis. Cuci tangan
Demam Kemerahan menurun aseptik, gunakan apd, dll)
........................................ Bengkak menurun Tempatkan pada ruang
Demam menuru isolasi bertekanan positif
Diagnostik untuk pasien yang mengalami
Rontgen penurunsn imunitas
Labor Tempatkan pada ruang
....................................... isolasi bertekanan negatif
untuk pasien dengan resiko
penyebaran infeksi via
droplet atau udara
Sterilisasi dan desinfeksi
alat-alat,furniture, lantai,
sesuai kebutuhan
Berikan tanda khusus pada
pasien dengan penyakit
menular

Edukasi
Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
Ajarkan etika batuk/ bersin

Pencegahan infeksi
Tindakan
Observasi
Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit
 pada area edema
Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik
pada pasien resiko tinggi

Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara cuci tangan
dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
Anjurkan cara
meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan cara
meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

8 Risiko alergi Tujuan: Pencegahan alergi

Dibuktikan dengan terpapar zat Setelah dilakukan Tindakan
alergen asuhan keperawatan Observasi
Data Subjektif (DS) : selama 3 x Identifikasi riwayat alergi
............................................. 24 jam, diharapkan (obat, debu, makanan, udara
tidak Monitor reaksi obat ,
Data Obkektif (DO) terjadi alergi makanan, lateks, atau alergen
Sesak napas / dispnea lainnya
Takikardi Kriteria hasil:
Bintik-bintik merah Gatal lokal menurun Terapeutik
.................................. Nyeri lokal menurun Berikan tanda alergi pada
Edema laring rekam medis
menurun Pasang gelang tanda alergi
Dispnea menurun pada lengan
Takikardi menurun Hentikan paparan alergen
Bintik-bintik merah Lakukan tes alergi sebelum
menuru pemberian obat

Edukasi
Ajarkan menghindari dan
mencegah paparan allergen

Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam pencegahan
alergi
9 Nausea Tujuan: Manajemen mual
Dibuktikan dengan distensi Setelah dilakukan Observasi
lambung asuhan keperawatan Identifikasi pengalaman
selama mual
Data Subjektif (DS): ...x 24 jam, tingkat Odentifikasi isyarat
Mengeluh mual nausea dapat nonverbal ketidaknyamanan
Merasa ingin muntah diatasi dengan Identifikasi dampak mual
Tidak berminat makan terhadap kualitas hidup
Kriteria hasil : Identifikasi faktor penyebab
Data Objektif (DO) Nafsu makan mual
......................... meningkat Monitor mual
Keluhan mual Monitor asupan nutrisi dan
menurun kalori
Perasaaan ingin
muntah menurun Terapeutik
Pucat membaik Kendalikan faktor
Takikardi membaik lingkungan penyebab mual
Dilatasi pupil memba Kurangi atau hilangkan
pnyebab mual
Berikan makanan dalam
jumlah kecil & menarik

Edukasi
Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antiemetic, jika perlu

10 Deficit pengetahuan Tujuan: Edukasi kesehatan

Dibuktikan dengan kurang Setelah dilakukan Observasi
terpapar informasi asuhan keperawatan Identifikasi kesiapan dan
selama kemampuan menerima
Data Subjektif (DS): ...x 24 jam, tingkat informasi
Menanyakan masalah yang pengetahuan Identifikasi faktor-faktor
dihadapi dapat diatasi dengan yang dapat meningkatkan dan
menurunkan
Data Objektif (DO): Kriteria hasil: motivasi prilaku hidup bersih
Menunjukkan perilaku yang Perilaku sesuai dan sehat
tidak sesuai anjuran
anjura meningkat Terapeutik
Verbalitas minat Sediakan materi dan media
dalam pendidikan kesehatan
belajar meningkat Jadwalkan pendidikan
Kempuan kesehatan sesuai kesepakatan
menjelaskan Berikan kesempatan untuk
pengetahuan tentang bertanya
suatu topic meningkat
 Edukasi
Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
Berikan prilaku hidu[ bersih
dan sehat
Berikan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan prilaku hidup
bersih dan sehat

Kolaborasi
-

11 Gangguan pola tidur Tujuan: Dukungan tidur

Dibuktikan dengan Hambatan Setelah dilakukan Observasi
linkungan (kebisingan) asuhan keperawatan Identifikasi pola aktifitas
selama ...x 24 jam, dan tidur
Data Subjektif (DS): pola tidur dapat Identifikasi faktor
Mengeluh sulit tidur diatasi dengan pengganggu tidur
Mengeluh seting terjaga Identifikasi makanan dan
Mengeluh tidak puas tidur Kriteria hasil: minuman yang mengganggu
Mengeluh pola tidur berubah Keluhan sulit tidur tidur
Mengeluh istirahat tidak meningkat Identifikasi obat tidur yang
cukup Keluhan sering dikonsumsi
terjaga
Data Objektif (DO): meningkat Terapeutik
..................................... Keluhan tidak puas Modiikasi lingkungan
tidur Batasi waktu tidur siang,
meningkat jika perlu
Keluhan pola tidur Fasilitasi menghilangkan
berubah meningkat strews sebelum tidur
Keluhan istirahat Tetapkan jadwal tidur rutin
tidak Lakukan prosedur untuk
cukup meningkat meningkatkan kenyamanan
Kempuan
beraktivitas Edukasi
menutu Jelaskan pentingnya tidur
selama sakit
Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Ajurkan faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur

