DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEKADAU

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

DEVI FATRIANI

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi Tanggal Nomor
SEKOLAH TINGGI ILMU 21 AGUSTUS 212/Ners-SRP/III/2014
KEPERAWATAN 2014
MUHAMMADIYAH PONTIANAK
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/ Tanggal Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
1. -

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal
20 01 7 2 2 23-4740354 21-12-2028
Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi
atau perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Respirasi

1. D0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 1

2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif 1

Subkategori: Nutrisi dan Cairan

3. D.0018 Berat Badan Lebih 1

4. D.0019 Defisit Nutrisi 1

5. D.0020 Ketidakseimbangan Cairan dan

1
Elektrolit

6. D.0024 Ikterik Neonatus

7. D.0028 Menyusui Efektif

8. D.0029 Menyusui Tidak Efektif

9. D.0030 Obesitas 1

10. D.0031 Risiko Berat Badan Lebih 1

NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi

11. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi 1

Risiko Disfungsi Motilitas
12. D.0033
Gastrointestinal
13. D.0034 Risiko Hipovolemia

14. D.0035 Risiko Ikterik Neonatus

15. D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan

16. D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa
17. D.0038
Darah
Subkategori: Eliminasi

18. D.0040 Gangguan Eliminasi Urin 1

19. D.0041 Inkontinensia Fekal

20. D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut

21. D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih

22. D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional

23. D.0045 Inkontinensia Urin Refleks

24. D.0046 Inkontinensia Urin Stres

25. D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi

26. D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin

27. D.0049 Konstipasi 1

28. D.0050 Retensi Urin 1

29. D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi

30. D.0052 Risiko Konstipasi 1

Subkategori: Aktifitas dan Istirahat

31. D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik 1

32. D.0055 Gangguan Pola Tidur 1

33. D.0056 Intoleransi Aktivitas 1

34. D.0057 Keletihan 1

35. D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur 1

NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi

36. D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi

37. D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas 1

Kategori: Psikologis/Kejiwaan

Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan

38. D.0074 Gangguan Rasa Nyaman 1

39. D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum 1

40. D.0076 Nausea

41. D.0077 Nyeri Akut 1

42. D.0078 Nyeri Kronis 1

43. D.0079 Nyeri Melahirkan 1

Subkategori: Integritas Ego

44. D.0080 Ansietas 1

45. D.0081 Berduka 1

46. D.0082 Distres Spiritual 1

47. D.0083 Gangguan Citra Tubuh 1

48. D.0084 Gangguan Identitas Diri 1

49. D.0085 Gangguan Persepsi Sensori 1

50. D.0086 Harga Diri Rendah Kronis 1

51. D.0087 Harga Diri Rendah Situasional 1

52. D.0088 Keputusasaan 1

53. D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri 1

54. D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping

1
Keluarga

55. D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping

1
Komunitas

56. D.0092 Ketidakberdayaan 1

57. D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga 1

58. D.0094 Koping Defensif 1

NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi

59. D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif 1

60. D.0096 Koping Tidak Efektif 1

61. D.0097 Penurunan Koping Keluarga 1

62. D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif 1

63. D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung

1
Berisiko

64. D.0100 Risiko Distres Spiritual 1

65. D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis 1

66. D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional 1

67. D.0103 Risiko Ketidakberdayaan 1

68. D.0104 Sindrom Pasca Trauma 1

69. D.0105 Waham 1

Kategori: Perilaku

Subkategori: Kebersihan Diri

70. D.0109 Defisit Perawatan Diri 1

Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran

71. D.0110 Defisit Kesehatan Komunitas

72. D.0111 Defisit Pengetahuan

Kesiapan Peningkatan Manajemen
73. D.0112
Kesehatan
74. D.0113 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan

75. D.0114 Ketidakpatuhan

Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak
76. D.0115
Efektif
77. D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

78. D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Kategori: Relasional

Subkategori: Interaksi Sosial

79. D.0118 Gangguan Interaksi Sosial

NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi

80. D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal

81. D.0120 Gangguan Proses Keluarga

82. D.0121 Isolasi Sosial

Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang
83. D.0122
Tua
84. D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses
Keluarga

Kategori: Lingkungan

Subkategori: Keamanan dan Proteksi

85. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

86. D.0130 Hipertermia

87. D.0131 Hipotermia

88. D.0132 Perilaku Kekerasan

89. D.0135 Risiko Bunuh Diri

90. D.0136 Risiko Cedera

Risiko Gangguan Integritas
91. D.0139
Kulit/Jaringan
92. D.0140 Risiko Hipotermia

93. D.0142 Risiko Infeksi

94. D.0143 Risiko Jatuh

95. D.0144 Risiko Luka Tekan

96. D.0145 Risiko Mutilasi Diri

97. D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan

Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca
98. D.0147
bedah
99. D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

100. D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

 Dimint
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Rekomendasi
a

Kategori: Fisiologis
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
Subkategori Respirasi
2 Edukasi latihan napas 1
3 Edukasi pengaturan posisi 1
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa 1
5 Edukasi teknik batuk efektif 1
7 Fisioterapi dada 1
8 Latihan batuk efektif 1
9 Latihan pernapasan 1
10 Latihan pursed-lip breathing 1
13 Pemantauan respirasi 1
14 Pemantauan saturasi oksigen 1
15 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas 1
Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah,
16 1
agitasi, penurunan kesadaran)
18 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi 1
21 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA) 1
Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw
22 1
trust, in line)
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah 1
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1
29 Pencegahan aspirasi 1
31 Pengambilan sampel darah kapiler 1
32 Pengambilan sampel darah vena 1
33 Pengaturan posisi Fowler 1
34 Pengaturan posisi semi Fowler 1
38 Penggunaan alat pelindung diri 1
39 Penghisapan jalan napas 1
41 Perawatan hidung 1
44 Skrining tuberkulosis 1
45 Teknik relaksasi napas dalam 1
Sub Kategori: Sirkulasi
46 Interpretasi EKG 2
47 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time) 1
49 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium 1
54 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas 1
55 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
56 Pemantauan tanda vital 1
57 Pemasangan akses intravena 1
59 Pemasangan EKG 1
60 Pemasangan kateter urine 1
64 Pemberian (Administering) Obat 1
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular 1
67 Pemberian (Administering) Obat intravena 1
68 Pemberian balut tekan 1
73 Pengaturan posisi supine 1
74 Pengaturan posisi trendelenburg 1
80 Resusitasi jantung paru 1
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah
82 1
tinggi
83 Edukasi diet 1
84 Edukasi pencegahan hiperglikemia 1
85 Edukasi pencegahan hipoglikemia 1
86 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 1
88 Edukasi nutrisi parenteral 1
89 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral 1
93 Pemantauan berat badan 1
94 Pemantauan intake dan output cairan 1
95 Pemantauan kadar elektrolit 1
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik 1
97 Pemantauan residu gaster 1
98 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia 1
99 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia 1
100 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia 1
Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia
101 1
(dehidrasi)
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan 1
Pemberian (Administering) Obat melalui Selang
104 1
Nasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena 1
110 Pemberian makanan 1
111 Pemberian makanan enteral 1
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
(NGT) a
113 Pemberian minuman 1
114 Pemberian nutrisi parenteral 1
117 Pengukuran berat badan 1
120 Promosi berat badan 1
Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine 1
130 Edukasi latihan berkemih (bladder training) 1
131 Edukasi toilet training 1
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1
133 Edukasi perawatan kateter urine 1
135 Edukasi rangsangan berkemih 1
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 1
Edukasi terapi modalitas penguatan otot
137 1
panggul/berkemih
139 Fasilitasi berkemih yang teratur 1
140 Fasilitasi makanan tinggi serat 1
142 Irigasi kandung kemih 1
146 Pemantauan bising usus 1
147 Pemantauan pola eliminasi fekal 1
148 Pemantauan pola eliminasi urine 1
151 Pemasangan kateter urine 1
152 Pemberian latihan berkemih 1
153 Pemberian latihan eliminasi fekal 1
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal 1
Pengambilan sampel urine tengah (midstream) atau
157 1
kultur
158 Pengosongan kandung kemih 1
161 Perawatan kateter urine 1
