Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
..dst
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan
1.
2.
3.
.. dst
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(……………………)
1.
2.
3.
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)
(_______________________) (_______________________)
Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
(……………………………………...)
Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis
Kepmenkes No. HK.01/07/Menkes/425/2020 Tentang Standar Profesi Perawat
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Kategori: Perilaku
Kategori: Lingkungan
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
9. D.0030 Obesitas
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Kategori: Perilaku
Kategori: Relasional
Kategori: Lingkungan
Dasar:
Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat
1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)
Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi
Kategori: Fisiologis
Subkategori Respirasi
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
c. Perawat Penyelia
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
2. Perawat/Ners (S1)
a. Perawat Ahli Pertama
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan