DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA MAGELANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Istianah, A.Md.Kep. Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal 7 September 2012

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal -

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal -

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1. Basic Trauma Cardiac Life Support 12 Juli 2019 Global Training Centre
Plus Automated External
Defibrilator (BTCLS plus AED)

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 14 01 5 2 2 22-4151940 Berlaku Hingga Tanggal: 23 Januari 2027

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor : 449.2/013/SIPP/16/2022 Berlaku Hingga Tanggal: 23 Januari 2027

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang
tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1.

2.

3.

4.

5.

..dst

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1.

2.

3.

.. dst

Tanggal: 22 Juli 2023 Mengetahui,

a.n KEPALA PUSKESMAS WINDUSARI
KABUPATEN MAGELANG
KEPALA TATA USAHA

Tri Haryanto
NIP. 19721009 199502 1 001

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

3.
 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAGELANG

(……………………………..)

Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis
 Kepmenkes No. HK.01/07/Menkes/425/2020 Tentang Standar Profesi Perawat

1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)

NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Respirasi

1. D0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 1

2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif 1

Subkategori: Nutrisi dan Cairan

3. D.0018 Berat Badan Lebih 1

4. D.0019 Defisit Nutrisi 1

5. D.0020 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit 1

6. D.0031 Risiko Berat Badan Lebih 1

7. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi 1

Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
8. D.0033 1

9. D.0034 Risiko Hipovolemia 1

10. D.0035 Risiko Ikterik Neonatus 1

11. D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan 1

12. D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit 1

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa
13. D.0038 1
Darah
Subkategori: Aktifitas dan Istirahat

14. D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur 4

Kategori: Psikologis/Kejiwaan

Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

15. D.0074 Gangguan Rasa Nyaman 1

Subkategori: Integritas Ego

16. D.0080 Ansietas 1

17. D.0081 Berduka 4

18. D.0083 Gangguan Citra Tubuh 1

19. D.0084 Gangguan Identitas Diri 1

20. D.0085 Gangguan Persepsi Sensori 1

21. D.0086 Harga Diri Rendah Kronis 1

22. D.0087 Harga Diri Rendah Situasional 1

23. D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri 1

24. D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif 1

25. D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko 1

26. D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis 1

27. D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional 1

Kategori: Perilaku

Subkategori: Kebersihan Diri

28. D.0109 Defisit Perawatan Diri 1

Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran

29. D.0118 Gangguan Interaksi Sosial 1

30. D.0121 Isolasi Sosial 1

Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

31. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 1

32. D.0130 Hipertermia 1

33. D.0131 Hipotermia 1

34. D.0132 Perilaku Kekerasan 1

Risiko Gangguan Integritas
35. D.0139 1
Kulit/Jaringan
36. D.0140 Risiko Hipotermia 1

37. D.0143 Risiko Jatuh 1

38. D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan 1

Lampiran 2:
Daftar Keterampilan Keperawatan (Untuk dipilih sesuai tupoksi perawat di Puskesmas)

Dasar:
 Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat
1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)

Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi

2 Edukasi latihan napas 1

3 Edukasi pengaturan posisi 1
5 Edukasi teknik batuk efektif 1
8 Latihan batuk efektif 1
9 Latihan pernapasan 1
14 Pemantauan saturasi oksigen 1
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah 1
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1
29 Pencegahan aspirasi 1
31 Pengambilan sampel darah kapiler 1
32 Pengambilan sampel darah vena 1
33 Pengaturan posisi Fowler 1
34 Pengaturan posisi semi Fowler 1
38 Penggunaan alat pelindung diri 1
45 Teknik relaksasi napas dalam 1
Sub Kategori: Sirkulasi
56 Pemantauan tanda vital 1
57 Pemasangan akses intravena 1
60 Pemasangan kateter urine 1
62 Pemasangan stoking elastis 1
64 Pemberian (Administering) Obat 1
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular 1
67 Pemberian (Administering) Obat intravena 1
68 Pemberian balut tekan 1
72 Pengambilan spesimen 1
73 Pengaturan posisi supine 1
74 Pengaturan posisi trendelenburg 1
80 Resusitasi jantung paru 1
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
93 Pemantauan berat badan 1
 94 Pemantauan intake dan output cairan 1
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik 1
97 Pemantauan residu gaster 1
102 Pemasangan selang nasogastrik 1
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan 1
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang 1
Nasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena 1
110 Pemberian makanan 1
111 Pemberian makanan enteral 1
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT) 1
113 Pemberian minuman 1
117 Pengukuran berat badan 1
122 Restriksi cairan 1
Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine 1
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1
133 Edukasi perawatan kateter urine 1
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 1
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot 1
panggul/berkemih
140 Fasilitasi makanan tinggi serat 1
143 Irigasi kolostomi 4
146 Pemantauan bising usus 1
147 Pemantauan pola eliminasi fekal 1
148 Pemantauan pola eliminasi urine 1
151 Pemasangan kateter urine 1
152 Pemberian latihan berkemih 1
153 Pemberian latihan eliminasi fekal 1
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal 1
161 Perawatan kateter urine 1
162 Perawatan stoma 1
163 Perawatan urostomi 4
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi 1
167 Dukungan mobilitas fisik 1
168 Edukasi ambulasi 1
169 Edukasi aktivitas fisik 1
170 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
 173 Edukasi perawatan gips 4
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu 1
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 4
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 1
179 Pemantauan toleransi aktivitas 1
180 Pemasangan bidai 1
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif 1
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif 1
183 Pemberian tirah baring 1
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi 1
pasif atau aktif
185 Perawatan gips 4
188 Promosi latihan/aktivitas fisik 1
Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga 1
192 Elevasi ekstremitas 1
197 Latihan orientasi 1
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 1
214 Pemberian (Administering) Obat salep mata 1
216 Pembersihan telinga luar 1
220 Pendampingan selama periode kejang 2
221 Pemantauan status mental 1
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin 1
240 Edukasi perawatan kehamilan 1
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih 1
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 1
282 Pemeriksaan payudara 1
296 Perawatan vulva hygiene 1
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 1
312 Pemantauan nyeri 1
314 Pemberian kompres dingin 1
315 Pemberian kompres hangat 1
318 Pemberian teknik relaksasi 1
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan 1
bantal, jaga sendi selama pergerakan)
Subkategori: Integritas ego
 341 Edukasi penanganan marah 1
343 Edukasi perawatan demensia 1
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif 1
348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck 1
depression inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan 1
354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau 1
membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi 1
368 Pemberian teknik distraksi 1
370 Pemberian terapi kelompok 1
371 Pemberian terapi keluarga 1
389 Perawatan jenazah 4
390 Perawatan paliatif 4
391 Perawatan Klien terminal 4
397 Promosi harga diri 1
398 Promosi hubungan positif 1
399 Promosi kepercayaan diri 1
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
414 Edukasi pijat bayi 1
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 1
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian 1
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum 1
439 Dukungan perawatan diri: mandi 1
440 Edukasi perawatan diri 1
441 Edukasi perawatan gigi palsu 1
442 Edukasi perawatan kaki 1
443 Edukasi perawatan mulut 1
444 Perawatan integritas kulit 1
445 Perawatan kaki 1
446 Perawatan kuku 1
447 Perawatan mulut 1
448 Perawatan rambut 1
449 Promosi kebersihan 1
Subkat Penyuluhan dan pembelajaran
egori
450 Identifikasi tingkat pengetahuan 1
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi
483 Edukasi penggunaan obat topikal 1
485 Edukasi perawatan kulit 1
487 Edukasi therapy skin to skin 1
498 Pemantauan risiko cedera 1
499 Pemantauan risiko infeksi 1
500 Pemantauan risiko jatuh 1
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan 1
502 Pemasangan alat pengaman 1
503 Pemasangan brace /neck collar 4
506 Pemberian tepid sponge 1
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman 1
518 Perawatan amputasi 1
529 Transfer Klien 1

Lampiran 3:
Daftar Keterampilan Keperawatan (Sesuai Jenjang Jabatan)
Dasar : PerMenPAN No. 35 tahun 2019 tentang Jabatan Fungsional Perawat
Definisi operasional mengacu pada PerMenKes No. 4 tahun 2022 tentang Petunjuk
Teknis Jabatan Fungsional Perawat

1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)

a. Perawat Terampil

Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan

Kategori Jenjang jabatan

Sub kategori Perawat terampil
1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu; 1
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1
2 asuhan keperawatan;
 melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan 1
3 sehat dalam rangka melakukan upaya promotif;
memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ 1
4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya preventif;
5 memberikan oksigenasi sederhana; 1
memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1
6 darurat/ bencana/ kritikal;
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 1
7 serta bebas risiko penularan infeksi;
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1
8 sederhana pada area medikal bedah;
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1
9 sederhana di area anak;
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 2
10 sederhana di area maternitas;
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1
11 sederhana di area komunitas;
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1
12 sederhana di area jiwa;
13 melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik; 4
memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 4
15 melakukan perawatan paliatif;
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada 4
16 kondisi kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan;
17 melakukan perawatan luka; 1
18 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan; 1
Lembar Verifikasi dan Validasi Dokumen Kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan : Istianah, A.Md.Kep.

NIP : 19900123 202012 2 003
Jabatan : Perawat
Jenis Usulan : Kredensial

Valid
Verifikasi
asi
Tulis
T
T an V
a
an (Vali
n
g d)/T
g
ga Nomor V
Tidak Ada

Mater g
l Surat/S (Tdk
Ada

N
i al
di ertifika Valid
B
ke t/ )/
er
lu Kartu Infor
a
ar masi
k
ka lain
hi
n jika
r
perlu
1Dafta ü 2 - -
r 2/
Riwa 0
yat 7/
Hidup 2
0
2
3
2STR ü 2 2 14 01 5
1/ 3/ 2 2 22-
0 0 415194
1/ 1/ 0
2 2
0 0
2 2
2 7
3SIP ü 3 2 449.2/0
1/ 3/ 13/
0 0 SIPP/
1/ 1/ 16/2022
2 2
0 0
2 2
2 7
4Sertifi ü - - -
kat
Ukom
Janfu
ng
5Surat ü 2 - 789/05.
Keter 0/ 28/202
angan 7/ 3
Sehat 2
0
2
3
6Sertifikat
 Pelatihan/workshop/pengembangan
kompetensi lain
BTCL ü 1 1 820/
S plus 2 2 GTC/
AED / / BTCLS
7 7 /K/
a / / VII/
2 2 2019
0 0
1 2
9 3
Windusari, 22 Juli 2023

a.n KEPALA PUSKESMAS WINDUSARI

KABUPATEN MAGELANG
KEPALA TATA USAHA

Tri Haryanto
NIP. 19721009 199502 1 001