162 Perawatan stoma 1
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi 1
167 Dukungan mobilitas fisik 1
168 Edukasi ambulasi 1
169 Edukasi aktivitas fisik 1
170 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
171 Edukasi pencegahan osteoporosis 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
172 Edukasi penggunaan alat bantu 1
173 Edukasi perawatan gips 1
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu 1
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur 1
176 Kolaborasi dengan fisioterapis 1
177 Kolaborasi dengan terapis okupasi 1
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 1
179 Pemantauan toleransi aktivitas 1
180 Pemasangan bidai 1
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif 1
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif 1
183 Pemberian tirah baring 1
Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan
184 1
sendi pasif atau aktif
185 Perawatan gips 1
187 Promosi kepatuhan program latihan 1
188 Promosi latihan/aktivitas fisik 1
189 Rujukan ke unit rehabilitasi 1
Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga 1
192 Elevasi ekstremitas 1
193 Irigasi telinga 1
194 Kolaborasi dengan terapis okupasi 1
200 Pemantauan hiperrefleksia 2
201 Pemantauan kejang berulang 1
202 Pemantauan parastesia 1
207 Pemantauan tingkat delirium 1
208 Pemantauan tingkat kesadaran 1
209 Pemantauan tingkat orientasi 1
210 Pemantaun perubahan sensasi 1
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 1
214 Pemberian (Administering) Obat salep mata 1
215 Pembersihan serumen 1
216 Pembersihan telinga luar 1
221 Pemantauan status mental 1
227 Stimulasi taktil 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
228 Stimulasi verbal 1
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin 1
234 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin 1
235 Edukasi keluarga 1
237 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko 1
239 Edukasi perawatan bayi baru lahir 1
240 Edukasi perawatan kehamilan 1
241 Edukasi perawatan perineum pascasalin 1
242 Edukasi persalinan 1
245 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi 1
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih 1
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 1
248 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif 1
249 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi 1
254 Identifikasi sindroma premenstruasi 1
281 Pemeriksaan perineum 1
282 Pemeriksaan payudara 1
296 Perawatan vulva hygiene 1
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
309 Edukasi manajemen nyeri 1
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 1
312 Pemantauan nyeri 1
314 Pemberian kompres dingin 1
315 Pemberian kompres hangat 1
318 Pemberian teknik relaksasi 1
319 Pemberian terapi musik 1
Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang
320 1
dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
321 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat harian 1
Subkategori: Integritas ego
326 Dukungan koping keluarga 1
335 Dukungan proses berduka 1
336 Edukasi keterampilan koping 1
338 Edukasi metode modulasi pengalaman emosi 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
(misal. latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal, a
aktivitas penyaluran energi)
339 Edukasi pemantauan mood secara mandiri 1
340 Edukasi penanganan gangguan mood 1
341 Edukasi penanganan marah 1
343 Edukasi perawatan demensia 1
344 Edukasi seklusi 1
Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah
346 1
maladaptif
Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
348 1
depression inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan 1
351 Orientasi realita 1
352 Pelibatan keluarga dalam program perawatan 1
Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan
354 1
atau membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi 1
356 Pemantauan potensi perilaku agresif 1
359 Pemantauan tingkat stres 1
362 Pemberian dukungan interaksi sosial 1
Pemberian kesempatan mengekspresikan marah
363 1
secara adaptif
364 Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman 1
365 Pemberian reduksi ansietas 1
Pemberian rekomendasi terlibat dalam kelompok
366 1
pendukung
368 Pemberian teknik distraksi 1
370 Pemberian terapi kelompok 1
371 Pemberian terapi keluarga 1
378 Pencegahan aktivitas pemicu agresi 1
379 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi marah 1
382 Pengenalan reaksi marah terhadap stressor 1
384 Pengendalian marah 1
389 Perawatan jenazah 1
394 Promosi citra tubuh 1
395 Promosi dukungan spiritual 1
396 Promosi harapan 1
397 Promosi harga diri 1
398 Promosi hubungan positif 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