Kolaborasi
-

12 Ketidakstabilan kadar gula Tujuan: Hiperglikemia

darah Dibuktikan dengan Setelah dilakukan Observasi
Resistensi Insulin asuhan keperawatan Identifikasi kemungkinan
 selama ...x 24 jam, penyebab hiperglikemia
Data Subjektif (DS): kestabilan kaar Identifikasi situasi yang
Hipoglikemia glukosa darah dapat menyebabkan kebutuhan
Mengantuk diatasi dengan insulin meningkat
Pusing Monitor kadar glukosa
Kriteria hasil: darah, jika perlu
Hiperglikemia Koordinasi Monitor tanda dan gejala
Lelah atau lesu meningkat hiperglikemia
Kesadaran meingkat Monitor intake dan output
Data Objektif (DO): Mengantuk menurun cairan
Hipoglikemia Pusing menurun
Gangguan koordinasi lelah/lesu menurun Terapeutik
Kadar glukosa dalam Keluhan lapar Berikan asupan cairan oral
darah/urin rendah menurun
Kadar glukosa dalam Edukasi
Hiperglikemia darah memba Anjurkan menghindari
Kadar glukosa dalam olahraga saat kadar glukosa
darah/urin tingg darah lebih dari
350mg/dl
Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secatra mandiri
Anjukan kepatuhan terhdap
diet dan olahraga
Ajarkan pengolahan
diabetes

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika per;u
Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu

13 Risiko perdarahan Tujuan: Manajemen perdarahan

Dibuktikan dengan komplikasi Setelah dilakukan Tindakan
pasca partum asuhan keperawatan Observasi
Data Subjektif (DS) : selama 3 x24 jam, Identifikasi penyebab
Mengeluh diharapkan tidak perdarahan
keluar darah dari hidung terjadi perdarahan Periksa adanya darah pada
Merasa pusing muntah, sputum, feses,
Merasa nyeri pada hidung Kriteria hasil: urin,dll
............................................ Perdarahan dari Monitor terjadinya
hidung menurun perdarahan (sifat dan jumlah)
Data Obkektif (DO) hb membaik Monitor nilai hb dan
Tampak meringis tekanan darah hematokrit sebelum dan
Hidung tampak mema membai setelah kehilangan darah
Batang hidung bengkok Monitor tekanan darah dan
....................................... parameter hemodinamik
Diagnostik Monitor koagulasi darah
Rontgen Monitor intake dan output
 Labor cairan
............................. Monitor tanda dan gejala
perdarahan masi

Terapeutik
Istirahatkan area yang
mengalami perdarahan
Berikan kompres dingin
jika perlu
Lakukan balut tekan
Tinggikan ekstremitas yang
mengalami perdarahan
Pertahankan akses iv

Edukasi
Jelaskan tanda-tanda
perdarahan
Anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
perdarahan
Anjurkan membatasi
aktivitas

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
cairan
Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika pe

14 Gangguan integritas kulit / Tujuan: Perawatan luka

jaringan berhubungan dengan Setelah dilakukan Tindakan
perubahan sirkulasi, penurunan asuhan keperawatan Observasi
mobilitas, suhu lingkungan selama 3 x24 jam, Monitor karakteristik luka
yang ektrem, neuropati diharapkan integritas (mis. Drainase,warna,ukuran,
perifer,dll kulit dan jaringan bau)
Dibuktikan dengan membaik Monitor tanda-tanda infeksi

Data Subjektif (DS) : Kriteria hasil: Terapeutik

............................................ Elastisitas meningkat Lepaskan balutan dan
Data Obkektif (DO) Perfusi jaringan plester secara perlahan
Kerusakan jaringan dan / meningkat Cukur rambut disekitar
atau lapisan kulit Kerusakan jaringan daerah luka
Nyeri menurun Bersihkan dengan cairan
Perdarahan Kerusakan lapisan NaCl atu pembersih non
Kemerahan kulit toksik sesuai kebutuhan
Hematoma menurun Besihkan jaringan nekrotik
..................................... Nyeri menurun Berikan salep yang sesuai
Diagnostik Nekrosis menuru kekulit /lesi jika perlu
Labor Pasang balutan sesuai jenis
............................. luka
Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
Ganti jumlah balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/har
Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. Vit A, vit
C, Zink, asam
amino)sesuai indikasi
Berikan terapi TENS
( stimulasi
sarftranskutaneous) jika perlu

Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi prosedur
debridement
Kolaborasi pemberian
antibiotik