399 Promosi kepercayaan diri 1
404 Rujuk untuk psikoterapi 1
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
406 Deteksi dini kesehatan mental pada anak 1
Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi
407 1
dan balita
408 Deteksi dini stunting 1
409 Edukasi resistensi antimikroba pada anak 1
410 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah 1
411 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak 1
412 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui 1
413 Edukasi menyusui 1
414 Edukasi pijat bayi 1
417 Edukasi pemberian MP-ASI 1
Edukasi pencegahan infeksi pada anak (pemberian
418 1
imunisasi, cuci tangan, dan pemberian obat cacing)
Edukasi pencegahan penyakit tidak menular pada
419 1
anak
420 Edukasi perawatan bayi 1
421 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak 1
422 Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak 1
423 Memandikan bayi 1
Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi,
425 1
pernapasan)
426 Pembentukan kelompok swabantu ASI 1
427 Pemberian MP-ASI 1
428 Pemberian terapi bercerita 1
429 Pemberian terapi bermain 1
430 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan 1
432 Perawatan paliatif pada anak 1
433 Perawatan tali pusat 1
434 Pijat bayi 1
435 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak 1
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 1
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum 1
439 Dukungan perawatan diri: mandi 1
440 Edukasi perawatan diri 1
441 Edukasi perawatan gigi palsu 1
442 Edukasi perawatan kaki 1
443 Edukasi perawatan mulut 1
444 Perawatan integritas kulit 1
445 Perawatan kaki 1
446 Perawatan kuku 1
447 Perawatan mulut 1
448 Perawatan rambut 1
449 Promosi kebersihan 1
Subkategori : Penyuluhan dan pembelajaran
450 Identifikasi tingkat pengetahuan 1
451 Bimbingan antisipatif 1
452 Edukasi program pengobatan 1
453 Edukasi program perawatan 1
454 Edukasi prosedur/tindakan 1
455 Perencanaan pulang 1
456 Promosi kepatuhan program pengobatan 1
457 Promosi kepatuhan program perawatan 1
458 Promosi literasi kesehatan 1
Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi sosial
459 Delegasi tindakan Keperawatan 1
460 Dukungan keluarga merencanakan perawatan 1
461 Edukasi komunikasi efektif 1
462 Edukasi parenting 1
463 Dukungan penampilan peran 1
465 Koordinasi diskusi keluarga 1
466 Mobilisasi keluarga 1
467 Modifikasi perilaku keterampilan sosial 1
468 Pendampingan keluarga 1
469 Promosi dukungan keluarga 1
470 Promosi dukungan sosial 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
471 Promosi keutuhan keluarga 1
472 Promosi komunikasi efektif 1
473 Promosi pengasuhan 1
475 Promosi sosialisasi 1
476 Rujukan ke terapi keluarga 1
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan proteksi
479 Edukasi pencegahan infeksi 1
480 Edukasi imunisasi/vaksin 1
481 Edukasi pencegahan jatuh 1
482 Edukasi pencegahan luka tekan 1
483 Edukasi penggunaan obat topikal 1
484 Edukasi perawatan kemoterapi 1
485 Edukasi perawatan kulit 1
486 Edukasi preoperatif 1
487 Edukasi therapy skin to skin 1
488 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja 1
489 Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan 1
490 Identifikasi penggunaan obat 1
491 Identifikasi reaksi alergi 1
493 Identifikasi tanda dan gejala overdosis 1
494 Pemantauan efek samping obat 1
495 Pemantauan integritas kulit 1
496 Pemantauan kepatuhan minum obat 1
497 Pemantauan risiko bunuh diri 1
498 Pemantauan risiko cedera 1
499 Pemantauan risiko infeksi 1
500 Pemantauan risiko jatuh 1
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan 1
502 Pemasangan alat pengaman 1
503 Pemasangan brace /neck collar 1
504 Pemberian imunisasi/vaksin 1
505 Pemberian informed consent tindakan 1
506 Pemberian tepid sponge 1
507 Penerimaan rujukan balik 1
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Dimint Rekomendasi
a
509 Pencegahan cedera 1
510 Pencegahan infeksi 1
511 Pencegahan jatuh 1
512 Pencegahan perilaku kekerasan 1
513 Pengekangan fisik 1
515 Pengendalian infeksi 1
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman 1
518 Perawatan amputasi 1
521 Perawatan luka 1
522 Perawatan luka bakar 1
523 Perawatan model kangguru 1
526 Perawatan sirkumsisi 1
527 Rujukan Klien 1
528 Surveilens masalah kesehatan 1
529 Transfer Klien 1
530 Triase 1

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(……………………
)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

3.
Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________ (_______________________)
)
Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian

Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)